一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升風(fēng)險評估方法應(yīng)用查房課件01前言前言作為一名在皮膚科臨床一線工作了12年的護(hù)理組長，我深刻體會到：皮膚病看似“只傷表皮”，實則從生理到心理都可能給患者帶來巨大負(fù)擔(dān)。去年科室開展的患者滿意度調(diào)查中，38%的患者提到“對皮膚護(hù)理知識不了解，擔(dān)心操作不當(dāng)加重病情”；15%的護(hù)理不良事件與“風(fēng)險評估不足”直接相關(guān)——這組數(shù)據(jù)像一根刺，扎在我心上。2025年，醫(yī)院將“皮膚?？谱o(hù)理質(zhì)量提升”列為重點項目，其中“護(hù)理培訓(xùn)+風(fēng)險評估”雙軌模式被反復(fù)強(qiáng)調(diào)。今天的查房，我們以一例大皰性類天皰瘡患者為切入點，從“如何通過系統(tǒng)培訓(xùn)提升護(hù)士風(fēng)險評估能力”“如何將評估結(jié)果轉(zhuǎn)化為個性化護(hù)理措施”兩個核心問題展開，既是對日常工作的復(fù)盤，也是為科室護(hù)理培訓(xùn)提供鮮活案例。（翻頁，展示科室護(hù)理培訓(xùn)計劃表與風(fēng)險評估工具表）大家看，這是我們今年新修訂的《皮膚病護(hù)理風(fēng)險評估手冊》，里面細(xì)化了23項風(fēng)險指標(biāo)，涵蓋創(chuàng)面感染、藥物不良反應(yīng)、心理應(yīng)激等維度。今天的患者，恰好能讓我們現(xiàn)場驗證這些工具的實用性。02病例介紹病例介紹先介紹今天的主角——張阿姨，72歲，退休教師，因“全身反復(fù)水皰伴瘙癢3月，加重1周”于2025年3月10日入院。主訴里有幾個關(guān)鍵信息：“反復(fù)”提示慢性病程，“72歲”是皮膚修復(fù)能力下降的高危年齡，“瘙癢”可能導(dǎo)致搔抓加重皮損。入院時查體：軀干、四肢可見散在黃豆至鴿蛋大小緊張性水皰，部分破潰形成糜爛面，以腰背部、雙下肢為著，最大創(chuàng)面約5cm×8cm，滲液呈淡黃色、量中；尼氏征陰性（這點很重要，與天皰瘡鑒別）；患者自述夜間瘙癢評分6分（NRS評分），影響睡眠；既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、肝腎疾病史。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（輕度升高，提示可能存在感染），嗜酸性粒細(xì)胞比例12%（符合類天皰瘡免疫反應(yīng)特征）；皮膚活檢病理提示表皮下大皰，直接免疫熒光IgG、C3沿基底膜帶線狀沉積——確診大皰性類天皰瘡。病例介紹治療方案：甲潑尼龍40mg/日（起始劑量）+米諾環(huán)素100mgbid（抗炎），創(chuàng)面予無菌紗布覆蓋，每日換藥2次。（轉(zhuǎn)向責(zé)任護(hù)士）小王，你接班時觀察到患者哪些特殊表現(xiàn)？小王：“阿姨入院時情緒很焦慮，一直問‘這水皰會不會爛到骨頭里？’，老伴陪床但不太會協(xié)助翻身，腰背部創(chuàng)面有少量滲血，可能和臥床摩擦有關(guān)?！边@段補(bǔ)充很關(guān)鍵，提示我們不僅要關(guān)注皮損，更要關(guān)注患者的心理狀態(tài)和照護(hù)者能力——這正是風(fēng)險評估的重要維度。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到病例后，我們按照《皮膚病護(hù)理風(fēng)險評估手冊》進(jìn)行了三級評估：基礎(chǔ)身體評估重點圍繞“皮膚完整性-感染風(fēng)險-功能影響”鏈條展開：皮膚損害：水皰分布（暴露部位vs隱蔽部位）、皰壁緊張度（緊張性水皰不易破裂，但破潰后創(chuàng)面深）、滲液性質(zhì)（淡黃色滲液需警惕感染，若轉(zhuǎn)為膿性則提示感染加重）；疼痛/瘙癢：患者夜間瘙癢評分6分，屬于中重度，可能導(dǎo)致搔抓-破潰-感染的惡性循環(huán)；合并癥：高血壓病史雖控制穩(wěn)定，但長期激素治療可能影響血壓，需動態(tài)監(jiān)測；營養(yǎng)狀況：入院體重58kg，BMI21.5（正常），但白蛋白40g/L（正常低限），長期皮損滲出可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失，需警惕營養(yǎng)不良。心理社會評估患者退休前是教師，性格要強(qiáng)，入院后多次說“以前我給學(xué)生上課，現(xiàn)在連自己都照顧不好”，表現(xiàn)出明顯的自我價值感降低；老伴68歲，有膝關(guān)節(jié)退行性變，協(xié)助翻身時動作笨拙，家庭照護(hù)能力弱；子女在外地工作，每周只能探望1次，社會支持系統(tǒng)薄弱。