一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025糖尿病足病查房課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上，我常想起三年前跟帶教老師第一次接觸糖尿病足患者時的震撼——那雙發(fā)黑潰爛的腳，混合著腐臭與藥味的氣息，患者皺著眉頭說“晚上疼得只能坐著睡”的模樣，至今清晰如昨。如今，隨著我國糖尿病患病率突破12.8%（《中國2型糖尿病防治指南2023》數(shù)據(jù)），糖尿病足作為最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，已成為非創(chuàng)傷性截肢的首要原因。我所在的內(nèi)分泌科聯(lián)合足病中心，近三年收治的糖尿病足患者數(shù)量較十年前增長了2.3倍，其中60歲以上患者占比超70%，合并周圍神經(jīng)病變和血管病變的比例高達(dá)85%。這些數(shù)字背后，是一個個被病痛折磨的個體：有退休教師因忽視足部小水皰發(fā)展成深部感染，有貨車司機因長期久坐導(dǎo)致下肢血運差卻不自知，更有獨居老人因視力下降無法自行檢查足部……作為臨床護理人員，我們深刻意識到：糖尿病足的防治，不僅是創(chuàng)面修復(fù)的技術(shù)問題，更是全程管理、多學(xué)科協(xié)作、患者教育的系統(tǒng)工程。今天，借這個查房機會，我以近期管床的典型病例為切入點，和大家共同梳理糖尿病足的護理要點。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，68歲，退休工人，主訴“左足破潰伴疼痛1月余，加重3天”，于2025年5月10日收入我科?，F(xiàn)病史患者15年前確診2型糖尿病，長期口服二甲雙胍（0.5gtid），但近3年因“怕麻煩”未規(guī)律監(jiān)測血糖，空腹血糖波動在8-12mmol/L，餐后2小時血糖12-16mmol/L。1月前修剪左足拇趾指甲時不慎劃傷皮膚（自述“就破了一點皮”），未予消毒處理，3天后局部紅腫，自行涂抹“紅霉素軟膏”無效；近3天創(chuàng)面擴大至3cm×4cm，滲液增多，伴惡臭，夜間靜息痛明顯（VAS評分7分），無法行走，遂急診入院。入院查體T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；左足拇趾至跖趾關(guān)節(jié)處可見不規(guī)則潰瘍，深度達(dá)肌層（Wagner分級3級），創(chuàng)面基底呈暗黃色，可見膿性分泌物及少量壞死組織，周圍皮膚紅腫（范圍約6cm×7cm），現(xiàn)病史皮溫升高；左足背動脈搏動減弱（右側(cè)可觸及明顯搏動），10g尼龍絲檢查提示左足跖側(cè)感覺減退（僅能感知4處刺激點，正常需≥7處）；雙下肢ABI（踝肱指數(shù)）左0.6，右0.9（正常0.9-1.3）。輔助檢查空腹血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%；血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌（對頭孢唑林敏感）；下肢動脈超聲：左脛前動脈中段狹窄（狹窄率約50%），足背動脈血流速度減慢。治療方案現(xiàn)病史入院后予頭孢唑林抗感染、胰島素泵強化降糖（目標(biāo)空腹4.4-7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）、左足創(chuàng)面負(fù)壓吸引（VSD）治療，聯(lián)合血管外科評估是否需介入治療?！拔艺媸呛蠡诎?，早知道這么小的傷口會鬧成這樣……”第一次換藥時，王大爺攥著我的手，眼里泛著淚。他老伴在旁抹淚：“他總說‘老糖友了，這點小傷沒事’，我們也沒盯著他測血糖……”那一刻，我更確信：護理不僅要處理創(chuàng)面，更要走進(jìn)患者的認(rèn)知盲區(qū)。03護理評估護理評估針對王大爺?shù)牟∏?，我們從“生?心理-社會”多維度展開系統(tǒng)評估，重點聚焦以下三方面：糖尿病足?？圃u估創(chuàng)面評估：采用“視-觸-量-嗅”四步法。視診見潰瘍位于左足拇趾及跖趾關(guān)節(jié)，形狀不規(guī)則，邊緣不整齊（提示進(jìn)展性感染）；觸診創(chuàng)面基底軟，有波動感（提示深部膿腫可能），周圍皮膚觸痛明顯；測量長徑3cm、短徑4cm，深度約0.8cm（用無菌棉簽探查）；嗅診有明顯腐臭味（與壞死組織分解產(chǎn)生的硫化物有關(guān)）。神經(jīng)病變評估：10g尼龍絲測試僅左足內(nèi)側(cè)3個點、外側(cè)1個點能感知（正常需≥7個點），提示重度周圍神經(jīng)病變；音叉振動覺測試（128Hz）左足跖骨頭處未感知（右側(cè)可感知），符合糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）表現(xiàn)。