一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)資源整合查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里剛做完皮膚活檢的患者扶著家屬緩緩走過，我想起去年帶教時，年輕護(hù)士小徐面對大面積滲出性皮損時的無措——她翻遍了三本護(hù)理教材，卻找不到針對天皰瘡創(chuàng)面分層處理的具體流程；而張老師抽屜里那套手寫的"重癥藥疹護(hù)理筆記"，因?yàn)闆]整理成系統(tǒng)資料，也只能在科內(nèi)口口相傳。這讓我愈發(fā)覺得：皮膚病護(hù)理培訓(xùn)資源的碎片化，正在成為制約護(hù)理質(zhì)量提升的瓶頸。2025年，隨著皮膚醫(yī)學(xué)向精準(zhǔn)化、整體化發(fā)展，皮膚病護(hù)理也從"局部處理"轉(zhuǎn)向"身心整體照護(hù)"。我們科在院護(hù)理部支持下，聯(lián)合皮膚科、營養(yǎng)科、心理科及信息中心，歷時半年整合了近5年120例疑難皮膚病護(hù)理案例、最新版《中國皮膚病護(hù)理指南》、多學(xué)科會診記錄及數(shù)字化教學(xué)資源，形成了這套"皮膚病護(hù)理培訓(xùn)資源包"。今天的查房，我們以一例大皰性類天皰瘡患者為切入點(diǎn)，通過"病例-評估-干預(yù)-隨訪"全流程，和大家共同探討如何將零散的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為可復(fù)制、可推廣的系統(tǒng)知識。02病例介紹病例介紹先給大家介紹今天的主角——68歲的王阿姨。記得她是今年3月15日由門診收入院的，主訴"全身水皰伴瘙癢2月，破潰滲液1周"。家屬說，老人最初只是腰背部起"蚊子包"，以為是過敏，自己涂了皮炎平，結(jié)果包越變越大，像"小氣球"一樣，抓破后開始流黃水，晚上癢得睡不著，飯也吃不下，瘦了8斤。既往史方面，王阿姨有10年高血壓病史，規(guī)律服用氨氯地平，控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、銀屑病等病史；無藥物食物過敏史，但提到"最近社區(qū)打流感疫苗后，身上疹子變多了"，這可能是誘因。?？茩z查時，我們都倒吸了一口涼氣：頭面部、軀干、四肢可見散在黃豆至雞蛋大小緊張性水皰，尼氏征陰性（這點(diǎn)很重要，和天皰瘡鑒別）；胸背部、雙下肢有10余處破潰面，最大的約8cm×10cm，表面覆蓋黃色滲液及痂皮，周圍皮膚紅腫；皮膚溫度升高，觸痛明顯；口腔黏膜未見累及（大皰性類天皰瘡黏膜受累率約10%-30%，本例未累及）。病例介紹輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)顯示白細(xì)胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%（正常50-70），提示感染傾向；血清總蛋白58g/L（正常60-80），白蛋白28g/L（正常35-55），存在低蛋白血癥；直接免疫熒光顯示基底膜帶IgG和C3線狀沉積，這是大皰性類天皰瘡的金標(biāo)準(zhǔn)；皮膚鏡下可見水皰周圍"紅項(xiàng)鏈征"，符合典型表現(xiàn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的病例，我們的評估不能只盯著皮膚，必須從"生物-心理-社會"多維度展開。身體評估：首先是皮膚損害評估。我?guī)еo(hù)理團(tuán)隊(duì)用"視-觸-量-聞"四步法：視診觀察水皰分布（以軀干四肢為主，符合大皰性類天皰瘡好發(fā)部位）、形態(tài)（緊張性水皰，不易破）、破潰面顏色（暗紅）、滲液性質(zhì)（黃色渾濁，提示感染）；觸診檢查皮損周圍皮溫（升高1-2℃）、壓痛（+++）；用量尺測量最大破潰面8cm×10cm，計算體表面積占比約8%（TBSA）；聞診有輕微腐臭味，提示存在細(xì)菌定植。其次是全身狀態(tài)評估。王阿姨主訴"每天只能睡3小時，翻身時傷口像被撕開"，數(shù)字疼痛評分（NRS）夜間達(dá)7分；食欲減退，近1周每日進(jìn)食量不足200g，結(jié)合白蛋白28g/L，屬于中度營養(yǎng)不良；活動能力方面，因雙下肢破潰不敢行走，Barthel指數(shù)評分45分（中度依賴）。護(hù)理評估心理社會評估：和王阿姨聊天時，她握著我的手說："閨女，我是不是得絕癥了？這一身爛皮，孩子們上班都得請假照顧我，拖累人啊。"家屬也坦言："老太太以前最講究干凈，現(xiàn)在看見鏡子都躲著走，我們看著心疼。"焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），社會支持評定量表得分22分（支持度較低），提示心理護(hù)理刻不容緩。