風(fēng)險評估（重點）根據(jù)評估工具，我們列出了5項高風(fēng)險點：皮膚感染風(fēng)險（創(chuàng)面滲液+高齡+激素使用）；皮膚完整性進(jìn)一步受損風(fēng)險（瘙癢搔抓+臥床摩擦）；藥物不良反應(yīng)風(fēng)險（激素導(dǎo)致的血壓波動、血糖異常，米諾環(huán)素的胃腸道反應(yīng)）；跌倒/墜床風(fēng)險（因腰背部創(chuàng)面疼痛，患者主動活動減少，下肢肌力可能減弱）；焦慮情緒加重風(fēng)險（疾病反復(fù)+照護(hù)依賴）。（展示風(fēng)險評估表）大家看，每項風(fēng)險都標(biāo)注了“發(fā)生概率”和“影響程度”，其中“皮膚感染”和“皮膚完整性受損”評分最高（8分），需要優(yōu)先干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出4個主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損：與大皰破潰、滲液有關(guān)（首要問題）依據(jù)：軀干、四肢可見多處糜爛面，最大創(chuàng)面5cm×8cm，滲液量中。急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)依據(jù)：夜間瘙癢NRS評分6分，睡眠質(zhì)量PSQI評分12分（正常≤7分）。焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及照護(hù)依賴有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能否治愈”“會不會留疤”，家屬照護(hù)能力不足。4.潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應(yīng)（高血壓波動、血糖異常）依據(jù)：白細(xì)胞輕度升高，長期激素使用史，患者高齡。（轉(zhuǎn)向低年資護(hù)士小李）小李，你覺得為什么“皮膚完整性受損”是首要診斷？小李：“因為創(chuàng)面不愈合會繼發(fā)感染，加重病情，甚至影響激素用量，形成惡性循環(huán)?！被卮鹫_，皮膚是人體最大的免疫器官，完整性破壞是一切風(fēng)險的起點。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“72小時-1周-2周”分層目標(biāo)，并匹配具體措施（結(jié)合了最新版《大皰性皮膚病護(hù)理專家共識》）。目標(biāo)1：72小時內(nèi)控制創(chuàng)面滲液，降低感染風(fēng)險措施：創(chuàng)面處理：采用“濕性愈合”理念，中量滲液創(chuàng)面使用藻酸鹽敷料（吸收滲液+形成凝膠保護(hù)創(chuàng)面），少量滲液創(chuàng)面使用水膠體敷料（促進(jìn)肉芽生長）；腰背部易摩擦部位加用泡沫敷料（緩沖壓力）。每日換藥時觀察滲液顏色、量，若轉(zhuǎn)為膿性或有異味，立即留取分泌物培養(yǎng)。環(huán)境管理：病房溫度22-24℃，濕度50-60%（抑制細(xì)菌繁殖）；床單每日更換，使用防壓瘡氣墊床（降低摩擦）。護(hù)理目標(biāo)與措施手衛(wèi)生強(qiáng)化：所有接觸創(chuàng)面操作前嚴(yán)格手消，家屬接觸患者前需用快速手消毒液（現(xiàn)場演示七步洗手法）。目標(biāo)2：1周內(nèi)瘙癢評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氯雷他定10mgqd（抗組胺），夜間加用酮替芬1mg（鎮(zhèn)靜止癢）；觀察藥物不良反應(yīng)（如嗜睡，提醒患者起床時慢起）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“冷敷止癢法”（4℃生理鹽水紗布濕敷10分鐘/次，每日3次）；修剪指甲并戴棉質(zhì)手套（避免搔抓）；夜間病房調(diào)暗燈光，播放輕音樂（營造睡眠環(huán)境）。目標(biāo)3：2周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，SAS評分（焦慮自評量表）從58分（中度焦慮）降至50分以下護(hù)理目標(biāo)與措施措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊”講解類天皰瘡的發(fā)病機(jī)制（自身抗體攻擊基底膜帶）、治療周期（激素需6-12個月緩慢減量）、預(yù)后（多數(shù)患者控制良好），糾正“爛到骨頭里”的錯誤認(rèn)知。社會支持：聯(lián)系患者原單位工會，安排老同事每周視頻慰問；教會老伴“3分鐘創(chuàng)面觀察法”（看顏色、摸溫度、聞氣味），提升照護(hù)信心。