一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)藥疹查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕叩著“藥疹護(hù)理”四個(gè)字的板書，目光掃過臺(tái)下穿白大褂的實(shí)習(xí)護(hù)士和低年資護(hù)師——他們眼中既有對(duì)未知的期待，也有面對(duì)復(fù)雜病例的忐忑。作為皮膚科帶教老師，我太清楚藥疹在臨床中的特殊性了：它是藥物通過口服、注射、吸入等途徑進(jìn)入人體后引發(fā)的皮膚黏膜炎癥反應(yīng)，看似是“皮膚問題”，卻可能累及全身多系統(tǒng)；它的表現(xiàn)千變?nèi)f化，從輕微紅斑到剝脫性皮炎、重癥多形紅斑（SJS）甚至中毒性表皮壞死松解癥（TEN），嚴(yán)重時(shí)死亡率可達(dá)30%以上。這些年，隨著新藥研發(fā)加速、聯(lián)合用藥普及，藥疹發(fā)病率逐年上升。上周我管床的42歲患者李女士，就因“感冒”自行服用復(fù)方氨酚烷胺片后，出現(xiàn)全身皮疹伴高熱，急診收入我們科。她入院時(shí)眼周、口周皮膚滲液，口腔黏膜大片糜爛，連吞咽唾液都疼得直掉眼淚——這樣的病例，正是我們今天查房的重點(diǎn)。前言藥疹的護(hù)理絕非“涂藥換藥”這么簡(jiǎn)單。它需要護(hù)士具備敏銳的觀察能力，能早期識(shí)別重癥傾向；需要扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，能配合醫(yī)生處理多系統(tǒng)并發(fā)癥；更需要共情能力，去安撫因容貌改變、劇烈疼痛而焦慮的患者。今天，我們就以李女士的病例為線索，從“看”到“護(hù)”，從“急”到“緩”，一步步拆解藥疹護(hù)理的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹李女士，42歲，家庭主婦，2024年11月20日入院。主訴：“全身紅斑、水皰伴疼痛3天，加重1天”?，F(xiàn)病史：11月17日因“感冒”自行服用復(fù)方氨酚烷胺片（具體劑量不詳），18日晨起顏面部出現(xiàn)散在紅斑，未重視；19日紅斑迅速蔓延至軀干、四肢，部分融合成片狀，伴灼痛，口腔內(nèi)出現(xiàn)潰瘍；20日晨起眼周、口周皮膚破潰滲液，不敢睜眼，進(jìn)食困難，體溫39.2℃，急診以“重癥多形紅斑型藥疹”收入院。用藥史：否認(rèn)既往藥物過敏史，近3月無其他長(zhǎng)期用藥史，本次發(fā)病前僅服用復(fù)方氨酚烷胺片（含對(duì)乙酰氨基酚、金剛烷胺、人工牛黃等成分）。病例介紹查體：T39.5℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；急性痛苦面容，強(qiáng)迫半臥位；顏面部、頸部、軀干及四肢可見彌漫性水腫性紅斑，部分紅斑中心出現(xiàn)靶形損害，眼周、口周、會(huì)陰皮膚可見松弛性水皰及糜爛面，滲液呈淡黃色，局部可見少量膿性分泌物；口腔黏膜廣泛充血，上顎、舌緣見5處直徑0.5-1.0cm潰瘍，表面覆白色假膜；雙眼結(jié)膜充血，有漿液性分泌物。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.2×10?/L（中性粒細(xì)胞85%），C反應(yīng)蛋白45mg/L；肝腎功能：ALT68U/L（正常0-40），AST52U/L，余未見明顯異常；尿常規(guī)：蛋白（+）；皮膚活檢提示表皮細(xì)胞壞死，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合藥疹病理改變。病例介紹“大家看，李女士的皮疹符合重癥多形紅斑的典型表現(xiàn)：靶形損害、黏膜受累、快速進(jìn)展?！蔽艺{(diào)出她入院時(shí)的皮膚照片，“更關(guān)鍵的是，她的黏膜損傷已經(jīng)影響到進(jìn)食和睜眼，這會(huì)直接導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足、繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)升高——這些都是我們護(hù)理的重點(diǎn)?