一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升資源共享平臺(tái)建設(shè)查房課件01前言前言作為從事皮膚專(zhuān)科護(hù)理十余年的臨床帶教老師，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)的困惑——面對(duì)全身泛發(fā)紅斑水皰的天皰瘡患者，我連無(wú)菌換藥的手法都生澀；遇到銀屑病患者因瘙癢徹夜難眠時(shí)，除了按醫(yī)囑給藥，竟不知如何用非藥物手段緩解痛苦。這些年，隨著皮膚疾病譜的變化（如大皰性皮膚病、重癥藥疹、特應(yīng)性皮炎等復(fù)雜性病例增多），患者對(duì)護(hù)理的需求早已從“基礎(chǔ)照護(hù)”升級(jí)為“精準(zhǔn)、人文、全程”的服務(wù)。但臨床中，我也目睹了許多現(xiàn)實(shí)困境：基層醫(yī)院護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)的皮膚專(zhuān)科培訓(xùn)，不同機(jī)構(gòu)對(duì)創(chuàng)面護(hù)理、激素不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等關(guān)鍵操作的標(biāo)準(zhǔn)不一；年輕護(hù)士面對(duì)罕見(jiàn)病時(shí)“翻書(shū)找指南”卻找不到針對(duì)性案例；患者出院后因居家護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致病情反復(fù)……前言2023年，國(guó)家衛(wèi)健委《進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》明確提出“加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理人才培養(yǎng)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉”。正是在這樣的背景下，我們科室牽頭啟動(dòng)了“皮膚學(xué)皮膚病護(hù)理培訓(xùn)與服務(wù)質(zhì)量提升資源共享平臺(tái)”建設(shè)。今天的查房，我們以一例大皰性類(lèi)天皰瘡患者為切入點(diǎn)，通過(guò)“病例-評(píng)估-干預(yù)-總結(jié)”的全流程復(fù)盤(pán)，探討如何將個(gè)案經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為可共享的培訓(xùn)資源，進(jìn)而推動(dòng)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化——這也是平臺(tái)建設(shè)的核心目標(biāo)之一。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科近期收治的一位典型病例。患者張XX，男，78歲，退休教師，因“全身反復(fù)水皰伴瘙癢3月，加重1周”于2024年5月10日入院。患者3月前無(wú)誘因胸背部出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，伴劇烈瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“濕疹”治療（外用地奈德乳膏）無(wú)效，水皰逐漸擴(kuò)散至四肢、頭面部，部分破潰滲液。1周前因淋雨受涼后水皰爆發(fā)性增多，最大直徑約5cm，部分融合成片狀糜爛面，伴發(fā)熱（T38.5℃）、食欲下降，遂轉(zhuǎn)至我院。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；糖尿病病史5年（二甲雙胍+胰島素，空腹血糖7-8mmol/L）；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。專(zhuān)科查體：神志清，精神萎靡，全身皮膚可見(jiàn)密集緊張性水皰，尼氏征陰性（與天皰瘡鑒別要點(diǎn)），以胸背部、雙下肢為著，部分水皰破潰形成糜爛面，表面覆蓋黃色滲液及痂皮，局部有異味；口腔黏膜未見(jiàn)累及（大皰性類(lèi)天皰瘡典型特征）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞占比82%）；C反應(yīng)蛋白58mg/L（提示感染）；皮膚組織病理：表皮下大皰，真皮淺層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；直接免疫熒光：基底膜帶IgG和C3線性沉積；血清抗BP180抗體（+），滴度1:320（確診依據(jù)）。01治療方案：甲潑尼龍40mgqd（起始劑量0.8mg/kg/d）；靜脈輸注免疫球蛋白20gqd×5天（控制急性期炎癥）；頭孢哌酮舒巴坦2gq12h（抗感染）；局部予0.05%醋酸氯己定溶液濕敷+泡沫敷料覆蓋。02這位患者的特殊性在于：高齡（皮膚修復(fù)能力差）、合并糖尿?。ㄓ绊憚?chuàng)面愈合）、感染指標(biāo)升高（增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)），且是基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診病例——他的護(hù)理過(guò)程能集中反映當(dāng)前皮膚護(hù)理中的難點(diǎn)，也正是我們平臺(tái)需要收錄的“典型教學(xué)案例”。