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生藥物相關(guān)并發(fā)癥措施：激素監(jiān)測：每日8點測血壓（激素可能導(dǎo)致水鈉潴留），每周測空腹血糖（激素可能誘發(fā)高血糖）；觀察有無黑便（警惕消化道潰瘍）。米諾環(huán)素護(hù)理：指導(dǎo)餐后30分鐘服藥（減少胃腸道刺激），服藥后避免立即平臥（防食管潰瘍）。（展示護(hù)理記錄單）這是張阿姨前3天的護(hù)理記錄，大家看，3月11日創(chuàng)面滲液量從8ml/日降至5ml/日，12日瘙癢評分4分，13日老伴已能獨立完成“3分鐘觀察”——目標(biāo)正在逐步實現(xiàn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥往往“靜悄悄”發(fā)生，需要護(hù)士有“偵探式”的觀察力。結(jié)合張阿姨的情況，我們重點關(guān)注以下3類：皮膚感染表現(xiàn)：創(chuàng)面滲液變渾濁、膿性，周圍皮膚紅腫熱痛，患者體溫＞37.5℃，白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即暫停普通敷料，改用銀離子敷料（抗菌），取分泌物做細(xì)菌+真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（本例若發(fā)生感染，可能加用頭孢類）。壓瘡（Ⅱ期及以上）高危因素：高齡、長期臥床、創(chuàng)面滲液導(dǎo)致皮膚潮濕。觀察：重點檢查骶尾部、髖部等骨突處，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、壓之不褪色，立即使用泡沫敷料保護(hù)；已破潰者按壓瘡分期處理（本例目前皮膚完整，暫未發(fā)生）。電解質(zhì)紊亂（低蛋白血癥）表現(xiàn)：創(chuàng)面滲液持續(xù)增多、下肢水腫、血清白蛋白＜35g/L。護(hù)理：指導(dǎo)高蛋白飲食（如魚、蛋、乳清蛋白粉），必要時靜脈輸注人血白蛋白；記錄24小時出入量（滲液量需單獨標(biāo)注）。（現(xiàn)場提問）小陳，如果你值班時發(fā)現(xiàn)張阿姨創(chuàng)面滲液突然增多，你會怎么做？小陳：“先觀察滲液顏色，如果是清亮的，可能和活動過多有關(guān)；如果渾濁，立即報告醫(yī)生，同時留取標(biāo)本。”正確，但還要注意患者是否有發(fā)熱、創(chuàng)面周圍是否紅腫——這是感染的“三聯(lián)征”。07健康教育健康教育皮膚病護(hù)理的“最后一公里”是患者的自我管理能力。我們將教育分為“住院期-出院前-出院后1個月”三個階段，用“講解-示范-回示”模式確保效果。住院期（前3天）重點：“三不原則”——不抓、不燙、不濫用藥。示范：教患者及家屬如何“輕拍代替搔抓”，如何用38℃溫水（手腕內(nèi)側(cè)試溫）擦?。ū荛_創(chuàng)面）；誤區(qū)糾正：患者曾說“用鹽水洗創(chuàng)面好得快”，需解釋高滲鹽水會破壞新生組織，禁用。030201出院前（第7-10天）重點：“激素用藥五知道”——劑量、時間、減量方法、副作用、復(fù)診指標(biāo)。制作“激素日歷”：標(biāo)注每日服藥時間（晨起8點）、下周減量計劃（如從40mg減至35mg）；強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥”（曾有患者因擔(dān)心發(fā)胖擅自停藥，導(dǎo)致病情反跳）。出院后1個月重點：“創(chuàng)面觀察日記”+“遠(yuǎn)程隨訪”。指導(dǎo)患者用手機(jī)拍照記錄創(chuàng)面（同一角度、同一光線），上傳至科室“皮膚護(hù)理云平臺”，護(hù)士每周點評；預(yù)約門診時間（出院后2周），提醒攜帶“觀察日記”和近期血壓、血糖記錄。（展示患者手寫的“學(xué)習(xí)筆記”）張阿姨今天上午剛寫完第一頁，里面記著“擦浴水溫38℃”“激素要晨起吃”——這種“主動學(xué)習(xí)”的狀態(tài)，是護(hù)理效果的最好證明。08總結(jié)總結(jié)查房到這里，我想和大家分享三個“沒想到”：第一，沒想到風(fēng)險評估工具能把模糊的“護(hù)理經(jīng)驗”轉(zhuǎn)化為可量化的指標(biāo)，張阿姨的感染風(fēng)險從8分降到5分，數(shù)據(jù)比感覺更有說服力；第二，沒想到心理護(hù)理能這么“接地氣”，一句“您以前教學(xué)生有耐心，現(xiàn)在教老伴也一樣”，讓張阿姨和老伴都笑了；第三，沒想到患者的自我管理能力能提升這么快，從“不敢碰創(chuàng)面”到“會看滲液顏色”，這是護(hù)理培訓(xùn)最有價值的回報。2025年，我們的護(hù)理