一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚科門診查房課件01前言前言站在2025年的春天，我翻看著門診日志，發(fā)現(xiàn)皮膚疾病的就診量較五年前增長了23%——這組數(shù)據(jù)背后，是越來越多的患者因濕疹、銀屑病、痤瘡等慢性皮膚病困擾生活，也因皮膚屏障受損、敏感肌等問題尋求專業(yè)幫助。作為皮膚科門診的責(zé)任護士，我深刻體會到：皮膚不僅是人體最大的器官，更是情緒的“第二張臉”——一個反復(fù)發(fā)作的皮疹可能讓學(xué)生不敢抬頭聽課，一處暴露部位的皮損可能讓職場人錯失晉升機會，一次劇烈的瘙癢可能讓老人整宿難眠。門診查房，正是我們貼近患者、解決問題的“第一戰(zhàn)場”。不同于病房查房的系統(tǒng)性，門診查房更注重“短、平、快”的精準(zhǔn)干預(yù)：既要快速識別急危重癥（如Stevens-Johnson綜合征），又要細(xì)致評估慢性病的管理缺口；既要關(guān)注皮損本身的變化，更要讀懂患者眼神里的焦慮與期待。今天，我們以一例“中重度斑塊型銀屑病”患者的門診查房為例，從護理視角梳理皮膚疾病管理的全流程，希望為年輕護士們提供可復(fù)制的臨床思維模板。02病例介紹病例介紹今天的主角是42歲的李女士，她攥著復(fù)診病歷走進診室時，我注意到她左手反復(fù)摩擦右手背——這是典型的“瘙癢代償動作”。她坐下后第一句話是：“護士，我這疹子又紅了，是不是藥不管用了？”現(xiàn)病史：李女士3年前無誘因出現(xiàn)頭皮、雙下肢紅斑鱗屑，診斷為“斑塊型銀屑病”，曾外用激素軟膏（鹵米松）控制，近半年因工作壓力大，皮損擴散至軀干、上肢，伴劇烈瘙癢（VAS評分7分），夜間影響睡眠。2個月前開始使用生物制劑（司庫奇尤單抗），規(guī)律注射4次后皮損消退70%，但近1周因感冒自行停藥，皮疹復(fù)發(fā)并伴脫屑加重。既往史：高血壓2年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、肝炎等；無藥物過敏史。病例介紹體格檢查：神志清，焦慮貌；頭皮可見融合性紅斑，覆厚層銀白色鱗屑（面積約5%）；軀干、四肢散在錢幣狀紅斑（最大直徑5cm），邊界清楚，鱗屑易刮除（Auspitz征陽性）；雙下肢可見抓痕及血痂（部分繼發(fā)輕度感染）；皮膚彈性可，無黏膜受累。輔助檢查：上周門診查血常規(guī)（中性粒細(xì)胞稍高，10.2×10?/L）、肝腎功能（正常）；PASI評分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）8.5分（中度偏重）；皮膚鏡提示“典型銀屑病血管模式（點狀血管擴張）”。李女士一邊撩起衣袖展示皮疹，一邊嘆氣：“我現(xiàn)在不敢穿短袖，同事問我就說過敏，其實心里特別慌——這病是不是治不好了？”她的焦慮，正是我們查房需要重點關(guān)注的“隱形病灶”。12303護理評估護理評估“護理評估要像剝洋蔥，層層深入才能觸達(dá)核心需求。”帶教老師的話在耳邊響起。針對李女士，我們從四個維度展開評估：健康史與治療依從性通過追問得知，李女士自行停藥的原因是“聽說生物制劑打多了會降低免疫力，剛好感冒就想緩一緩”。這反映出她對生物制劑的作用機制和停藥風(fēng)險認(rèn)知不足，是后續(xù)健康教育的關(guān)鍵點。皮膚損害的動態(tài)觀察除了記錄PASI評分，我們更關(guān)注皮損的“細(xì)節(jié)變化”：軀干新出的紅斑邊緣有輕度水腫（提示炎癥活動），下肢抓痕呈線性分布（符合“銀屑病瘙癢-搔抓-加重”的惡性循環(huán)），頭皮鱗屑與毛發(fā)黏連（影響患者形象，加重心理負(fù)擔(dān)）。癥狀體驗與生活質(zhì)量使用DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）評估，李女士得分12分（中度影響）：“不敢去游泳”“睡覺總抓醒”“和丈夫分房睡怕傳染”——這些具體描述比單純評分更能指導(dǎo)護理方向。心理社會支持李女士是家庭主婦，丈夫經(jīng)營小生意，兒子讀高中。她坦言：“老公覺得我‘小題大做’，兒子說‘媽媽的疹子看著嚇人’?！奔彝ブС窒到y(tǒng)薄弱，導(dǎo)致她的負(fù)面情緒缺乏出口。評估結(jié)束時，李女士小聲說：“護士，你們問得這么細(xì)，我好像沒那么慌了?！边@句話讓我確信：護理評估不僅是收集數(shù)據(jù)，更是建立信任的開始。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及搔抓有關(guān)（依據(jù)：軀干、四肢可見紅斑、鱗屑、抓痕；PASI評分8.5分）2急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放及神經(jīng)敏感性增高有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，夜間睡眠受影響）3焦慮：與疾病反復(fù)、形象改變及家庭支持不足有關(guān)（依據(jù)：DLQI得分12分，自述“不敢社交”“家人不理解”）4知識缺乏（特定的）：缺乏生物制劑規(guī)范使用及銀屑病自我管理知識（依據(jù)：自行停藥，對藥物副作用認(rèn)知錯誤）505護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施“護理目標(biāo)要像燈塔，既要有方向，也要能看見‘到達(dá)的刻度’?！