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估圍繞李女士的病例，我們從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)層面展開了系統(tǒng)評(píng)估。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，確認(rèn)其無慢性疾病史、無食物過敏史，本次發(fā)病前唯一用藥為復(fù)方氨酚烷胺片，且服藥后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮疹——符合藥疹“潛伏期”特征（多數(shù)藥疹潛伏期為4-20天，但再次用藥可縮短至數(shù)小時(shí)）。追問發(fā)現(xiàn)，患者因“怕麻煩”未看藥品說明書，也未告知醫(yī)生自己曾有“青霉素皮試陽(yáng)性”史（雖非同類藥物，但提示過敏體質(zhì)）。身體狀況評(píng)估皮膚黏膜：皮疹面積占體表面積（TBSA）約30%，其中糜爛面占15%；眼周、口周皮膚因滲液粘連，睜眼困難；口腔黏膜潰瘍導(dǎo)致VAS疼痛評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）7分（0-10分），吞咽時(shí)疼痛加劇至9分；會(huì)陰部皮膚因尿液刺激，糜爛面邊緣紅腫明顯。系統(tǒng)癥狀：持續(xù)高熱（最高39.8℃），伴乏力、頭痛；因進(jìn)食困難，入院時(shí)體重較平時(shí)下降2kg，血清白蛋白32g/L（正常35-50），提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良；尿量1500ml/24h（正常1000-2000ml），但尿蛋白陽(yáng)性，需警惕藥物性腎損傷。心理社會(huì)評(píng)估李女士是家庭主要照料者（孩子10歲，老人75歲），突然患病讓她焦慮自責(zé)：“我要是不吃那藥就好了，現(xiàn)在家里亂成一團(tuán)”；因面部腫脹、滲液，她拒絕照鏡子，甚至不讓家屬探視；疼痛和睡眠障礙（每2小時(shí)因痛醒）進(jìn)一步加重了她的抑郁情緒——漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分18分（≥14分提示焦慮癥）?！霸u(píng)估是護(hù)理的基礎(chǔ)?！蔽抑钢o(hù)理記錄單上的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，“大家注意到?jīng)]有？她的白蛋白下降、尿蛋白陽(yáng)性，這些指標(biāo)不僅反映當(dāng)前狀態(tài)，還提示我們需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況和腎功能；而HAMA評(píng)分18分，說明心理護(hù)理刻不容緩?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按優(yōu)先級(jí)梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1皮膚完整性受損與藥物引起的表皮壞死、黏膜損傷有關(guān)（首要問題，直接影響感染風(fēng)險(xiǎn)和愈合速度）。2急性疼痛與皮膚黏膜糜爛、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（VAS評(píng)分7-9分，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和治療依從性）。3體溫過高與藥物過敏反應(yīng)、繼發(fā)感染有關(guān)（持續(xù)高熱加重代謝負(fù)擔(dān)，需控制在38.5℃以下）。4有感染的危險(xiǎn)與皮膚黏膜屏障破壞、免疫力下降有關(guān)（糜爛面滲液、白細(xì)胞升高提示感染風(fēng)險(xiǎn)）。5焦慮與疾病進(jìn)展快、容貌改變、家庭角色中斷有關(guān)（HAMA評(píng)分18分，需干預(yù)）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是：1周內(nèi)控制皮疹進(jìn)展，糜爛面無感染；2周內(nèi)疼痛評(píng)分≤4分，體溫正常；3周內(nèi)皮膚黏膜基本愈合，焦慮緩解。