一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“出院指導(dǎo)”到“全程管理”08總結(jié)目錄2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升跨學(xué)科合作模式探討查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著樓下皮膚科門診前排隊(duì)的患者，我總想起去年參加全國(guó)皮膚護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)議時(shí)聽到的一組數(shù)據(jù)：我國(guó)皮膚病患者年就診量已突破2.3億人次，其中30%為慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，65%的患者存在不同程度的心理困擾。這些數(shù)字背后，是無數(shù)因紅斑、鱗屑、瘙癢而坐立難安的普通人——他們可能是送孩子上學(xué)的母親，是剛?cè)肼毜哪贻p白領(lǐng)，或是退休后本該安享晚年的老人。作為從業(yè)12年的皮膚科護(hù)士，我深切體會(huì)到：皮膚病護(hù)理早已不是“涂藥、換藥”這么簡(jiǎn)單?；颊卟粌H需要控制皮損，更需要緩解瘙癢帶來的睡眠障礙、改善因外貌改變引發(fā)的社交恐懼、掌握長(zhǎng)期管理疾病的技能。但現(xiàn)實(shí)中，我們常遇到困境：年輕護(hù)士對(duì)復(fù)雜皮損的評(píng)估不夠精準(zhǔn)，跨科室協(xié)作時(shí)信息傳遞不暢，患者出院后因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致復(fù)發(fā)……這些問題倒逼我們思考：如何通過系統(tǒng)化的護(hù)理培訓(xùn)，提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力？如何打破“護(hù)士-醫(yī)生”的單一協(xié)作模式，構(gòu)建多學(xué)科支持網(wǎng)絡(luò)？前言今天，我們以一例“中重度尋常型銀屑病”患者的全程護(hù)理為例，探討2025年皮膚學(xué)護(hù)理培訓(xùn)與跨學(xué)科合作的實(shí)踐路徑。希望通過這次查房，能為大家打開思路——優(yōu)質(zhì)的皮膚護(hù)理，從來都是“技術(shù)+溫度”的雙向奔赴。02病例介紹病例介紹讓我們先認(rèn)識(shí)今天的主角：王女士，42歲，家庭主婦，因“全身紅斑、鱗屑伴劇烈瘙癢10年，加重2周”于2024年11月15日入院?；颊?0年前無誘因出現(xiàn)頭皮散在紅斑，未重視；5年前發(fā)展至軀干、四肢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“尋常型銀屑病”，間斷外用激素軟膏，癥狀時(shí)輕時(shí)重；2周前因家庭矛盾情緒激動(dòng)，全身皮損爆發(fā)：軀干、四肢可見大片浸潤(rùn)性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，鱗屑易剝脫，露出點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性），頭皮、耳后皮損融合成片狀，雙小腿可見抓痕、血痂?；颊咦允觥巴砩习W得睡不著，抓得滿床都是皮屑，不敢穿短袖出門，怕別人盯著看”。入院時(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（中重度）；SAS焦慮自評(píng)量表得分52分（輕度焦慮）；皮膚屏障功能檢測(cè)顯示經(jīng)表皮失水量（TEWL）顯著升高（軀干35g/hm2，正常＜15）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常，炎癥指標(biāo)CRP12mg/L（正常＜10）。病例介紹這個(gè)病例的特殊性在于：患者既有典型的銀屑病皮損，又存在明顯的心理社會(huì)因素（家庭矛盾誘發(fā)加重），且長(zhǎng)期不規(guī)范治療導(dǎo)致皮膚屏障嚴(yán)重受損。