一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚皸裂查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里那位攥著紗布袋的阿姨——她的手指蜷著，指縫間露出幾處泛白的裂痕，這已是她本周第三次來換藥了。作為從業(yè)十年的皮膚科護(hù)士，我太熟悉這種場景：皮膚皸裂，這個看似“小問題”，卻像一根細(xì)針，扎在患者生活的每個褶皺里——做飯時不敢碰涼水，抱孫子時怕弄疼孩子，甚至連握手都要下意識藏起手掌。皮膚皸裂是因皮膚干燥、角質(zhì)層增厚或外界刺激導(dǎo)致的表皮至真皮的裂隙，好發(fā)于手足，尤其在秋冬季節(jié)或長期接觸清潔劑、冷水的人群中高發(fā)。它不僅是皮膚屏障受損的表現(xiàn)，更直接影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。今天的查房，我們以一例典型的手部皸裂病例為切入點，從評估到干預(yù)，抽絲剝繭，希望為臨床護(hù)理提供可復(fù)制的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者李XX，女，58歲，家政服務(wù)員，因“雙手皮膚干燥、疼痛伴裂隙1月余”于2024年11月15日收入我科。主訴：雙手掌反復(fù)干燥、脫屑3年，近1月加重，出現(xiàn)疼痛性裂隙，影響持物及清潔工作?，F(xiàn)病史：患者3年前因長期接觸洗潔精、冷水（日均接觸時間＞4小時），雙手開始出現(xiàn)干燥、脫屑，未規(guī)律護(hù)理，僅偶爾涂抹凡士林。近1月因冬季寒冷、工作強度增加（每日清洗8-10戶餐具），雙手掌指關(guān)節(jié)處出現(xiàn)裂隙，晨起時因皮膚緊繃感疼痛明顯，持物或遇冷水時疼痛加?。╒AS評分6-7分），自行涂抹“紅霉素軟膏”無效，遂就診。既往史：否認(rèn)糖尿病、甲狀腺疾病史；無藥物過敏史；月經(jīng)已絕經(jīng)5年，訴近年皮膚整體干燥，尤其雙下肢。病例介紹?？茩z查：雙手掌指關(guān)節(jié)處可見多條深達(dá)真皮層的裂隙（最長約2.5cm），部分裂隙邊緣有滲血，甲周皮膚干燥脫屑，虎口處皮膚增厚呈蠟黃色，觸之粗糙如砂紙；雙足后跟可見散在淺裂隙（未達(dá)真皮層），皮膚彈性差。01輔助檢查：血常規(guī)、血糖未見異常；皮膚鏡檢查提示角質(zhì)層增厚（約150μm，正常＜100μm），表皮裂隙伴少量炎性細(xì)胞浸潤；真菌鏡檢陰性（排除手癬）。02李阿姨坐在治療室時，總不自覺地搓手，指腹的裂隙被蹭得發(fā)紅：“護(hù)士，我這手還能好嗎？明天約了給人擦玻璃，手疼得握不住抹布。”她的焦慮，藏在每一句“耽誤工作”的念叨里。0303護(hù)理評估護(hù)理評估通過與李阿姨的溝通及系統(tǒng)評估，我們從四個維度梳理問題：健康史評估職業(yè)因素是核心——日均4小時以上接觸堿性清潔劑（pH值9-10），冬季水溫低（約5-10℃），皮膚屏障長期受破壞；01生活習(xí)慣：未使用手套（“戴手套干活不利索”），清潔后未及時涂抹保濕劑（“擦了一會兒就干了，麻煩”）；02年齡相關(guān)：絕經(jīng)后雌激素水平下降，皮膚皮脂腺分泌減少，保水能力降低。03身體狀況評估010203部位與程度：以雙手掌指關(guān)節(jié)（活動頻繁區(qū)）為主，裂隙深度分級（參照《皮膚皸裂臨床分度標(biāo)準(zhǔn)》）：Ⅰ度（表皮層）1處，Ⅱ度（真皮淺層）3處，Ⅲ度（真皮深層）2處（伴滲血）；伴隨癥狀：疼痛（VAS評分6-7分，晨起及遇冷時加重）、皮膚彈性減退（用拇指輕捏虎口皮膚，松弛后恢復(fù)時間＞3秒）；功能影響：握力下降（握力器檢測：患手25kg，健手40kg），無法完成精細(xì)動作（如擰毛巾、拿鑰匙）。心理社會狀況評估030201李阿姨是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（兒子剛工作，需還房貸），擔(dān)心“手不好就接不到活”；社交回避：“上次去幼兒園接孫子，老師要握手，我趕緊擦了擦手，可人家還是縮了一下。”