輔助檢查再解讀：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，結(jié)合破潰面滲液培養(yǎng)結(jié)果（金黃色葡萄球菌+），說明存在皮膚繼發(fā)感染；低白蛋白血癥不僅影響創(chuàng)面愈合，還會增加水腫風(fēng)險；而患者長期服用降壓藥，需警惕激素治療（后續(xù)確診后予潑尼松60mg/d）可能引起的血壓波動。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們通過護(hù)理程序小組討論，確定了5個主要護(hù)理診斷：01皮膚完整性受損：與大皰破潰、滲出及感染有關(guān)（依據(jù)：全身8%體表面積破潰，滲液渾濁，存在細(xì)菌定植）；02急性疼痛：與皮膚破損、炎癥刺激及神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（依據(jù)：NRS評分7分，夜間加重）；03營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛導(dǎo)致食欲減退、低蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：白蛋白28g/L，每日進(jìn)食量＜200g）；04焦慮：與疾病預(yù)后不確定、形象改變及家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，患者自述"拖累家人"）；05有感染擴(kuò)散的風(fēng)險：與皮膚屏障破壞、低蛋白血癥及激素治療有關(guān)（依據(jù)：白細(xì)胞升高，滲液培養(yǎng)陽性，激素抑制免疫）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槊總€診斷制定了具體目標(biāo)和分層干預(yù)措施，這里重點(diǎn)分享前3項(xiàng)的實(shí)施過程（后兩項(xiàng)穿插在并發(fā)癥護(hù)理和健康教育中）。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)創(chuàng)面滲液減少50%，無新水皰破潰措施分三步：清創(chuàng)-保濕-保護(hù)。清創(chuàng)時，我們摒棄了傳統(tǒng)的酒精擦拭（會加重疼痛），改用0.9%生理鹽水+3%硼酸溶液交替沖洗（硼酸有弱抑菌作用），對于粘連的痂皮，先用含透明質(zhì)酸的保濕凝膠軟化30分鐘再輕輕揭除（避免機(jī)械損傷）。創(chuàng)面處理根據(jù)滲出量分層：滲出多的破潰面（如胸背部）用藻酸鹽敷料（吸收滲液，形成凝膠保護(hù)創(chuàng)面）；滲出少的（如四肢）用泡沫敷料（緩沖摩擦）；未破潰的水皰，用無菌注射器低位抽吸皰液（保留皰壁作為"生物敷料"），周圍涂聚維酮碘（注意避開破潰面，避免刺激）。護(hù)理目標(biāo)與措施每天換藥時，我們用手機(jī)拍攝創(chuàng)面照片（經(jīng)患者同意），通過科室新引進(jìn)的"皮膚損傷評估軟件"分析面積、顏色變化，這樣比肉眼判斷更客觀。記得第一次給王阿姨換藥時，她縮著身子直發(fā)抖，我們就一邊操作一邊說："阿姨您看，今天滲液比昨天少了一小半，這說明咱們的方法管用！"后來她漸漸放松，還主動問："閨女，明天換藥我能自己看看傷口嗎？"（二）急性疼痛——目標(biāo)：3天內(nèi)NRS評分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時疼痛管理需要"藥物+非藥物"聯(lián)合。藥物方面，醫(yī)生予加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)病理性疼痛），但王阿姨擔(dān)心"吃止痛藥上癮"，我們就和她解釋："這個藥不是嗎啡，是專門幫您緩解神經(jīng)敏感的，就像給受傷的神經(jīng)蓋層被子。"同時，在換藥前30分鐘口服對乙酰氨基酚500mg（預(yù)防操作痛）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物措施更關(guān)鍵：我們用"音樂療法"——王阿姨愛聽豫劇，換藥時就放《花木蘭》選段；疼痛發(fā)作時教她"漸進(jìn)式肌肉放松"：從腳趾開始，先用力繃緊再放松，逐層向上；還在病床周圍掛了隔簾，減少操作時的視覺刺激。有天夜班，王阿姨說后背癢得厲害，我想起她提過"小時候媽媽給撓背最管用"，就用無菌棉簽蘸著爐甘石洗劑，輕輕給她拍拭未破潰的皮膚，她閉著眼說："閨女，比我閨女手法還輕。"（三）營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：1周內(nèi)每日進(jìn)食量達(dá)500g，2周白蛋白升至32g/L以上我們聯(lián)合營養(yǎng)科制定了"高蛋白+維生素"飲食方案：早餐加1個雞蛋、200ml牛奶；午餐和晚餐各加100g清蒸魚或瘦肉；兩餐之間吃100g希臘酸奶（含益生菌，促進(jìn)吸收）?？紤]到王阿姨吞咽時傷口牽拉痛，把固體食物做成勻漿膳（用破壁機(jī)打成糊狀），用吸管從口角緩慢喂食（避免觸碰口腔）。