一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里推著治療車穿梭的同事，我手中的查房記錄紙被指尖攥出了褶皺。這是2025年的春天，距離我們科室啟動(dòng)"皮膚專科護(hù)理能力提升培訓(xùn)"已過去三個(gè)月——那是一場(chǎng)覆蓋全院32名護(hù)士、包含12次理論授課、8次操作演練和4次案例討論的系統(tǒng)培訓(xùn)。今天的查房，既是對(duì)3床銀屑病患者李阿姨護(hù)理過程的復(fù)盤，更是對(duì)培訓(xùn)效果的一次"實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)"。皮膚病護(hù)理，從來不是簡(jiǎn)單的"涂藥換藥"。我記得去年冬天，一位濕疹患者因家屬自行涂抹偏方導(dǎo)致皮膚潰爛；也見過銀屑病患者因瘙癢徹夜難眠，最終出現(xiàn)抑郁傾向。這些案例讓我們深刻意識(shí)到：皮膚作為人體最大的器官，其護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生理舒適度、心理狀態(tài)甚至生活質(zhì)量。而隨著生物制劑、新型外用藥物的普及，皮膚病護(hù)理對(duì)?？颇芰Φ囊笤缫褟?基礎(chǔ)操作"升級(jí)為"精準(zhǔn)評(píng)估-個(gè)性化干預(yù)-全程管理"的系統(tǒng)工程。前言本次查房選擇李阿姨作為案例，不僅因?yàn)樗堑湫偷闹兄囟劝邏K型銀屑病患者（病程8年，此次因季節(jié)交替加重入院），更因她的護(hù)理過程幾乎覆蓋了培訓(xùn)中的核心內(nèi)容：皮膚屏障功能維護(hù)、外用藥序貫使用、瘙癢管理、心理支持及患者教育。我們希望通過"病例回顧-評(píng)估分析-措施驗(yàn)證-效果反饋"的全流程展示，回答三個(gè)關(guān)鍵問題：培訓(xùn)是否提升了護(hù)士對(duì)皮膚病護(hù)理的精準(zhǔn)評(píng)估能力？是否規(guī)范了專科護(hù)理操作的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)？是否增強(qiáng)了護(hù)士為患者提供個(gè)性化照護(hù)的意識(shí)？02病例介紹病例介紹推開通往3病房的門，消毒水的氣味里混著淡淡的凡士林香——這是銀屑病患者特有的味道。李阿姨正半靠在床頭看手機(jī)，56歲的她頭發(fā)有些斑白，雙側(cè)肘部、背部及下肢伸側(cè)可見大片紅色斑塊，表面覆蓋銀白色鱗屑，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性）。"小王，今天感覺癢得輕些不？"我邊核對(duì)腕帶邊問。她抬頭笑："早上涂了你們教的藥，中午睡了會(huì)兒，能忍了。"病歷夾里的記錄清晰顯示：李阿姨主因"全身反復(fù)紅斑鱗屑8年，加重1月"入院。8年前無誘因出現(xiàn)頭皮紅斑，逐漸蔓延至軀干四肢，曾用糖皮質(zhì)激素軟膏控制但易復(fù)發(fā)。1月前因感冒后加重，斑塊面積占體表面積（BSA）25%，PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）12分（中重度），伴有夜間瘙癢VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）7分。病例介紹既往有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平），無藥物過敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見異常，炎癥因子IL-17輕度升高（18pg/ml）。目前治療方案：阿普米司特口服（每日2次）+卡泊三醇倍他米松軟膏（每日1次）+窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（每周3次）。"阿姨昨天跟我說，以前自己涂藥總覺得越厚越好，結(jié)果反而悶得皮膚更紅。"責(zé)任護(hù)士小張翻著護(hù)理記錄補(bǔ)充，"現(xiàn)在她能復(fù)述我們教的'薄涂-按摩吸收'步驟了，昨天涂藥后還主動(dòng)問'這個(gè)藥要避開眼周嗎？'——這在培訓(xùn)前，我們護(hù)士可能只會(huì)說'按說明書用'，但現(xiàn)在會(huì)主動(dòng)解釋藥物作用機(jī)制和注意事項(xiàng)。"03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估走到治療室準(zhǔn)備評(píng)估工具時(shí)，我想起培訓(xùn)中王主任反復(fù)強(qiáng)調(diào)的"三維評(píng)估法"：生理-心理-社會(huì)。這不是簡(jiǎn)單的表格填寫，而是需要護(hù)士用"皮膚專科視角"去觀察每一處細(xì)節(jié)。