言語間頻繁搓揉衣角，眼神閃躲；認(rèn)知誤區(qū)：認(rèn)為“皸裂是干活的人該有的”“抹藥膏不如干活出汗實在”。輔助檢查補充03“原來我的手不是‘老繭’，是屏障壞了?！甭犕暝u估，李阿姨盯著自己的手掌小聲說，手指輕輕碰了碰裂隙，又趕緊縮回去——她開始在意了，這是好的開始。02經(jīng)表皮失水量（TEWL）：35g/㎡h（正常＜10），說明皮膚屏障功能嚴(yán)重受損。01皮膚水分測試（Corneometer）：掌部皮膚水分含量18（正常30-50），提示嚴(yán)重缺水；04護(hù)理診斷護(hù)理診斷215基于評估結(jié)果，我們明確以下護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與皮膚干燥、角質(zhì)層增厚、長期接觸刺激性物質(zhì)有關(guān)（主要護(hù)理問題）；知識缺乏：缺乏皮膚皸裂的預(yù)防、日常護(hù)理及屏障修復(fù)的相關(guān)知識（根本改善的基礎(chǔ)）。4焦慮：與疾病影響職業(yè)功能及社交需求有關(guān)（心理層面的核心問題）；3急性疼痛：與皮膚裂隙深達(dá)真皮層刺激神經(jīng)末梢，及活動時牽拉裂隙有關(guān)（影響生活質(zhì)量的關(guān)鍵）；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期（1周）：疼痛VAS評分降至3分以下，裂隙滲血停止，皮膚水分含量提升至25以上；中期（2周）：裂隙愈合50%以上（以最長裂隙縮短至1cm內(nèi)為標(biāo)志），握力恢復(fù)至35kg；長期（1月）：皮膚恢復(fù)光滑無裂隙，TEWL降至15以下，患者掌握正確護(hù)理方法并形成習(xí)慣。030102護(hù)理措施皮膚屏障修復(fù)與裂隙愈合護(hù)理基礎(chǔ)清潔：指導(dǎo)使用溫水（38-40℃）洗手，避免熱水（＞45℃會破壞皮脂）；選用pH5.5-6.5的弱酸性清潔劑（如含神經(jīng)酰胺的潔面乳），每日清潔不超過3次（原習(xí)慣每日8-10次）。軟化角質(zhì)：每次清潔后，用40℃生理鹽水紗布濕敷10分鐘（軟化增厚角質(zhì)），隨后用消毒棉簽輕推去除松散角質(zhì)（避免暴力撕扯）。局部用藥：裂隙處先涂重組人表皮生長因子凝膠（促進(jìn)表皮再生），再覆蓋含凡士林的水膠體敷料（如Duoderm）——外層封閉保濕，內(nèi)層吸收滲液，李阿姨第一次用后說：“像戴了層軟手套，沒那么疼了?！?；增厚部位涂抹10%尿素霜（軟化角質(zhì)），每日2次。護(hù)理措施疼痛管理1動態(tài)評估：每日晨、晚用VAS評分記錄疼痛，觀察疼痛與活動、溫度的關(guān)系（如李阿姨晨起疼痛重，因夜間皮膚水分流失，裂隙收縮）；2藥物干預(yù)：裂隙滲血時，局部用復(fù)方多粘菌素B軟膏（抗感染+輕度鎮(zhèn)痛）；疼痛＞4分時，口服對乙酰氨基酚（避免NSAIDs類刺激胃）；3非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)“溫水-保濕”序貫法——晨起后先泡手5分鐘（38℃），立即涂抹含角鯊?fù)榈谋袼ㄦi水），李阿姨試了3天，說：“早上手沒那么僵了，疼得輕多了?！弊o(hù)理措施心理支持建立信任：每次換藥時主動詢問“今天接了幾單？”“孫子視頻了嗎？”，讓她感受到被關(guān)注；認(rèn)知干預(yù)：用皮膚鏡給她看自己的皮膚——“您看，這些裂隙像土地干裂，需要‘澆水’（保濕）和‘施肥’（修復(fù)成分）才能長好”；社會支持：聯(lián)系其兒子參與宣教（“您媽手好了，才能多抱孫子”），兒子主動買了加絨手套送來，李阿姨摸著手套笑：“這孩子，倒比我會操心?！弊o(hù)理措施生活習(xí)慣干預(yù)工具替代：提供加長柄清潔刷（減少手部彎曲）、硅膠手套（內(nèi)層棉、外層膠，既防水又吸汗），李阿姨試用后說：“原來戴手套也能抓穩(wěn)碗，早知道就不硬撐了?！