皮膚完整性受損——分層護(hù)理，促進(jìn)修復(fù)基礎(chǔ)清潔：每日2次用37℃生理鹽水（接近體溫，減少刺激）輕拭糜爛面，眼周用棉簽蘸取生理鹽水由內(nèi)眥向外眥擦拭，避免交叉感染；口腔用1:5000氯己定含漱液（每次10ml，含漱3分鐘），潰瘍面涂重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)上皮修復(fù)）。創(chuàng)面處理：軀干、四肢干燥紅斑處涂爐甘石洗劑收斂；小水皰（＜1cm）保留皰壁（天然屏障），大水皰（＞1cm）在無菌操作下低位穿刺抽液，保留皰壁覆蓋創(chuàng)面；滲液較多的糜爛面用無菌油紗（浸凡士林）貼敷，外層覆蓋無菌紗布，每日換藥1次（滲液多時(shí)增加至2次）。體位管理：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身，避免骶尾部、踝部等骨隆突處受壓；會(huì)陰部用支被架撐起被褥，減少摩擦；眼周糜爛處用無菌棉球墊于眼瞼下，防止?jié)B液粘連。皮膚完整性受損——分層護(hù)理，促進(jìn)修復(fù)“記得李女士入院時(shí)眼周滲液把睫毛粘成了‘毛氈’嗎？”我翻出換藥前后的對(duì)比圖，“我們用生理鹽水棉簽輕輕濕敷5分鐘，待痂皮軟化后再輕柔分離，現(xiàn)在她已經(jīng)能自主睜眼了——?jiǎng)幼饕欢ㄒp’，否則會(huì)撕脫新生組織?！奔毙蕴弁础嗄Ｊ芥?zhèn)痛，個(gè)體化干預(yù)評(píng)估：每4小時(shí)用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄疼痛變化，重點(diǎn)觀察進(jìn)食、換藥、體位變動(dòng)時(shí)的疼痛峰值。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（0.3g，q12h）控制持續(xù)疼痛，換藥前30分鐘予鹽酸曲馬多片（50mg）緩解操作痛；口腔潰瘍處用利多卡因凝膠（局部麻醉），進(jìn)食前10分鐘涂抹。非藥物干預(yù)：播放輕音樂（患者偏好古箏曲）轉(zhuǎn)移注意力；指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）降低痛覺敏感度；調(diào)整飲食為溫涼流質(zhì)（如藕粉、米湯），避免熱食刺激潰瘍面。體溫過高——病因治療+物理降溫監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)體溫1次，記錄熱型（李女士為弛張熱，提示可能合并感染）。01物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ū荛_糜爛面）、冰袋置于頸部/腋窩（用毛巾包裹防凍傷）；鼓勵(lì)多飲水（每日2000ml，心腎功能正常者）。02病因控制：配合醫(yī)生予甲潑尼龍（40mg/d）抑制免疫反應(yīng)，頭孢呋辛（1.5gq12h）預(yù)防感染（需排除頭孢過敏史），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP變化。03有感染的危險(xiǎn)——全流程防控，細(xì)節(jié)制勝21環(huán)境管理：?jiǎn)伍g隔離，室溫26-28℃（促進(jìn)創(chuàng)面干燥），濕度50-60%（防黏膜干裂）；每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），物體表面用含氯消毒液擦拭（1000mg/L）。指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每日觀察糜爛面氣味（惡臭提示感染）、滲液性質(zhì)（膿性提示感染），定期送檢滲液培養(yǎng)+藥敏，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例。無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法+戴無菌手套），使用一次性換藥包；接觸滲液的紗布、棉簽集中焚燒，避免交叉感染。3焦慮——共情溝通，重建信心231情感支持：每天晨間護(hù)理時(shí)花5分鐘傾聽患者傾訴（“我知道您擔(dān)心家里，我們可以一起想辦法”），允許她表達(dá)“丑得不敢見人”的委屈，不急于糾正情緒。