2025腎小球腎病診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育——讓“出院”不是終點(diǎn)03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在腎內(nèi)科工作近十年的護(hù)理工作者，我常說：“腎臟是人體的‘凈水機(jī)’，而腎小球則是這臺(tái)機(jī)器最精密的過濾部件。”近年來，隨著環(huán)境變化、生活方式改變及人口老齡化，腎小球腎病的發(fā)病率逐年攀升。我所在的三甲醫(yī)院腎內(nèi)科，每月新收的腎小球腎病患者已占總住院量的35%以上，其中以微小病變型腎病、IgA腎病、膜性腎病最為常見。這些患者中，既有剛畢業(yè)的大學(xué)生因“晨起眼瞼水腫”首次就診，也有退休教師因“泡沫尿半年”輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院確診；他們的共同點(diǎn)是——對(duì)疾病認(rèn)知不足、治療依從性差，而護(hù)理干預(yù)往往能成為改善預(yù)后的關(guān)鍵紐帶。今天，我想通過一個(gè)真實(shí)的臨床案例，結(jié)合2025年最新的診療指南，和大家分享腎小球腎病從評(píng)估到護(hù)理的全流程策略。這些內(nèi)容不僅是書本上的理論，更是我在病房里握著患者的手、看著監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)值變化、聽著家屬反復(fù)詢問“能治好嗎”時(shí)，總結(jié)出的“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”。02病例介紹病例介紹2024年11月，我管床的患者小陳讓我印象深刻。他26歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，因“雙下肢水腫2周，加重伴泡沫尿3天”入院。記得他剛進(jìn)病房時(shí)，眉頭緊蹙，褲腳卷到膝蓋，露出的小腿一按就是一個(gè)深坑，“護(hù)士，我上周只是腳有點(diǎn)腫，想著加班累的，沒在意；這兩天尿里全是泡沫，像打了肥皂似的，怎么都散不掉……”他說話時(shí)，坐在旁邊的母親不停抹眼淚：“孩子從小到大沒生過病，怎么突然這樣？”入院后檢查：尿常規(guī)示蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量5.8g（正常＜0.15g）；血漿白蛋白22g/L（正常35-55g/L）；血膽固醇7.2mmol/L（正常＜5.2mmol/L）；腎穿刺病理提示“微小病變型腎病”（MCD）。結(jié)合臨床表現(xiàn)（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥），確診為“原發(fā)性腎病綜合征（微小病變型）”。病例介紹主治醫(yī)生制定了“足量激素（潑尼松1mg/kg/d）誘導(dǎo)緩解+ACEI類藥物降尿蛋白+抗凝（低分子肝素）預(yù)防血栓”的治療方案。而我的任務(wù)，是從護(hù)理角度幫助小陳跨過“水腫關(guān)”“感染關(guān)”“心理關(guān)”，讓治療方案落地。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小陳這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“細(xì)如抽絲”——不僅要關(guān)注他的身體指標(biāo)，更要走進(jìn)他的生活和內(nèi)心。健康史評(píng)估通過與小陳及家屬溝通，我梳理出關(guān)鍵信息：近3個(gè)月因項(xiàng)目趕工，每天熬夜至凌晨1點(diǎn)，長期點(diǎn)外賣（高鹽、高脂）；病前2周曾感冒，自行服用“感冒藥”（具體不詳）；無高血壓、糖尿病史，家族中無腎臟病史。這些信息提示：過度勞累、上呼吸道感染可能是誘因，需警惕藥物性腎損傷（雖未明確，但需后續(xù)觀察）。身體狀況評(píng)估生命體征：血壓135/85mmHg（偏高，與水鈉潴留有關(guān)），心率88次/分，體溫36.8℃（暫未感染）。水腫程度：雙下肢凹陷性水腫（脛前按壓后3秒回彈），眼瞼輕度水腫，腹圍88cm（入院時(shí)），移動(dòng)性濁音（+），提示存在腹腔積液。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：除上述尿蛋白、白蛋白外，血鉀4.1mmol/L（正常），血鈣2.1mmol/L（偏低，與蛋白結(jié)合鈣減少有關(guān)），凝血功能D-二聚體0.5mg/L（略高，提示高凝狀態(tài)）。010203心理社會(huì)評(píng)估小陳反復(fù)問：“激素會(huì)讓我變胖嗎？”“這個(gè)病能徹底治好嗎？”