血管病變評估：左足背動脈搏動弱（右側(cè)+++），皮膚溫度較右側(cè)低2℃（紅外測溫儀測量）；ABI左0.6（提示中度缺血），結(jié)合超聲結(jié)果，考慮存在下肢動脈粥樣硬化閉塞癥（LEAD）。全身狀態(tài)評估患者BMI26.5kg/m2（超重），腹圍95cm（中心性肥胖）；既往有高血壓病史5年（未規(guī)律服藥，入院血壓145/85mmHg）；睡眠質(zhì)量差（因疼痛每晚僅睡3-4小時）；飲食結(jié)構(gòu)不合理（喜食面食，每日主食約6兩，蔬菜攝入少）。心理社會評估患者對糖尿病足危害認(rèn)知不足（認(rèn)為“控制血糖就是不甜就行”），存在“病恥感”（不愿讓子女知道病情）；老伴文化程度低（小學(xué)畢業(yè)），照護能力有限；子女均在外地工作，僅周末能探望，家庭支持系統(tǒng)薄弱。“護士，我這腳還能保住不？”王大爺總在換藥時小聲問。他攥床單的手青筋凸起，我知道，比起疼痛，對截肢的恐懼更折磨他。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護理診斷，按優(yōu)先級排序如下：知識缺乏（特定疾病）：缺乏糖尿病足預(yù)防及自我管理知識（對足部護理、血糖監(jiān)測重要性認(rèn)知不足）。血糖控制無效：與未規(guī)律監(jiān)測血糖、治療依從性差有關(guān)（HbA1c8.9%，空腹血糖13.2mmol/L）。急性疼痛：與創(chuàng)面感染、局部組織缺血缺氧有關(guān)（VAS評分7分，影響睡眠和情緒）。皮膚完整性受損：與糖尿病周圍神經(jīng)病變、血管病變及創(chuàng)面感染有關(guān)（首要問題，直接影響預(yù)后）。潛在并發(fā)癥：膿毒血癥、下肢動脈閉塞加重、截肢（感染未控制可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，血管病變進(jìn)展可能導(dǎo)致組織壞死）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“控制感染-改善血運-管理血糖-緩解疼痛-健康賦能”的階梯式目標(biāo)，具體措施如下：（一）皮膚完整性受損：2周內(nèi)創(chuàng)面滲出減少，壞死組織脫落，肉芽組織開始生長創(chuàng)面處理：每日2次無菌換藥，遵循“TIME”原則（T：清除壞死組織，I：控制感染，M：維持創(chuàng)面濕度，E：促進(jìn)上皮遷移）。首次換藥時，在局麻下用無菌剪刀剪除黑色壞死組織（避免損傷正常組織），3%過氧化氫溶液沖洗（抑制厭氧菌），生理鹽水沖凈后予銀離子敷料覆蓋（抗菌）；3天后創(chuàng)面壞死組織減少，改為水膠體敷料（促進(jìn)自溶清創(chuàng)）；5天后滲出增多，換用泡沫敷料（吸收滲液）；同時聯(lián)合VSD治療（負(fù)壓-125mmHg），每48小時更換敷料，觀察引流液性狀（記錄每日引流量，王大爺?shù)?天引流出膿性液體約50ml，第3天減至20ml，第7天僅5ml）。護理目標(biāo)與措施體位與制動：抬高左下肢15-20（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；使用足托避免創(chuàng)面受壓（王大爺起初總不自覺下垂患肢，我們用彈力繃帶標(biāo)記“抬高線”，并在床頭掛提示卡）。急性疼痛：3天內(nèi)VAS評分降至4分以下，1周內(nèi)降至2分藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服（非甾體抗炎藥），夜間疼痛明顯時加用曲馬多50mg（按需）；觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（王大爺首次服用曲馬多后1小時VAS評分從7分降至4分）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松法”（每日2次，每次10分鐘）；播放輕音樂（王大爺愛聽京劇，我們下載了《空城計》音頻，換藥時播放）；分散注意力（和他聊孫子的照片，他手機里存著小孫子的視頻，每次看都能笑出來）。（三）潛在并發(fā)癥：住院期間不發(fā)生膿毒血癥，下肢血運無進(jìn)一步惡化感染監(jiān)測：每4小時監(jiān)測體溫（王大爺入院第1天T37.8℃，第3天降至37.2℃）；觀察創(chuàng)面顏色（由暗黃轉(zhuǎn)淡紅）、氣味（腐臭味減輕）；每日復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞從13.5×10?/L降至10.2×10?/L）、CRP（從58mg/L降至25mg/L）；遵醫(yī)囑完成2個療程抗生素治療（共14天）。急性疼痛：3天內(nèi)VAS評分降至4分以下，1周內(nèi)降至2分血運維護：協(xié)助每日3次“踝泵運動”（背伸-跖屈-內(nèi)翻-外翻，每組10次）；指導(dǎo)戒煙（王大爺有30年吸煙史，我們用“下肢動脈超聲對比圖”給他看：吸煙會讓血管“像被油垢堵住的水管”）；聯(lián)合血管外科每周評估ABI（第7天左ABI升至0.7），必要時行球囊擴張術(shù)（本例未達(dá)到手術(shù)指征）。