0303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間進(jìn)行了多維度評(píng)估。評(píng)估不是簡(jiǎn)單的“填表”，而是像“剝洋蔥”一樣，從表面癥狀深入到患者的整體狀態(tài)。身體狀況評(píng)估皮膚損傷：采用“燒傷面積九分法”估算，全身水皰及糜爛面占體表面積25%（其中糜爛面占15%），重點(diǎn)觀察雙骶尾部、腘窩等隱蔽部位（易積滲液、繼發(fā)感染）；觸診創(chuàng)面周?chē)つw溫度（左下肢腘窩處皮溫升高，提示局部感染）；滲出液量：每日滲液約200ml（中量），顏色黃濁，有異味（需警惕銅綠假單胞菌感染）。生命體征：T38.2℃（感染未控制），P96次/分，R20次/分，BP140/85mmHg（略高于平時(shí)，與疼痛、焦慮有關(guān)）；空腹血糖8.5mmol/L（需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)）。疼痛與舒適度：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估，靜息時(shí)疼痛3分，翻身/觸碰創(chuàng)面時(shí)6分；患者主訴“晚上癢得睡不著，抓了又疼”，睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分12分（>7分提示睡眠障礙）。心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者反復(fù)說(shuō)“拖累家人”“治不好了”，SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮），SDS抑郁量表評(píng)分48分（接近抑郁臨界值）。社會(huì)支持：老伴75歲，有高血壓，日常照顧能力有限；子女均在外地工作，僅周末能來(lái)探視；家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等（擔(dān)心長(zhǎng)期治療費(fèi)用）。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：Braden量表評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)預(yù)防）；感染風(fēng)險(xiǎn)：創(chuàng)面開(kāi)放+糖尿病+激素使用，屬于高危人群。跌倒風(fēng)險(xiǎn)：Morse量表評(píng)分45分（中度風(fēng)險(xiǎn)，因下肢水皰破潰影響活動(dòng)）；這一步評(píng)估讓我們明確：患者不僅需要?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理，更需要“整體照護(hù)”——控制感染、緩解疼痛、改善睡眠、心理支持，每一項(xiàng)都環(huán)環(huán)相扣。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5個(gè)核心問(wèn)題：知識(shí)缺乏（缺乏大皰性類(lèi)天皰瘡居家護(hù)理及激素用藥知識(shí)）：依據(jù)是患者由基層轉(zhuǎn)診，對(duì)疾病認(rèn)知僅停留在“濕疹”層面。焦慮（與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)）：依據(jù)是SAS評(píng)分52分，患者有“拖累家人”的表述。急性疼痛（與水皰破潰、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)）：依據(jù)是NRS評(píng)分3-6分，睡眠質(zhì)量差。皮膚完整性受損（與大皰破潰、糜爛有關(guān)）：依據(jù)是全身25%體表面積皮膚損傷，滲液量中量，局部有感染跡象。有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)（與皮膚屏障破壞、糖尿病、激素使用有關(guān)）：依據(jù)是白細(xì)胞及CRP升高，創(chuàng)面滲液有異味。護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的——皮膚完整性受損會(huì)加劇感染風(fēng)險(xiǎn)，感染又會(huì)加重疼痛，疼痛和焦慮相互影響，最終影響整體康復(fù)。這也提示我們，護(hù)理措施必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：2周內(nèi)控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)50%以上糜爛面愈合；疼痛NRS評(píng)分≤3分；焦慮SAS評(píng)分≤50分；患者及家屬掌握基礎(chǔ)居家護(hù)理技能。圍繞目標(biāo)，我們制定了以下措施：創(chuàng)面精細(xì)化管理（針對(duì)“皮膚完整性受損”）評(píng)估與記錄：每日用“創(chuàng)面評(píng)估工具（WAT）”記錄創(chuàng)面大小、深度、滲液量及氣味，拍照留存（注意隱私保護(hù)），通過(guò)平臺(tái)上傳至電子病歷系統(tǒng)，便于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）遠(yuǎn)程會(huì)診。