“我還能回公司上班嗎？”母親則悄悄問：“聽說腎病要換腎，我們家條件不好……”這反映出患者對(duì)激素副作用的恐懼、對(duì)預(yù)后的焦慮，以及家庭經(jīng)濟(jì)壓力帶來的心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液過多：與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關(guān)（表現(xiàn)：雙下肢及腹腔積液、尿少）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與大量蛋白從尿中丟失、食欲下降（水腫導(dǎo)致胃腸黏膜水腫）有關(guān)（表現(xiàn)：血漿白蛋白22g/L、體重較前下降2kg）。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與大量蛋白尿?qū)е旅庖咔虻鞍讈G失、激素抑制免疫有關(guān)（潛在問題：患者長期熬夜致免疫力低下，病房環(huán)境存在交叉感染可能）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、激素副作用擔(dān)憂、工作中斷有關(guān)（表現(xiàn)：入睡困難、反復(fù)詢問病情）。潛在并發(fā)癥：血栓/栓塞、急性腎損傷（與高凝狀態(tài)、腎間質(zhì)水腫有關(guān)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)小陳，我們的短期目標(biāo)（1周內(nèi)）是：水腫減輕（腹圍≤85cm，體重每日下降≤0.5kg）、白蛋白升至25g/L以上、未發(fā)生感染；長期目標(biāo)（出院前）是：掌握飲食及用藥要點(diǎn)、焦慮評(píng)分（SAS）≤50分、能配合制定康復(fù)計(jì)劃。針對(duì)“體液過多”的護(hù)理精準(zhǔn)監(jiān)測：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物）、量腹圍，記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量，目標(biāo)尿量≥1500ml/d）。小陳入院第3天尿量僅800ml，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生后調(diào)整利尿劑（加用托拉塞米），第5天尿量增至1800ml，體重下降1.2kg。體位干預(yù)：指導(dǎo)他抬高雙下肢（用軟枕墊高30），取半臥位（減輕腹腔積液對(duì)心肺的壓迫）。他起初覺得“躺著不舒服”，我便解釋：“就像給腿‘搭個(gè)梯子’，讓水分慢慢回流，腫消得更快?！憋嬍彻芾恚簢?yán)格限鹽（每日＜3g），避免腌制食品（他最愛的“辣條”被“沒收”）；告知“口渴時(shí)含冰塊或用棉簽蘸水濕潤口唇”，避免大量飲水加重水腫。針對(duì)“營養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理飲食指導(dǎo)：制定“優(yōu)質(zhì)蛋白+熱量充足”食譜——每日蛋白0.8-1.0g/kg（小陳65kg，約52-65g），以雞蛋、牛奶、瘦肉為主（避免植物蛋白，如豆制品加重腎臟負(fù)擔(dān)）；熱量30-35kcal/kg（約1950-2275kcal/d），用麥淀粉（低蛋白主食）替代部分米飯，既保證熱量又減少非必需氨基酸攝入。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白（糾正低蛋白血癥），輸注后30分鐘予利尿劑（促進(jìn)水分排出）。小陳起初擔(dān)心“輸?shù)鞍讜?huì)依賴”，我解釋：“就像給莊稼澆水，現(xiàn)在根吸收不好，先澆點(diǎn)水救急，等激素起效（約2-4周），自己就能合成蛋白了?！贬槍?duì)“焦慮”的護(hù)理認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊(cè)+一對(duì)一講解”幫他理解疾病——微小病變型腎病對(duì)激素敏感，緩解率約90%，但易復(fù)發(fā)（需避免感染、勞累）；激素副作用（滿月臉、痤瘡）多為可逆，減藥后會(huì)逐漸消退。情感支持：聯(lián)系同病房已緩解的患者“現(xiàn)身說法”（一位28歲的康復(fù)者分享：“我當(dāng)時(shí)也怕變胖，現(xiàn)在停藥半年，體重完全恢復(fù)了”）；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（母親學(xué)會(huì)了做低鹽清蒸魚，小陳說“比外賣香多了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎小球腎病的并發(fā)癥像“隱形炸彈”，稍不留意就可能引爆。