（四）血糖控制無效：1周內(nèi)空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L胰島素泵管理：設(shè)置基礎(chǔ)率0.8U/h（根據(jù)體重調(diào)整），餐前大劑量按“碳水化合物計數(shù)法”計算（王大爺每頓主食2兩≈20g碳水，需2U胰島素）；每2小時監(jiān)測指尖血糖（記錄動態(tài)血糖圖譜，調(diào)整基礎(chǔ)率和大劑量），入院第3天空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小時8.5mmol/L。急性疼痛：3天內(nèi)VAS評分降至4分以下，1周內(nèi)降至2分飲食干預(yù)：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“211飲食法”（2拳蔬菜、1掌蛋白質(zhì)、1拳主食）；王大爺愛吃面條，我們教他“煮面后過涼水”（降低升糖指數(shù)），用黃瓜絲、芹菜丁代替部分面條；老伴起初擔(dān)心“沒主食餓肚子”，我們示范用雜糧饅頭（含燕麥、蕎麥）替代精面，王大爺嘗了說“比白饅頭香”。（五）知識缺乏：出院前掌握足部自我檢查、血糖監(jiān)測及創(chuàng)面護理技能個性化教育：用“圖片+模型”講解神經(jīng)病變?nèi)绾螌?dǎo)致“感覺減退”（展示尼龍絲測試圖，告訴他“腳像穿了厚襪子，受傷了也不覺得疼”）；用“分步圖”演示修剪指甲（平剪，不剪太短，邊緣用指甲銼磨圓）；用“模擬足”練習(xí)創(chuàng)面換藥（王大爺起初手抖，我們握著他的手，說“您就當(dāng)給小孫子剪指甲，慢慢來”）。急性疼痛：3天內(nèi)VAS評分降至4分以下，1周內(nèi)降至2分家屬賦能：教會老伴用血糖儀（她戴老花鏡反復(fù)練習(xí)，說“我得學(xué)會，不然他自己測不準(zhǔn)”）；指導(dǎo)用電子秤稱量主食（家里沒有，我們送了個便攜秤，她直說“這東西真管用”）；建立“家庭照護群”（子女加入，每天匯報血糖和創(chuàng)面情況）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理糖尿病足的并發(fā)癥如同“隱形的炸彈”，需24小時警惕。針對王大爺?shù)那闆r，我們重點關(guān)注以下3類：感染擴散（膿毒血癥）觀察要點：體溫＞38.5℃或＜36℃、心率＞100次/分、呼吸＞20次/分、意識改變（如嗜睡）。王大爺入院第2天曾訴“發(fā)冷”，測T38.2℃，我們立即匯報醫(yī)生，加強創(chuàng)面引流，3小時后體溫降至37.5℃。下肢動脈閉塞加重觀察要點：足趾顏色由紅轉(zhuǎn)紫、皮膚溫度驟降（較對側(cè)低＞3℃）、靜息痛加?。╒AS評分＞8分）。我們每4小時用紅外測溫儀對比雙足溫度（左足從32℃升至34℃，右側(cè)35℃），并教會王大爺“摸腳背”（正常應(yīng)溫暖，發(fā)涼可能是血運差）。截肢（最嚴(yán)重并發(fā)癥）預(yù)防關(guān)鍵在于早期干預(yù)。我們反復(fù)強調(diào)：“哪怕創(chuàng)面好了，也要每天檢查腳！”王大爺出院前，我們用記號筆在他的鞋內(nèi)寫“每天看腳”，他笑著說“這字比我孫子的作業(yè)還重要”。07健康教育健康教育出院不是終點，而是自我管理的起點。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕叭壗逃媱潯保鹤≡浩冢◤娀逃┟咳?0分鐘：結(jié)合換藥、測血糖時“即時教育”（如換完藥說：“您看，今天創(chuàng)面長出了紅色的小顆粒，這是好的肉芽，說明咱們的護理有效！”）。出院前考核：讓王大爺和老伴演示“修剪指甲”“測血糖”“檢查足部”，合格后發(fā)放《糖尿病足自我管理手冊》（圖文版，重點用紅色標(biāo)注）。出院后1個月（電話隨訪）第1周：每日電話詢問血糖、創(chuàng)面情況（王大爺說“創(chuàng)面結(jié)痂了，不疼了”）。010203第2周：指導(dǎo)逐步增加活動量（從室內(nèi)走50步到100步，避免久站）。第4周：預(yù)約門診復(fù)查（HbA1c7.8%，ABI左0.75，創(chuàng)面完全愈合）。長期（建立隨訪檔案）每3個月門診復(fù)診（查神經(jīng)傳導(dǎo)速度、下肢動脈超聲）。加入“糖友互助小組”（和同病友好朋友交流，王大爺現(xiàn)在成了小組里的“足病護理宣傳員”，總說“我這腳是撿回來的，得讓更多人少走彎路”）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，王大爺已經(jīng)能柱拐在病房里慢慢走了。他指著腳上的新襪子說：“護士，這是我閨女買的，軟和，沒接縫，您說的‘無壓力襪’對吧？”那一刻，我深刻體會到：糖尿病足的護理，是技術(shù)與溫度的結(jié)合——我們用VSD、銀離子敷料