這正是需要多學(xué)科協(xié)作的典型場(chǎng)景——皮膚科醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整治療方案，護(hù)士主導(dǎo)皮膚護(hù)理與心理支持，心理治療師介入情緒管理，藥師指導(dǎo)外用藥規(guī)范使用，甚至需要營(yíng)養(yǎng)師參與飲食干預(yù)（患者自述“發(fā)作期吃辣會(huì)加重”）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到王女士的病歷后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)了“三維評(píng)估法”：身體-心理-社會(huì)。身體評(píng)估是基礎(chǔ)。我戴著薄膜手套，輕輕掀起她的衣袖——上肢伸側(cè)紅斑約10cm×15cm，鱗屑厚如麩皮，邊緣可見新出的粟粒狀丘疹。用棉簽輕刮鱗屑，果然見到點(diǎn)狀出血，這提示皮損處于進(jìn)展期。再看雙小腿，抓痕深達(dá)真皮淺層，部分已結(jié)痂，周圍皮膚輕度紅腫，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。用VAS量表（視覺模擬評(píng)分）評(píng)估瘙癢程度，王女士說“晚上能到8分（0-10分）”，白天也有5分，嚴(yán)重影響睡眠。心理評(píng)估更需要耐心。第一次和她溝通時(shí)，她始終低頭搓著衣角：“護(hù)士，我是不是治不好了？上次去超市，小孩指著我喊‘怪物’，我當(dāng)場(chǎng)就跑回家了……”她的SAS評(píng)分52分，SDS抑郁自評(píng)量表48分（接近輕度抑郁臨界值），說明焦慮是主要心理問題，但抑郁情緒也在萌芽。護(hù)理評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)方面，王女士的丈夫因工作繁忙，平時(shí)很少參與護(hù)理；兒子16歲，正處于青春期，對(duì)母親的病情有些回避。她坦言：“以前總覺得皮膚病是‘小毛病’，現(xiàn)在才知道，它會(huì)讓人活得沒尊嚴(yán)?！痹u(píng)估后我們發(fā)現(xiàn)：王女士的護(hù)理需求不僅是控制皮損，更需要重建“皮膚健康-心理健康-社會(huì)功能”的三角平衡。而實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，單靠護(hù)士的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠——我們需要醫(yī)生調(diào)整生物制劑治療方案，需要心理治療師幫她建立認(rèn)知行為干預(yù)，需要藥師指導(dǎo)她如何正確使用保濕劑與外用藥（她之前總把激素軟膏和保濕霜混著涂，導(dǎo)致藥效打折），甚至需要家庭支持小組介入，教會(huì)家屬如何正確協(xié)助護(hù)理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都標(biāo)注了“相關(guān)因素”，這是制定護(hù)理計(jì)劃的關(guān)鍵：02皮膚完整性受損：與銀屑病皮損浸潤(rùn)、搔抓導(dǎo)致表皮破損有關(guān)（依據(jù)：全身可見紅斑、鱗屑、抓痕，TEWL升高）；03舒適的改變（瘙癢）：與皮損炎癥反應(yīng)、組胺釋放增加有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分5-8分，夜間睡眠質(zhì)量差）；04焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、外貌改變引起的社交回避有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“不敢出門”）；05知識(shí)缺乏（疾病管理）：與長(zhǎng)期不規(guī)范治療、未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：間斷使用激素軟膏，不知曉皮膚屏障修復(fù)的重要性）；護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應(yīng)（如生物制劑的免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)）（依據(jù)：小腿抓痕紅腫，即將使用司庫(kù)奇尤單抗）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：皮膚破損加重瘙癢，瘙癢誘發(fā)搔抓，搔抓又加劇皮膚損傷，形成惡性循環(huán)；而外貌改變和長(zhǎng)期不適則引發(fā)焦慮，焦慮狀態(tài)會(huì)通過神經(jīng)-免疫軸進(jìn)一步加重炎癥——這正是銀屑病“生理-心理”相互作用的典型路徑。