清潔與消毒：先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（避免使用刺激性消毒劑），再用0.05%醋酸氯己定溶液棉簽輕拭（重點(diǎn)清理滲液及痂皮），對(duì)感染較重的左腘窩處，加用含銀離子敷料（抑制細(xì)菌生物被膜）。敷料選擇：滲液多的部位（如胸背部）用吸收性強(qiáng)的泡沫敷料（如Allevyn），滲液少的部位（如上肢）用透明貼（如Tegaderm）保護(hù)新生表皮；骶尾部加用超薄水膠體敷料（預(yù)防壓瘡）。體位干預(yù)：每2小時(shí)協(xié)助翻身，避免創(chuàng)面受壓；雙下肢抬高15，促進(jìn)靜脈回流，減少腘窩處滲液積聚。疼痛綜合干預(yù)（針對(duì)“急性疼痛”）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)源性瘙癢），夜間臨時(shí)予曲馬多50mg（避免長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物）；觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)的疼痛評(píng)分，調(diào)整劑量。01非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者“冷敷-輕拍”法（4℃生理鹽水浸濕紗布敷于瘙癢部位10分鐘，避免抓撓）；播放輕音樂(lè)（患者偏好經(jīng)典老歌），通過(guò)耳穴壓豆（取神門(mén)、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌穴）輔助安神。02睡眠支持：創(chuàng)造安靜病房環(huán)境（夜間調(diào)暗燈光），睡前協(xié)助溫水擦?。ū荛_(kāi)創(chuàng)面），指導(dǎo)老伴按摩肩頸（患者主訴“按摩能放松”）。03感染全程防控（針對(duì)“有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)”）環(huán)境管理：?jiǎn)伍g隔離，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），保持室溫24-26℃（利于創(chuàng)面干燥）、濕度50-60%（避免過(guò)于干燥引起皮膚皸裂）。01手衛(wèi)生強(qiáng)化：所有接觸患者的操作前，用含氯己定的洗手液七步洗手法清潔（重點(diǎn)培訓(xùn)實(shí)習(xí)護(hù)士，避免交叉感染）。02實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每3天復(fù)查血常規(guī)、CRP，動(dòng)態(tài)觀察降鈣素原（PCT）；創(chuàng)面滲液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（結(jié)果提示金黃色葡萄球菌，調(diào)整抗生素為萬(wàn)古霉素）。03營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診制定高蛋白飲食（雞蛋、魚(yú)肉、乳清蛋白粉），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成），控制碳水化合物攝入（空腹血糖控制在6-7mmol/L）。04心理支持與經(jīng)濟(jì)疏導(dǎo)（針對(duì)“焦慮”）認(rèn)知干預(yù)：用簡(jiǎn)單圖示向患者解釋“大皰性類(lèi)天皰瘡是自身免疫病，激素是關(guān)鍵治療，規(guī)范治療能控制”，糾正“治不好”的錯(cuò)誤認(rèn)知。家屬參與：每天留30分鐘與老伴溝通，教她“如何觀察創(chuàng)面變化”“如何協(xié)助翻身”，讓家屬?gòu)摹芭杂^者”變“照護(hù)者”，減少患者“拖累感”；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)慢性病補(bǔ)助（患者后續(xù)可報(bào)銷(xiāo)60%門(mén)診藥費(fèi)）。同伴教育：邀請(qǐng)本科室一位已康復(fù)的大皰性類(lèi)天皰瘡患者視頻連線（經(jīng)同意），分享“我當(dāng)時(shí)也很絕望，但堅(jiān)持治療3個(gè)月就好了”的經(jīng)歷，增強(qiáng)患者信心。分層式健康宣教（針對(duì)“知識(shí)缺乏”）護(hù)士-患者-家屬三方核對(duì)：用“提問(wèn)-示范-復(fù)述”法，確保老伴能獨(dú)立完成“泡沫敷料更換”“血糖監(jiān)測(cè)”；患者能說(shuō)出“激素需規(guī)律服用，不能自行增減”“出現(xiàn)發(fā)熱/創(chuàng)面紅腫及時(shí)就診”。01制作“居家護(hù)理手冊(cè)”：結(jié)合患者視力（老花眼），用大字、彩圖繪制“換藥步驟”“感染預(yù)警信號(hào)”，附科室聯(lián)系方式（有問(wèn)必答）。02這些措施實(shí)施后，第3天患者體溫降至37.5℃，創(chuàng)面滲液減少；第7天疼痛NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，能安睡5小時(shí)；第10天復(fù)查CRP12mg/L，部分糜爛面開(kāi)始結(jié)痂——這驗(yàn)證了“整體護(hù)理”的有效性。