蔽覀?yōu)槔钆恐贫?周短期目標(biāo)（皮損無繼發(fā)感染、瘙癢VAS≤4分）和1個月長期目標(biāo)（PASI評分≤5分、DLQI≤8分），并圍繞目標(biāo)設(shè)計了“三維度干預(yù)”。皮膚護理：從“治療皮損”到“修復(fù)屏障”1清潔指導(dǎo)：用32-35℃溫水淋?。ū苊鉅C洗），選擇弱酸性（pH5.5-6.0）無皂基沐浴露（如絲塔芙），淋浴時間≤10分鐘（過長會破壞皮膚屏障）。2保濕干預(yù)：淋浴后3分鐘內(nèi)全身涂抹醫(yī)用保濕乳（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），頭皮使用含煤焦油的保濕洗發(fā)水（既能去屑又能緩解瘙癢）。3局部處理：軀干紅斑處外用鈣泊三醇倍他米松軟膏（早一次），下肢抓痕處用莫匹羅星軟膏（預(yù)防感染），均采用“指尖單位法”（1指尖單位≈0.5g，覆蓋兩個手掌面積）。瘙癢管理：打破“癢-抓”惡性循環(huán)030201物理止癢：指導(dǎo)李女士用涼毛巾（4℃）冷敷瘙癢部位（每次5-10分鐘），或輕拍代替搔抓（示范“五指并攏，空心掌輕拍”的動作）。藥物輔助：夜間加用第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mg），告知“可能輕微嗜睡，睡前1小時服用”。行為干預(yù)：教她“漸進式肌肉放松法”——平躺時從腳趾到頭部依次收緊-放松肌肉，轉(zhuǎn)移對瘙癢的注意力。心理支持：從“情緒安撫”到“家庭賦能”個體溝通：用“共情-教育-鼓勵”三步法：“我理解您不敢穿短袖的尷尬（共情），其實銀屑病不傳染，規(guī)范治療能控制（教育），您已經(jīng)堅持用生物制劑4次，做得很棒（鼓勵）?！奔彝⑴c：邀請李女士丈夫一起聽宣教，展示銀屑病科普視頻（重點強調(diào)“非傳染性”“情緒對病情的影響”），布置“家庭作業(yè)”：丈夫每天陪李女士散步20分鐘，兒子每周給媽媽畫一張“加油卡”。查房時，李女士丈夫撓著頭說：“原來我以為她就是皮膚癢，沒想到心里這么難受。以后我多陪她出去轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)?！边@句話，比任何護理記錄都更有溫度。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理銀屑病患者最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、藥物副作用及心理問題，我們?yōu)槔钆恐贫恕叭夘A(yù)警”：一級預(yù)警：皮膚感染觀察要點：皮損處是否出現(xiàn)膿性分泌物、局部皮溫升高、疼痛加劇（正常銀屑病瘙癢為主，疼痛加重提示感染）。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，加強局部消毒（0.5%聚維酮碘溶液擦拭），必要時口服抗生素（如頭孢呋辛酯）。二級預(yù)警：生物制劑副作用李女士使用的司庫奇尤單抗是IL-17A抑制劑，重點觀察：感染風(fēng)險：是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽（上呼吸道感染是最常見副作用）；注射部位反應(yīng)：注射處是否紅腫、硬結(jié)（指導(dǎo)冷敷緩解）；實驗室指標(biāo)：下次復(fù)診時復(fù)查血常規(guī)、CRP（C反應(yīng)蛋白），關(guān)注炎癥控制情況。三級預(yù)警：心理并發(fā)癥觀察李女士是否出現(xiàn)“興趣減退”（如不再參與社區(qū)活動）、“睡眠障礙加重”（超過2周每晚僅睡4小時）、“消極言語”（如“治不好就算了”）。若出現(xiàn)，立即聯(lián)系心理科會診，必要時使用抗焦慮藥物（如舍曲林）。07健康教育健康教育“健康教育不是‘填鴨式’灌輸，而是‘量身定制’的對話。”我們針對李女士的需求，用“三問三答”模式開展教育：問：“我什么時候能停藥？”答：“生物制劑需要規(guī)律使用（司庫奇尤單抗推薦第0、1、2、3、4周注射，之后每4周一次），隨意停藥會導(dǎo)致皮疹反跳。您這次復(fù)發(fā)就是停藥的典型表現(xiàn)，堅持用藥3個月后，我們會根據(jù)PASI評分調(diào)整方案?！眴枺骸帮嬍承枰煽趩幔俊贝穑骸般y屑病沒有絕對忌口，但建議少飲酒（酒精會加重炎癥）、少吃辛辣食物（可能誘發(fā)瘙癢）。您可以多吃富含Omega-3的食物（如深海魚、亞麻籽），有助于抗炎?！眴枺骸澳苓\動嗎？”健康教育答：“適度運動（如快走、瑜伽）能緩解壓力，對病情有幫助。但要避免劇烈出汗（汗液刺激可能加重瘙癢），運動后及時淋浴、保濕。”最后，我們給李女士一張“復(fù)診提醒卡”，正面寫著下次就診時間、需要攜帶的資料（生物制劑注射記錄、最近的瘙癢日記），背面畫了個“皮膚自查表”——她笑著說：“這卡我放錢包里，每天看看就有信心?！?8總結(jié)總結(jié)合上李女士的病歷，窗外的櫻花正落進診室。這次查房讓我更深刻地理解：皮膚科護理從來不是“只看皮膚”——我們要看到紅斑下的焦慮，鱗屑里的孤獨，抓痕后的無奈。從評估時的“多問一句”，到護理中的“多做一步”，再到教育時的“多講一遍”，每