要打破這個(gè)循環(huán)，必須多管齊下。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施01我們?yōu)橥跖吭O(shè)定了2周短期目標(biāo)和3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)：02短期目標(biāo)（住院期間）：PASI評(píng)分降至10分以下，瘙癢VAS評(píng)分≤3分，焦慮SAS評(píng)分≤45分，掌握正確的皮膚護(hù)理流程；03長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月）：PASI評(píng)分≤5分（臨床顯著改善），無皮膚感染發(fā)生，建立規(guī)律的皮膚護(hù)理習(xí)慣，社交回避行為消失。皮膚護(hù)理：從“涂藥”到“屏障修復(fù)”傳統(tǒng)護(hù)理中，護(hù)士常側(cè)重“執(zhí)行醫(yī)囑涂藥”，但我們現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)“皮膚屏障修復(fù)”。王女士的TEWL高達(dá)35，說明表皮鎖水功能幾乎喪失。我們?yōu)樗贫恕扒鍧?保濕-用藥”三步法：清潔：用32-34℃溫水淋浴（拒絕搓澡巾?。x用pH5.5-6.0的弱酸性潔面乳（避免堿性肥皂破壞皮膚酸堿平衡），每次不超過10分鐘；保濕：淋浴后3分鐘內(nèi)（黃金時(shí)間）涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸的脂質(zhì)復(fù)合物），軀干、四肢厚涂，每日2-3次；用藥：先涂保濕霜打底，15分鐘后再涂外用藥（卡泊三醇軟膏與鹵米松乳膏交替使用），避免混合涂抹影響吸收。皮膚護(hù)理：從“涂藥”到“屏障修復(fù)”操作時(shí)，我特意拉著王女士的手，一步步教她：“您看，涂保濕霜要像‘按面膜’一樣輕拍，不要來回搓，否則會(huì)刺激皮損?！彼婚_始總忘記“3分鐘黃金時(shí)間”，我們就在病房貼了提示卡，還讓她丈夫參與練習(xí)——跨學(xué)科合作的第一步，是讓家屬成為“編外護(hù)士”。瘙癢管理：從“對(duì)抗”到“干預(yù)”針對(duì)夜間瘙癢，我們聯(lián)合藥師調(diào)整了用藥時(shí)間：白天用卡泊三醇控制炎癥，睡前1小時(shí)口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪），并配合“冷敷-按壓”物理干預(yù)。我教王女士：“癢的時(shí)候別抓，可以用涼毛巾敷5分鐘，或者用指關(guān)節(jié)輕輕按壓皮損周圍，轉(zhuǎn)移注意力?！蔽覀冞€在病房播放白噪音（雨聲、海浪聲），幫她建立“床=睡覺”的條件反射——這是和睡眠專科護(hù)士學(xué)的小技巧。心理支持：從“安慰”到“賦能”心理護(hù)理不是簡(jiǎn)單說“別擔(dān)心”，而是幫患者重建控制感。我們聯(lián)系了醫(yī)院的心理治療師，每周2次進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）。第一次治療時(shí)，王女士說：“別人看我就是看怪物?！敝委煄熞龑?dǎo)她：“當(dāng)您這么想時(shí)，身體有什么感覺？如果換個(gè)視角，‘他們可能只是好奇’，會(huì)不會(huì)輕松些？”同時(shí)，我們組織了“銀屑病患者互助小組”，讓康復(fù)期的患者分享經(jīng)驗(yàn)——有位退休教師說：“我現(xiàn)在出門戴絲巾，既遮皮損又時(shí)尚，心態(tài)好了，病反而輕了。”王女士聽后眼睛亮了：“我也可以試試！”跨學(xué)科協(xié)作：從“單線程”到“網(wǎng)絡(luò)狀”這是最關(guān)鍵的改變。我們建立了“1+N”護(hù)理團(tuán)隊(duì)：1名責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)，N個(gè)學(xué)科（皮膚科醫(yī)生、心理治療師、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師）為支撐。