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理大皰性類(lèi)天皰瘡患者因皮膚屏障破壞、激素使用，易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，我們重點(diǎn)做了以下預(yù)防：創(chuàng)面感染擴(kuò)散觀察要點(diǎn)：體溫≥38.5℃、創(chuàng)面滲液突然增多/變渾濁、周?chē)つw紅腫熱痛范圍擴(kuò)大、患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。應(yīng)對(duì)措施：立即報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)行血培養(yǎng)；暫停全身浸浴（避免細(xì)菌入血），改用局部沖洗。壓瘡觀察要點(diǎn)：骶尾部、足跟等骨突處皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）、出現(xiàn)水皰。應(yīng)對(duì)措施：使用氣墊床，骨突處墊軟枕；每次翻身時(shí)用手指“虛壓”檢查皮膚（避免用力按壓加重?fù)p傷）；已發(fā)紅部位用賽膚潤(rùn)涂抹按摩（改善局部循環(huán)）。激素相關(guān)不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)血壓（警惕激素性高血壓）、血糖（空腹≥8mmol/L需調(diào)整胰島素）、大便顏色（黑便提示消化道潰瘍）、情緒（易激惹可能為激素性精神癥狀）。01應(yīng)對(duì)措施：遵醫(yī)囑予奧美拉唑20mgqd護(hù)胃；指導(dǎo)患者“低鹽、低糖、高鈣飲食”（每日牛奶500ml+鈣片1000mg）；情緒波動(dòng)時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診。01本例患者住院期間未發(fā)生壓瘡及嚴(yán)重感染，僅在第5天出現(xiàn)空腹血糖9.2mmol/L，通過(guò)調(diào)整胰島素劑量（早餐前加2單位）后控制良好——這得益于我們“預(yù)防為主、早發(fā)現(xiàn)早處理”的理念。0107健康教育健康教育出院前1天，我們組織了“三方宣教”（醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：用藥指導(dǎo)03外用藥：剩余水皰用無(wú)菌注射器低位抽吸（保留皰壁），糜爛面繼續(xù)用泡沫敷料（教會(huì)家屬“如何判斷敷料是否需要更換”——滲液超過(guò)敷料2/3時(shí)需更換）。02免疫抑制劑：若后續(xù)加用嗎替麥考酚酯，需定期查血常規(guī)（每周1次），出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱及時(shí)就診；01激素：甲潑尼龍需嚴(yán)格按“每2周減5mg”的方案遞減，不可自行停藥（舉例：“就像爬山，爬上去要慢，下來(lái)也要慢，不然會(huì)摔跤”）；居家護(hù)理要點(diǎn)環(huán)境：保持房間通風(fēng)，避免養(yǎng)寵物（皮屑可能誘發(fā)過(guò)敏）；清潔：用37℃溫水淋?。〞r(shí)間≤10分鐘），禁用肥皂（堿性破壞皮膚屏障），洗后立即涂抹醫(yī)用保濕霜（如維生素E乳）；活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防止水皰摩擦破裂），但需每日下床活動(dòng)3次（每次10分鐘），預(yù)防深靜脈血栓。010302復(fù)診計(jì)劃出院后1周、2周、1月門(mén)診復(fù)查（查抗BP180抗體滴度、血常規(guī)、肝腎功能）；出現(xiàn)“創(chuàng)面擴(kuò)大、發(fā)熱、黑便、心慌”任一癥狀，立即急診就診。宣教后，我們讓老伴現(xiàn)場(chǎng)演示“水皰抽吸”和“敷料更換”，患者復(fù)述“激素減藥原則”——直到確認(rèn)掌握，才發(fā)放《居家護(hù)理聯(lián)系卡》（含責(zé)任護(hù)士電話、平臺(tái)二維碼）。08總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例的護(hù)理過(guò)程，我最深的感受是：皮膚病護(hù)理從來(lái)不是“處理創(chuàng)面”這么簡(jiǎn)單，它需要“整體觀”“精準(zhǔn)度”和“人文溫度”。而這個(gè)案例的價(jià)值，遠(yuǎn)不止于治愈一位患者——我們將其護(hù)理評(píng)估表、換藥視頻、宣教手冊(cè)等資料上傳至“皮膚護(hù)理資源共享平臺(tái)”，供全國(guó)23家協(xié)作醫(yī)院的護(hù)士學(xué)習(xí)。平臺(tái)上，有基層護(hù)士留言：“原來(lái)大皰性類(lèi)天皰瘡的敷料選擇要考慮滲液量，我們之前用錯(cuò)了！”有年輕護(hù)士提問(wèn)：“患者焦慮時(shí)，除了聊天，還有什么實(shí)用方法？”我們的帶教團(tuán)隊(duì)及時(shí)答疑，還組織了“線上病例討論”——這正是平臺(tái)建設(shè)的意義：讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)“流動(dòng)”起來(lái)，讓“個(gè)案”變成“標(biāo)準(zhǔn)