生理評(píng)估皮膚?？茩z查：視診見斑塊邊界清楚，表面鱗屑易刮除，刮除后可見發(fā)亮薄膜（薄膜現(xiàn)象），進(jìn)一步刮擦出現(xiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征），符合銀屑病典型表現(xiàn)。觸診斑塊質(zhì)地硬韌，皮溫略高（37.8℃），無波動(dòng)感（排除感染）。癥狀評(píng)估：患者主訴日間瘙癢VAS4分，夜間6分（較入院時(shí)VAS7分下降），主要影響部位為背部及雙下肢。睡眠記錄顯示夜間覺醒次數(shù)由4次/晚減少至2次/晚。治療反應(yīng)：NB-UVB照射后皮膚未見明顯紅斑反應(yīng)（MED值[最小紅斑量]測(cè)試為200mJ/cm2，當(dāng)前照射劑量150mJ/cm2，符合安全范圍）；外用藥涂抹區(qū)域鱗屑變薄，斑塊直徑縮小約10%（背部原10cm×8cm斑塊現(xiàn)9cm×7cm）。心理評(píng)估入院時(shí)焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要因"病情反復(fù)影響家庭"（患者需幫女兒帶外孫，因皮膚問題自覺"不干凈"）和"擔(dān)心藥物副作用"（曾聽說激素藥膏會(huì)"爛皮膚"）。目前通過3次一對(duì)一心理疏導(dǎo)（培訓(xùn)中"皮膚病患者心理護(hù)理"模塊內(nèi)容），SAS得分降至45分，患者主動(dòng)提及"護(hù)士教我拍背止癢，女兒也說我最近脾氣好多了"。社會(huì)支持評(píng)估家庭支持系統(tǒng)良好：女兒每周來院2次，學(xué)習(xí)涂藥方法；老伴負(fù)責(zé)每日接送照射治療。經(jīng)濟(jì)壓力主要來自生物制劑（患者因醫(yī)保政策未覆蓋暫未使用），但已聯(lián)系醫(yī)院社工部協(xié)助申請(qǐng)慢性病補(bǔ)助。"評(píng)估時(shí)我特意觀察了阿姨的指甲——修剪得很整齊，沒有長(zhǎng)甲劃痕。"小張指著患者雙手說，"這是我們培訓(xùn)后強(qiáng)調(diào)的'皮膚保護(hù)細(xì)節(jié)'：教會(huì)患者用指腹按壓止癢，而不是抓撓。阿姨現(xiàn)在會(huì)主動(dòng)說'我昨天癢得厲害，就用熱毛巾敷了敷，沒抓'。"04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損：與銀屑病斑塊脫落、搔抓有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：BSA25%受累，斑塊表面有鱗屑脫落及點(diǎn)狀出血；患者有搔抓史，夜間瘙癢影響自控力。依據(jù)：VAS評(píng)分日間4分、夜間6分；睡眠質(zhì)量受影響，夜間覺醒2次/晚。2.舒適的改變（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感性增高有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心治療效果及家庭角色受限有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分45分；主訴"怕孫子嫌棄我"。4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏銀屑病規(guī)范治療及皮膚護(hù)理知識(shí)依據(jù)：既往自行不規(guī)則使用激素藥膏；入院時(shí)不知曉外用藥正確使用方法（如"涂藥后需按摩至吸收"）及NB-UVB照射注意事項(xiàng)（如"照射前需清潔皮膚，避免涂抹護(hù)膚品"）。"這些診斷的排序，我們?cè)谂嘤?xùn)中專門討論過'首優(yōu)問題'的判斷。"護(hù)士長(zhǎng)翻著培訓(xùn)筆記插話，"皮膚完整性是生理安全的基礎(chǔ)，而瘙癢直接影響患者依從性，所以前兩位。以前我們可能會(huì)先關(guān)注'知識(shí)缺乏'，但現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)'以患者當(dāng)前最痛苦的問題為優(yōu)先'——這正是培訓(xùn)中'以患者為中心'理念的體現(xiàn)。"05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了"短期-中期-長(zhǎng)期"分層目標(biāo)，并在培訓(xùn)中重點(diǎn)強(qiáng)化了措施的落實(shí)細(xì)節(jié)。