保槐駮r機：強調(diào)“3分鐘原則”——清潔后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（此時皮膚角質(zhì)層水分充足，保濕劑能鎖住水分），推薦含透明質(zhì)酸、甘油的乳膏（質(zhì)地厚重，鎖水強）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚皸裂雖看似“小傷”，但處理不當(dāng)易引發(fā)三大并發(fā)癥，需重點關(guān)注：裂隙感染表現(xiàn)：裂隙周圍紅腫、滲液增多（由清亮變渾濁）、疼痛加?。╒AS＞5分），嚴(yán)重時伴發(fā)熱。護(hù)理：每日觀察裂隙顏色（正常為淡紅色，感染后呈暗紅色），滲液性狀；感染時停用封閉敷料，改用銀離子敷料（抗菌），必要時口服抗生素（如頭孢氨芐）。李阿姨曾因一次未戴手套洗冷水碗，裂隙輕微紅腫，及時用莫匹羅星軟膏后3天緩解。濕疹樣變表現(xiàn)：裂隙周圍出現(xiàn)紅斑、丘疹、瘙癢（因反復(fù)刺激引發(fā)接觸性皮炎）。護(hù)理：避免接觸過敏原（如洗潔精、橡膠手套），改用純棉內(nèi)襯手套；局部涂抹弱效激素（地奈德乳膏），瘙癢時冷敷（4℃濕毛巾敷5分鐘），禁用手抓（李阿姨曾因癢抓撓，裂隙擴(kuò)大，經(jīng)教育后學(xué)會用指關(guān)節(jié)輕拍止癢）。關(guān)節(jié)活動受限表現(xiàn)：因疼痛不敢活動手指，導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)僵硬（李阿姨曾自述“早上手指像凍住了，得掰半天才能伸直”）。護(hù)理：指導(dǎo)“手指操”——每日3次，每次5分鐘：①握拳-展指（緩慢）；②拇指依次觸碰其余四指（“對指訓(xùn)練”）；③溫水泡手后做關(guān)節(jié)按摩（從指根向指尖推）。2周后，李阿姨說：“現(xiàn)在早上手指能自己伸直了，不用掰了?！?7健康教育健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，我們通過“示范-練習(xí)-反饋”三步法，確保李阿姨掌握要點：日常防護(hù)STEP3STEP2STEP1“三戴”原則：接觸水/清潔劑時戴雙層手套（內(nèi)層棉、外層膠）；冬季外出戴加絨手套；做家務(wù)時戴防滲透手套（避免直接接觸堿性物質(zhì)）；“兩控”原則：控制洗手頻率（每日≤5次），控制水溫（38-40℃）；“一避”原則：避免長時間暴露于冷風(fēng)、干燥環(huán)境（如開暖氣時用加濕器，保持濕度50-60%）。正確護(hù)理保濕霜使用：選擇“軟膏＞乳膏＞乳液”（軟膏含油脂多，鎖水強）；每日至少3次（晨起、清潔后、睡前）；涂抹時用指腹打圈按摩（促進(jìn)吸收），重點涂裂隙、增厚部位；定期去角質(zhì)：每周1次用含乳酸的去角質(zhì)霜（濃度≤5%），避開裂隙（避免刺激）；足部護(hù)理：每日溫水泡腳10分鐘，擦干后涂15%尿素霜（比手部更厚），穿純棉襪（吸汗）。飲食與作息多吃富含維生素A（胡蘿卜、動物肝臟）、維生素E（堅果、植物油）的食物（促進(jìn)皮膚修復(fù)）；01保證每日飲水1500ml（避免皮膚脫水）；02早睡（22:30前），因夜間10點-2點是皮膚修復(fù)黃金期。03復(fù)診與預(yù)警每周門診復(fù)查（觀察裂隙愈合、皮膚水分變化）；若出現(xiàn)“紅（紅腫）、腫（裂隙周圍隆起）、熱（局部皮溫高）、痛（疼痛加?。彼陌Y，立即就診。最后一次宣教時，李阿姨舉著自己的手笑：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天擦三次霜，兒子說我比他還講究。”她的手掌，裂隙已縮成細(xì)白線，皮膚摸起來軟了些——這是努力的痕跡。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，望著李阿姨帶著“護(hù)理手冊”離開的背影，我想起她初來時蜷縮的手指。皮膚皸裂不是“小問題”