每天晨交班后，我們通過微信群同步患者進(jìn)展：醫(yī)生調(diào)整了生物制劑的注射時(shí)間（避開她接送孩子的時(shí)間段），藥師提醒“司庫(kù)奇尤單抗注射后24小時(shí)內(nèi)避免接種活疫苗”，營(yíng)養(yǎng)師制定了“低GI+ω-3脂肪酸”飲食方案（研究顯示能減輕炎癥）。有天查房，王女士笑著說：“你們比我家人還了解我！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者最常見的并發(fā)癥是皮膚感染（尤其是抓撓后的細(xì)菌感染）和生物制劑的免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)。我們建立了“三級(jí)觀察體系”：皮膚感染預(yù)防每天觀察皮損變化：如果紅腫范圍擴(kuò)大、出現(xiàn)膿性分泌物、局部皮溫升高，提示可能感染。王女士小腿抓痕曾有輕度紅腫，我們立即用0.9%氯化鈉溶液清洗，外敷銀離子敷料（抗菌+促進(jìn)愈合），3天后紅腫消退。同時(shí)，我們給她剪了指甲（避免抓傷），并教會(huì)家屬“觀察分泌物顏色”的小技巧（清亮是正常滲出，黃色/綠色要警惕感染）。生物制劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)王女士使用司庫(kù)奇尤單抗后，我們重點(diǎn)觀察：注射部位是否有紅腫、硬結(jié)（發(fā)生率約5%），是否出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀（免疫抑制可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。我們制作了“用藥日記卡”，讓她記錄每天的體溫、咽痛、咳嗽情況，每周復(fù)診時(shí)由藥師分析。幸運(yùn)的是，她用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。心理并發(fā)癥預(yù)警焦慮加重可能導(dǎo)致搔抓行為升級(jí)，形成“焦慮-搔抓-皮損加重-更焦慮”的惡性循環(huán)。我們每周復(fù)查SAS評(píng)分，當(dāng)她的分?jǐn)?shù)從52降到48時(shí)，及時(shí)調(diào)整了心理干預(yù)頻率（從每周2次減為1次），避免過度干預(yù)引發(fā)依賴。07健康教育：從“出院指導(dǎo)”到“全程管理”健康教育：從“出院指導(dǎo)”到“全程管理”以前，健康教育常是出院前發(fā)一張紙片，現(xiàn)在我們推行“3階段教育法”：住院期：“做給我看”我們把健康教育融入日常護(hù)理。比如教王女士涂藥時(shí)，先示范一遍，然后讓她自己操作，我們?cè)谂约m正：“對(duì)，涂卡泊三醇要避開腹股溝，那里皮膚薄，容易吸收過度?！彼婚_始涂得太厚，我們就用棉簽比量：“像涂黃油一樣薄一層就夠了。”出院前：“我來教你”出院前3天，我們讓王女士“當(dāng)老師”，給家屬演示“清潔-保濕-用藥”流程。她丈夫一開始手忙腳亂：“這個(gè)保濕霜要涂多少？”她笑著說：“護(hù)士說硬幣大小，涂勻就行?！笨吹剿茏孕胖笇?dǎo)家屬，我們知道教育成功了一半。出院后：“遠(yuǎn)程追蹤”我們建立了“銀屑病患者護(hù)理群”，責(zé)任護(hù)士每周推送科普視頻（比如“冬季皮膚護(hù)理5個(gè)小技巧”），每月組織線上答疑。王女士出院2周后在群里說：“這兩天有點(diǎn)癢，沒敢抓，涂了保濕霜好多了！”我們立即點(diǎn)贊：“做得太棒了！”這種持續(xù)的支持，讓她感覺“護(hù)理從未離開”。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過程，我最深的感受是：皮膚護(hù)理的本質(zhì)，是“人”的護(hù)理。她不僅需要皮損的改善，更需要被看見、被理解、被賦能。而要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，必須打破“護(hù)士單打獨(dú)斗”的模式——護(hù)理培訓(xùn)要從“技能培訓(xùn)”升級(jí)為“綜合能力培養(yǎng)”（比如心理評(píng)估、跨學(xué)科溝通），護(hù)理服務(wù)要從“醫(yī)院內(nèi)”延伸到“醫(yī)院外”，跨學(xué)科合作要從“偶爾協(xié)作”變