護(hù)理目標(biāo)與措施同時，靜脈補(bǔ)充人血白蛋白10gqod（糾正低蛋白血癥），輸注時觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、心慌）。有天查房，王阿姨拉著我的手說："昨天喝了魚湯，晚上居然餓醒了，又吃了半塊蛋糕！"我們都笑了——食欲恢復(fù)，就是最好的指標(biāo)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理大皰性類天皰瘡患者因皮膚屏障破壞、激素使用，最易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，我們逐一制定了"觀察-干預(yù)"流程。皮膚感染擴(kuò)散觀察要點(diǎn)：每天監(jiān)測體溫（正常＜37.3℃），若＞38℃提示感染加重；觀察破潰面周圍紅腫范圍（正常＜1cm），若＞2cm或出現(xiàn)衛(wèi)星灶（新的小膿皰），立即匯報醫(yī)生；定期復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞＞15×10?/L需警惕敗血癥）。干預(yù)措施：除了加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，我們用"銀離子敷料"覆蓋感染嚴(yán)重區(qū)域（銀離子有廣譜殺菌作用）；指導(dǎo)家屬接觸患者前用速干手消毒劑（含75%酒精）消毒；病室每日紫外線消毒2次，保持濕度50%-60%（太干易脫屑，太濕易滋生細(xì)菌）。激素相關(guān)并發(fā)癥王阿姨用了潑尼松60mg/d，我們重點(diǎn)監(jiān)測：血壓（每日3次，目標(biāo)＜140/90mmHg，若＞150/95mmHg需調(diào)整降壓藥）；血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L，激素可能誘發(fā)糖尿?。?；骨密度（長期激素會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，指導(dǎo)補(bǔ)充鈣劑+維生素D）。有天晨間護(hù)理時，王阿姨說"最近總覺得腿抽筋"，我們立即聯(lián)系醫(yī)生查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)血鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.5），及時加用碳酸鈣D3片，3天后癥狀緩解。深靜脈血栓（DVT）王阿姨因疼痛活動減少，是DVT高危人群（Caprini評分5分）。我們指導(dǎo)她做"踝泵運(yùn)動"：仰臥位，腳尖向上勾（背屈）保持5秒，再向下踩（跖屈）保持5秒，每小時10次；雙下肢穿梯度壓力襪（膝下型，壓力18-20mmHg）；每日評估雙下肢周徑（髕骨下15cm處，兩側(cè)差＞2cm提示腫脹）。住院期間，王阿姨未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，出院時超聲檢查未見血栓。07健康教育健康教育出院前3天，我們用"一對一+家屬參與"模式開展健康教育，把重點(diǎn)整理成"三階段手冊"。用藥指導(dǎo)（重點(diǎn)）潑尼松需嚴(yán)格遵醫(yī)囑減量（每2周減5mg，直至維持量10mg/d），絕對不能自行停藥（突然停藥會導(dǎo)致病情反跳）；降壓藥繼續(xù)服用，每日監(jiān)測血壓并記錄；外用藥方面，破潰面愈合后用含神經(jīng)酰胺的保濕霜（修復(fù)皮膚屏障），未破潰處若出現(xiàn)新發(fā)紅斑，立即聯(lián)系醫(yī)生（可能是復(fù)發(fā)前兆）。王阿姨記性不好，我們就把用藥時間做成"手機(jī)鬧鐘提示"：早上7點(diǎn)潑尼松，8點(diǎn)降壓藥，晚上8點(diǎn)保濕霜，家屬也下載了同步提醒APP。皮膚護(hù)理技巧教家屬"三步換藥法"：清潔（生理鹽水沖洗）→涂藥（莫匹羅星軟膏用于小范圍感染）→覆蓋（無菌紗布，避免用創(chuàng)可貼密閉）；洗澡時用38℃溫水（太熱會加重瘙癢），用軟毛巾輕拍吸干水分，禁用搓澡巾；修剪指甲（圓鈍型，避免抓撓），夜間戴棉質(zhì)手套（防無意識抓撓）。復(fù)診與隨訪告知王阿姨：出院后第1、2、4周門診復(fù)查（查血常規(guī)、肝腎功能、白蛋白）；若出現(xiàn)發(fā)熱＞38℃、水皰復(fù)發(fā)、下肢腫脹，立即就診；我們科建立了"皮膚病護(hù)理隨訪群"，有專責(zé)護(hù)士每天在線答疑，王阿姨的女兒已經(jīng)幫她加群了，她說："這下心里踏實(shí)多了。"08總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束了，但王阿姨的故事還在繼續(xù)——上周五隨訪時，她發(fā)來照片：破潰面基本愈合，皮膚呈淡紅色，正和老伴在小區(qū)散步。她說："現(xiàn)在能自己做飯了，孩子們也不用總請假，真得謝謝你們教的那些法子。"這次查房讓我更深切地體會到：皮膚病護(hù)理不是"涂藥