認(rèn)知干預(yù)：用簡(jiǎn)單圖示講解藥疹病程（“現(xiàn)在是急性期，1-2周后皮疹會(huì)逐漸消退，不會(huì)留疤”），展示同類患者康復(fù)前后的對(duì)比照片（經(jīng)患者同意）。社會(huì)支持：聯(lián)系家屬每日視頻10分鐘（避免聚焦病情，聊孩子的學(xué)習(xí)、老人的飲食），請(qǐng)社區(qū)志愿者協(xié)助買菜、接送孩子，減輕她的“拖累感”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理藥疹的并發(fā)癥往往“隱匿而致命”，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：1.感染：李女士入院第3天，軀干糜爛面出現(xiàn)黃色膿性分泌物，伴體溫升至39.0℃，白細(xì)胞15.6×10?/L——立即取滲液培養(yǎng)，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌（對(duì)頭孢呋辛敏感），加強(qiáng)換藥（每日2次），局部涂莫匹羅星軟膏，3天后體溫回落至37.8℃，滲液減少。2.水電解質(zhì)紊亂：因進(jìn)食少、滲液多，入院第2天查電解質(zhì)示血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5）、血鈉132mmol/L（正常135-145）。予口服補(bǔ)鉀（10%氯化鉀溶液10mltid），靜脈補(bǔ)充生理鹽水，3天后復(fù)查恢復(fù)正常。3.肝腎功能損害：李女士入院時(shí)ALT68U/L，第4天升至112U/L——考慮與藥物代謝及激素使用有關(guān)，遵醫(yī)囑加用多烯磷脂酰膽堿（465mgivgttq并發(fā)癥的觀察及護(hù)理d）護(hù)肝，1周后ALT降至75U/L，2周后恢復(fù)正常。“并發(fā)癥的關(guān)鍵在‘早發(fā)現(xiàn)’。”我指著護(hù)理記錄中的“并發(fā)癥觀察表”，“比如尿量突然減少（＜400ml/24h）、尿色變深，可能提示腎損傷；意識(shí)模糊、血壓下降，可能提示感染性休克——這些都需要我們每班次重點(diǎn)交班?！?7健康教育健康教育隨著李女士進(jìn)入恢復(fù)期（入院第10天，皮疹顏色轉(zhuǎn)暗，糜爛面結(jié)痂，疼痛評(píng)分2分），健康教育從“治療配合”轉(zhuǎn)向“預(yù)防復(fù)發(fā)”。1.用藥指導(dǎo)：明確告知致敏藥物（復(fù)方氨酚烷胺片），在門診病歷首頁(yè)用紅筆標(biāo)注“藥物過敏史：復(fù)方氨酚烷胺”，就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生。避免使用成分相似藥物（如其他含對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥），新藥使用前需做皮試（如確需使用）。健康教育2.皮膚護(hù)理：結(jié)痂期避免抓撓（戴棉質(zhì)手套），待痂皮自然脫落（勿強(qiáng)行撕脫）；愈合后3個(gè)月內(nèi)避免日曬（紫外線可能加重色素沉著），外出時(shí)穿長(zhǎng)袖衣褲，涂SPF30+防曬霜；皮膚干燥時(shí)用凡士林軟膏（無刺激性）保濕，避免使用含酒精的護(hù)膚品。3.復(fù)診與預(yù)警：出院后1周復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)；若出現(xiàn)新發(fā)皮疹、瘙癢、發(fā)熱，立即就診（早期干預(yù)可降低重癥風(fēng)險(xiǎn)）?！白蛱觳榉繒r(shí)，李女士拉著我的手說：‘我現(xiàn)在手機(jī)里存了您的電話，以后吃藥前一定先問您?！蔽衣曇糨p了些，“這就是健康教育的意義——從‘被動(dòng)治療’到‘主動(dòng)預(yù)防’，我們要幫患者真正成為自己健康的第一責(zé)任人?！?8總結(jié)總結(jié)看著李女士今天辦理出院手續(xù)時(shí)的笑臉（面部痂皮已脫落，僅留淡褐色色素沉著），我想起入院時(shí)她顫抖著簽病危通知書的模樣。這21天的護(hù)理，讓我更深切地體會(huì)到：藥疹護(hù)理是“細(xì)節(jié)的藝術(shù)”——一片油紗的溫度、一次換藥的手法、一句安慰的話語(yǔ)，都可能影響患者的轉(zhuǎn)歸。從