我們重點(diǎn)防范以下3類：感染——最常見的“攔路虎”小陳用激素第2周，我發(fā)現(xiàn)他打噴嚏頻繁，測體溫37.8℃。立即匯報(bào)醫(yī)生，查血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L（正常4-10），C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10），考慮上呼吸道感染。護(hù)理措施：隔離防護(hù)：單獨(dú)病房，限制探視（母親需戴口罩、手消毒）；體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測體溫，物理降溫（溫水擦?。?；用藥教育：解釋“激素不能隨意停，需加用抗生素（頭孢類，腎毒性?。?；預(yù)防再感染：指導(dǎo)“用生理鹽水漱口（每日3次）、避免去人群密集處”。血栓/栓塞——最危險(xiǎn)的“沉默殺手”03胸痛與呼吸：若突發(fā)胸痛、氣促，警惕肺栓塞（立即吸氧、通知醫(yī)生）；02肢體溫度與顏色：每日觸摸雙下肢，對(duì)比雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)（防止下肢深靜脈血栓）；01腎病綜合征患者因血液高凝（白蛋白低→肝臟合成凝血因子增加、抗凝因子丟失），血栓風(fēng)險(xiǎn)是常人的8倍。小陳D-二聚體偏高，我們重點(diǎn)觀察：04抗凝護(hù)理：低分子肝素皮下注射（腹部輪換注射，按壓5分鐘防出血），觀察注射部位有無瘀斑，監(jiān)測凝血功能（INR維持1.5-2.0）。急性腎損傷——最緊急的“警報(bào)”小陳入院時(shí)血肌酐85μmol/L（正常），但大量蛋白尿可能導(dǎo)致腎小管損傷。我們每3天復(fù)查腎功能，觀察尿量變化（突然減少需警惕）。幸運(yùn)的是，他激素治療2周后尿蛋白降至2.1g/d，血白蛋白升至28g/L，未發(fā)生腎損傷。07健康教育——讓“出院”不是終點(diǎn)健康教育——讓“出院”不是終點(diǎn)小陳出院前3天，我和他及母親開了個(gè)“家庭會(huì)議”，把健康教育做成“清單”：飲食：終身的“必修課”STEP3STEP2STEP1水腫消退后仍需低鹽（每日＜5g），避免腌制食品；蛋白攝入“按需調(diào)整”：緩解期0.8g/kg/d（約52g，相當(dāng)于3個(gè)雞蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）；復(fù)發(fā)期咨詢醫(yī)生；補(bǔ)鈣：長期激素會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，每日喝500ml牛奶，必要時(shí)口服鈣片（碳酸鈣D3）。用藥：“按時(shí)按量”是底線激素（潑尼松）需“慢減、長程”：初始足量（6周）→每2周減5mg→至20mg/d時(shí)更慢（每4周減2.5mg），總療程約6-12個(gè)月；不可自行停藥（“減藥像抽絲，急了會(huì)斷”）；記錄“用藥日記”：包括劑量、時(shí)間、副作用（如胃不適、失眠），復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生。生活：“勞逸結(jié)合”是關(guān)鍵3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可散步、打太極），避免熬夜（23點(diǎn)前入睡）；預(yù)防感染：戴口罩（流感季節(jié)）、勤洗手，避免接觸感冒患者；監(jiān)測指標(biāo)：每周測體重（晨起空腹）、記錄尿量，每月復(fù)查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量。心理：“積極心態(tài)”是良藥小陳最擔(dān)心“變胖影響找對(duì)象”，我告訴他：“激素導(dǎo)致的肥胖主要是向心性（臉、肚子），減藥后3-6個(gè)月會(huì)恢復(fù)。你看病房里的小王，停藥半年，現(xiàn)在比我還瘦！”母親則學(xué)會(huì)了“家庭支持術(shù)”——“我們不催你上班，身體好了比什么都強(qiáng)”。08總結(jié)總結(jié)從第一次見小陳時(shí)他緊攥著尿常規(guī)報(bào)告的手，到出院時(shí)他笑著說“護(hù)士，我手機(jī)里存了您教的飲食表”，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我更深刻地理解：腎小球腎病的治療，是“醫(yī)療+護(hù)理+患者”的三角同盟。2025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎小球腎病的診斷更依賴病理分型（如通過免疫熒光、電鏡明確病變