目標(biāo)1：住院期間（7天）皮膚破損面積不擴(kuò)大，點(diǎn)狀出血消失措施：基礎(chǔ)護(hù)理：每日溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），避免肥皂等堿性清潔劑（培訓(xùn)中"皮膚屏障維護(hù)"模塊強(qiáng)調(diào)：銀屑病患者皮膚pH值偏高，需使用弱酸性清潔劑）；清潔后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕乳（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），維持皮膚水合度。專科護(hù)理：指導(dǎo)患者及家屬正確使用卡泊三醇倍他米松軟膏（薄涂于斑塊，用指腹打圈按摩至吸收，避免涂抹正常皮膚）；觀察用藥后反應(yīng)（如局部灼熱感是否超過10分鐘，是否出現(xiàn)毛囊炎）。護(hù)理目標(biāo)與措施保護(hù)性措施：給患者佩戴棉質(zhì)手套（夜間），修剪指甲（每周1次）；教導(dǎo)替代止癢法（冷敷、拍打法），避免搔抓。目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢VAS評(píng)分降至5分以下，7天內(nèi)降至4分以下措施：癥狀管理：評(píng)估瘙癢誘因（如溫度變化、情緒緊張），指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物（培訓(xùn)中"接觸性皮炎預(yù)防"內(nèi)容）；夜間睡前30分鐘使用爐甘石洗劑（搖勻后涂抹），配合耳穴壓豆（神門、皮質(zhì)下穴）。藥物協(xié)同：與醫(yī)生溝通調(diào)整阿普米司特服用時(shí)間（改為晚間餐后，減少胃腸道反應(yīng)對(duì)睡眠的影響）；觀察抗組胺藥（左西替利嗪）效果（目前患者未使用，因培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)"銀屑病瘙癢優(yōu)先非藥物干預(yù)"）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：5天內(nèi)焦慮SAS評(píng)分降至40分以下，建立治療信心措施：心理支持：每日10分鐘"情緒日記"分享（患者記錄當(dāng)日最開心/最擔(dān)心的事），護(hù)士針對(duì)性回應(yīng)（如"您說孫子今天視頻說想奶奶，這說明他沒嫌棄您呀"）；同伴教育：安排同病房已好轉(zhuǎn)的銀屑病患者分享經(jīng)驗(yàn)（培訓(xùn)中"患者互助"技巧），李阿姨昨天已和5床的王大叔交流，說"他說堅(jiān)持治療3個(gè)月就明顯好轉(zhuǎn)，我也有信心了"。目標(biāo)4：出院前掌握規(guī)范用藥、皮膚護(hù)理及復(fù)診要點(diǎn)措施：護(hù)理目標(biāo)與措施階梯式教育：入院第1天用"圖片+演示"講解外用藥方法（培訓(xùn)中"視覺輔助教學(xué)"要求）；第3天讓患者復(fù)述并操作（小張昨天考核，阿姨涂藥步驟正確率90%，僅忘記"按摩至吸收"的細(xì)節(jié)）；第5天結(jié)合NB-UVB照射，用流程圖說明"清潔-涂藥-照射-保濕"的順序；工具輔助：發(fā)放"銀屑病護(hù)理手冊(cè)"（含常見問題解答、用藥時(shí)間表），在手機(jī)上設(shè)置"涂藥提醒"（阿姨女兒幫忙設(shè)置，培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)"利用患者現(xiàn)有資源"）。"這些措施的落實(shí)，我們護(hù)士的角色從'執(zhí)行者'變成了'指導(dǎo)者'。"小張翻出自己的培訓(xùn)筆記，上面密密麻麻記著"溝通技巧：多問'您覺得這樣做方便嗎？'而不是'你必須這樣做'"，"我昨天教阿姨涂藥時(shí)，她問'這個(gè)藥和以前用的激素藥有啥區(qū)別？'——放在培訓(xùn)前，我可能只會(huì)說'按醫(yī)生說的用'，但現(xiàn)在能解釋'卡泊三醇是維生素D衍生物，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞，激素是抗炎，兩者合用效果更好但要注意用法'。"06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥的預(yù)防往往比治療更關(guān)鍵。培訓(xùn)中我們重點(diǎn)強(qiáng)化了"早期識(shí)別-快速干預(yù)"的能力，針對(duì)李阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：皮膚感染（最常見）觀察要點(diǎn)：斑塊表面是否出現(xiàn)膿性分泌物、局部紅腫熱痛加重、皮溫＞38℃、患者是否發(fā)熱（＞37.5℃）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（如更換敷料前洗手、使用消毒棉簽）；若出現(xiàn)感染跡象（如李阿姨左下肢斑塊邊緣有少量黃色滲液），立即留取分泌物培養(yǎng)，遵醫(yī)囑改用莫匹羅星軟膏（培訓(xùn)中"外用抗生素使用指征"內(nèi)容）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（鼓勵(lì)攝入高蛋白食物，如雞蛋、魚肉）。藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：卡泊三醇可能引起局部刺激（灼熱、紅斑），倍他米松長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致皮膚萎縮（但本例為復(fù)方制劑，療程限制4周，風(fēng)險(xiǎn)較低）；阿普米司特可能引起腹瀉（培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)"前2周需監(jiān)測(cè)排便次數(shù)"）。護(hù)理措施：每日詢問患者"涂藥后皮膚有火辣辣的感覺嗎？持續(xù)多久？"；記錄大便次數(shù)（李阿姨目前每日1-2次，成形）；向患者解釋"輕微灼熱感是正常反應(yīng)，持續(xù)超過10分鐘要告訴我們"。心理并發(fā)癥（焦慮加重或抑郁）觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)興趣減退（如不再看手機(jī)視頻）、食欲下降（李阿姨入院時(shí)食欲正常，近2日早餐能吃1個(gè)雞蛋）、睡眠障礙加重（目前夜間覺醒2次，可自行入睡）。護(hù)理措施：聯(lián)合心理科進(jìn)行簡(jiǎn)易抑郁量表（PHQ-9）評(píng)估（目前得分3分，無抑郁）；鼓勵(lì)家屬參與照護(hù)（女兒昨天帶來孫子的畫，阿姨看了笑了很久）。"上周三夜班，我發(fā)現(xiàn)李阿姨涂藥后一直揉左胳膊。"小張回憶，"當(dāng)時(shí)我沒急著走，蹲下來問'阿姨是癢得厲害，還是藥涂了不舒服？'她才說'有點(diǎn)燒得慌'——一檢查，原來是涂藥時(shí)抹到了正常皮膚。這要放在培訓(xùn)前，可能就記個(gè)'患者主訴不適'，但現(xiàn)在知道要追問'具體部位、持續(xù)時(shí)間'，這就是培訓(xùn)帶來的評(píng)估能力提升。"07健康教育健康教育健康教育不是"發(fā)一張紙"，而是"讓知識(shí)扎根"。培訓(xùn)中我們學(xué)習(xí)了"OREM自理理論"，目標(biāo)是幫助患者從"被動(dòng)接受護(hù)理"過渡到"主動(dòng)管理健康"。針對(duì)李阿姨，我們的教育重點(diǎn)分三個(gè)階段：住院期（1-3天）：建立正確認(rèn)知"銀屑病不是傳染病"：用顯微鏡圖片展示鱗屑成分（角化不全的角質(zhì)細(xì)胞），消除"傳染給孫子"的顧慮；01"規(guī)范治療≠依賴激素"：對(duì)比激素藥膏（強(qiáng)效、中效）與維生素D衍生物的作用特點(diǎn)，解釋"序貫療法"（先控制炎癥，再維持治療）的必要性；02"生活方式的影響"：用食物模型講解"低GI飲食"（避免辛辣、酒精），示范"每日30分鐘溫和運(yùn)動(dòng)"（如散步）對(duì)免疫調(diào)節(jié)的幫助。03住院中期（4-6天）：掌握操作技能STEP3STEP2STEP1外用藥"三步法"：清潔（溫水）→干燥（輕拍）→涂藥（薄涂按摩）；NB-UVB照射"四注意"：照射前清潔皮膚（不涂護(hù)膚品）、佩戴護(hù)目鏡、暴露治療區(qū)域、照射后2小時(shí)內(nèi)不洗澡；瘙癢"五替代"：冷敷（4℃毛巾敷5分鐘）、拍打（用掌心輕拍）、聽音樂、深呼吸、按摩（用保濕乳按摩周圍皮膚）。出院前（7天）：制定長(zhǎng)期管理計(jì)劃用藥時(shí)間表：制作"一周用藥卡"（標(biāo)注每日涂藥時(shí)間、口服藥劑量）；復(fù)診指標(biāo)：明確"若斑塊擴(kuò)大＞10%、瘙癢VAS＞6分、出現(xiàn)發(fā)熱"需及時(shí)就診；社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)：加入醫(yī)院"銀屑病患者群"（每周三有護(hù)士在線答疑），聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)接后續(xù)照護(hù)。"昨天阿姨女兒說，她現(xiàn)在在家也能給媽媽涂藥了，還會(huì)提醒'涂完要按摩'。"小張笑著說，"這讓我想起培訓(xùn)里王老師說的'健康教育的最高境界，是讓家屬成為第二護(hù)理者'——現(xiàn)在看來，我們做到了。"08總結(jié)總結(jié)夕陽的余暉透過窗戶灑在李阿姨的病歷上，上面"護(hù)理效果評(píng)價(jià)"一欄寫著：皮膚破損未擴(kuò)大，點(diǎn)狀出血消失；瘙癢VAS評(píng)分4分（夜間）；SAS評(píng)分38分（正常范圍）；能獨(dú)立完成外用藥涂抹及皮膚清潔。這些數(shù)據(jù)，是對(duì)培訓(xùn)效果最有力的證明。但我們也清醒地看到不足：在心理