《髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)止血中國專家共識》總結(jié)2026一、背景與意義人口老齡化與手術(shù)需求增加全球骨關(guān)節(jié)炎患病率顯著上升（女性8,049/10萬，男性5,773/10萬），中國年髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)量達95萬例（2019年數(shù)據(jù)）。老年患者多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，增加手術(shù)復(fù)雜性和出血風險。出血問題的臨床挑戰(zhàn)術(shù)中及術(shù)后出血是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要并發(fā)癥，隱性失血和輸血需求增加可能導(dǎo)致感染、輸血反應(yīng)等風險?，F(xiàn)有指南對術(shù)中止血策略缺乏系統(tǒng)指導(dǎo)，需規(guī)范止血操作以優(yōu)化血液資源利用和促進術(shù)后康復(fù)。共識制定方法基于GRADE系統(tǒng)對證據(jù)分級（A-C級）和推薦強度（強/弱），結(jié)合多學(xué)科專家討論形成推薦意見。二、臨床問題與推薦意見詳解臨床問題1：減少手術(shù)出血的手術(shù)方法推薦意見1：手術(shù)入路選擇：優(yōu)先選擇術(shù)者熟悉的微創(chuàng)肌間隙入路（如SuperPath、DSA），可減少出血（證據(jù)等級A）。髖關(guān)節(jié)：微創(chuàng)入路（SuperPath、DSA）較傳統(tǒng)后方入路（PA）減少術(shù)中出血和輸血率。膝關(guān)節(jié)：外側(cè)入路對外翻膝患者更優(yōu)，但微創(chuàng)入路對減少出血無顯著優(yōu)勢。輔助技術(shù)：手術(shù)機器人/截骨導(dǎo)板：提高截骨精度，但未證實可減少出血（證據(jù)等級B）。止血帶：膝關(guān)節(jié)置換中合理使用（如截骨至縫合階段）可減少術(shù)中出血，但需權(quán)衡術(shù)后疼痛風險（證據(jù)等級A）。能量止血裝置：電刀/等離子電刀效果爭議，膝關(guān)節(jié)置換中單極電刀與手術(shù)刀無顯著差異（證據(jù)等級B）。臨床問題2：麻醉管理措施推薦意見2：麻醉方案：全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯可改善術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥（證據(jù)等級A）。控制性降壓：MAP降至50-65mmHg可減少出血，但禁用于心血管疾病患者（證據(jù)等級A）。體溫維持：避免低體溫以減少失血（證據(jù)等級B）。血液管理：液體治療：以晶體液為主，避免單一生理鹽水導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。輸血策略：預(yù)存式輸血（稀有血型）、術(shù)中自體血回輸（出血>1,000mL）、血液稀釋技術(shù)可減少異體輸血（證據(jù)等級A）。臨床問題3：止血藥物應(yīng)用推薦意見3：抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸（TXA）靜脈（10-15mg/kg）或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，顯著減少出血和輸血需求（證據(jù)等級A）。促凝血藥物：矛頭蝮蛇血凝酶：加速纖維蛋白形成，適用于微小血管止血（證據(jù)等級B）。重組人凝血酶：局部使用安全有效（證據(jù)等級B）。其他藥物：維生素K、凝血酶原復(fù)合物等證據(jù)不足，弱推薦（證據(jù)等級B）。臨床問題4：可吸收止血材料分類與選擇推薦意見4：分類原則：形態(tài)（海綿、纖維、流體明膠等）、材質(zhì)（氧化纖維素、明膠等）、抑菌功能。臨床選擇：止血顆粒：快速穿透血液，適合大面積創(chuàng)面。流體明膠：深入腔隙，貼合不規(guī)則創(chuàng)面。再生氧化纖維素：抑菌作用顯著（證據(jù)等級A）。臨床問題5：軟組織出血處理推薦意見5：表淺滲血：紗布壓迫或電凝止血。肌肉軟組織出血：物理壓迫聯(lián)合電凝，或使用可吸收止血材料（如纖絲類、流體明膠）覆蓋創(chuàng)面（證據(jù)等級B）?；こ鲅貉巡』颊咝杼貏e注意，可局部應(yīng)用止血材料（證據(jù)等級C）。臨床問題6：截骨面與髓腔出血處理推薦意見6：假體選擇：骨水泥型假體可減少髓腔出血（證據(jù)等級B，弱推薦）。止血方法：機械壓迫（紗布/棉球）聯(lián)合骨髓腔注射氨甲環(huán)酸（證據(jù)等級B）。骨蠟封堵或局部使用重組人凝血酶（證據(jù)等級B，弱推薦）。臨床問題7：血管破損處理推薦意見7：重要血管損傷（如腘動脈）需血管外科干預(yù)（吻合/結(jié)扎）。輔助止血材料（明膠海綿等）用于難以直接止血的創(chuàng)面（證據(jù)等級C）。臨床問題8：關(guān)閉切口前的措施推薦意見8：徹底檢查活動性出血，常規(guī)止血無效時使用可吸收材料（如流體明膠）減少隱性失血（證據(jù)等級C，弱推薦）臨床問題9：止血材料利弊權(quán)衡推薦意見9：安全性：生物相容性良好，但需避免異物殘留（如合成材料）。感染風險：抑菌材料（如再生氧化纖維素）可降低感染率（證據(jù)等級C）。經(jīng)濟性：需綜合評估成本效益（證據(jù)等級C）。三、總結(jié)與展望個體化實施：共識強調(diào)需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型和術(shù)者經(jīng)驗靈活應(yīng)用推薦意見。未來方向：微創(chuàng)技術(shù)與機器人輔助的進一步優(yōu)化。新型止血材料（如納米材料）的臨床驗證。多中心研究強化證據(jù)等級（如止血藥物聯(lián)合方案）。附錄：關(guān)鍵推薦總結(jié)表臨床問題核心推薦證據(jù)等級推薦強度手術(shù)方法熟練前提下優(yōu)選微創(chuàng)入路；膝手術(shù)合理使用止血帶A強麻醉管理區(qū)域阻滯；控制性降壓；體溫維持；綜合血液管理A強止血藥物常規(guī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸（靜脈/局部）；考慮蛇毒血凝酶、重組人凝血酶B強止血材料根據(jù)出血場景選擇合適形態(tài)和材質(zhì)的可吸收止血材料A強軟組織出血電凝/壓迫為基礎(chǔ)，材料覆