一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升精益管理方法應(yīng)用查房課件01前言前言作為從業(yè)十余年的皮膚科護(hù)士長(zhǎng)，我常站在護(hù)士站的窗前看患者進(jìn)出——有的捂著滲液的濕疹部位匆匆趕來，有的因銀屑病反復(fù)發(fā)作眉頭緊鎖，還有老年患者因帶狀皰疹神經(jīng)痛扶著腰挪步。這些場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：皮膚病雖不似心腦血管疾病危及生命，卻直接影響患者的生活質(zhì)量、心理健康乃至社會(huì)功能。2023年科室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，門診患者中68%存在不同程度的焦慮情緒，住院患者平均住院日較三年前延長(zhǎng)1.2天，護(hù)理投訴里43%集中在"換藥流程繁瑣""宣教不清晰"等細(xì)節(jié)問題。2024年醫(yī)院?jiǎn)?dòng)"護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升三年計(jì)劃"，我們皮膚科被選為首批試點(diǎn)科室。通過前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)護(hù)理模式存在"經(jīng)驗(yàn)依賴強(qiáng)、流程碎片化、培訓(xùn)針對(duì)性弱"三大痛點(diǎn)：年輕護(hù)士對(duì)復(fù)雜皮損的觀察不夠敏銳，老年護(hù)士習(xí)慣沿用舊流程；患者從入院評(píng)估到出院隨訪的23項(xiàng)護(hù)理操作中，有7項(xiàng)存在重復(fù)環(huán)節(jié)；培訓(xùn)多為"大課式"理論灌輸，缺乏情景模擬和個(gè)案指導(dǎo)。前言就在這時(shí)，院部引入的"精益管理"理念讓我們眼前一亮——這個(gè)源于制造業(yè)的管理方法，核心是"消除浪費(fèi)、持續(xù)改進(jìn)"，恰好能解決我們護(hù)理服務(wù)中的"低效環(huán)節(jié)"。2025年第一季度，我們以"皮膚病護(hù)理培訓(xùn)+精益管理"為雙引擎，開展了三輪查房實(shí)踐。今天，我將結(jié)合一例典型銀屑病患者的全程護(hù)理，和大家分享我們的探索與思考。02病例介紹病例介紹記得3月15日晨間交班時(shí)，責(zé)任護(hù)士小吳推著輪椅進(jìn)病房，輪椅上坐著42歲的張女士。她裹著厚外套，卻仍蜷縮著身子——后來才知道，她全身70%的皮膚被銀屑病覆蓋，劇烈瘙癢讓她整夜無法入睡，連穿脫衣服都要丈夫幫忙。張女士的病歷本翻到最新一頁：主訴"全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重2周"；既往史顯示她5年前確診尋常型銀屑病，曾用甲氨蝶呤治療但因肝功能異常停藥；此次誘因是"感冒后自行服用阿莫西林"（后經(jīng)檢測(cè)為藥物誘發(fā)加重）；入院時(shí)體溫36.8℃，心率92次/分（因瘙癢導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮），PDA評(píng)分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（中重度），SAS焦慮量表得分52分（輕度焦慮）。病例介紹最讓我揪心的是她的皮膚狀態(tài)：軀干、四肢可見大片浸潤(rùn)性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，下肢部分皮損因反復(fù)搔抓出現(xiàn)滲液、結(jié)痂，雙側(cè)肘窩因長(zhǎng)期摩擦形成苔蘚樣變。她攥著我的手說："護(hù)士，我現(xiàn)在最怕洗澡，脫衣服時(shí)皮屑往下掉，像下雪一樣，鏡子都不敢照......"03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的評(píng)估不能只停留在"看皮疹"。按照精益管理要求，我們制定了"三維評(píng)估表"：生物-心理-社會(huì)層面同步推進(jìn)。主觀資料：張女士自述"瘙癢評(píng)分8分（0-10分），夜間尤甚，只能睡2-3小時(shí)"；擔(dān)心"皮損傳染給孩子"（實(shí)際銀屑病不傳染）；因長(zhǎng)期用藥經(jīng)濟(jì)壓力大（丈夫打零工，孩子在讀高中）；最迫切的需求是"止癢""控制皮損""學(xué)會(huì)自己護(hù)理"?？陀^資料：皮膚?？茩z查：紅斑邊界清楚，鱗屑易剝離，剝離后可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞升高（6.8%），C反應(yīng)蛋白12mg/L（輕度炎癥）；皮膚屏障功能檢測(cè)：經(jīng)表皮失水量（TEWL）軀干部位達(dá)35g/㎡h（正常<15），提示屏障嚴(yán)重受損。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估：丈夫全程陪同，但多次欲言又止——后來單獨(dú)溝通才知道，他擔(dān)心"妻子治不好，家庭負(fù)擔(dān)更重"；張女士手機(jī)相冊(cè)里存著發(fā)病前穿裙子的照片，反復(fù)說"以前我挺愛美的"，暗示自我形象紊亂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏銀屑病誘因管理、皮膚護(hù)理、用藥安全知識(shí)（依據(jù)：自行服用阿莫西林誘發(fā)加重，不知如何正確清潔皮膚）；05急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：VAS瘙癢評(píng)分8分，夜間睡眠障礙）；03基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合皮膚科專科特點(diǎn)，我們梳理出5項(xiàng)核心問題：01焦慮：與疾病反復(fù)、形象改變、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問"能治好嗎"）；04皮膚完整性受損：與銀屑病皮損、搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：全身70%紅斑鱗屑，部分滲液結(jié)痂）；02護(hù)理診斷睡眠型態(tài)紊亂：與瘙癢持續(xù)、焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：每日睡眠<3小時(shí)，晨起乏力、注意力不集中）。這些診斷不是孤立的——瘙癢導(dǎo)致搔抓，搔抓加重皮損，皮損惡化又加劇焦慮，焦慮反過來放大瘙癢感知，形成惡性循環(huán)。這正是我們需要通過護(hù)理干預(yù)打破的"負(fù)向循環(huán)鏈"。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（入院3天）、中期（入院7天）、長(zhǎng)期（出院1月），措施則融入精益管理的"5S"（整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)）和"PDCA"（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）理念，力求"精準(zhǔn)、高效、可復(fù)制"。（一）短期目標(biāo)（3天）：瘙癢評(píng)分降至5分，睡眠達(dá)5小時(shí)/日，建立基礎(chǔ)皮膚護(hù)理信心措施1：分層止癢干預(yù)物理止癢：用4℃生理鹽水冷敷（避免過冷刺激），每次10分鐘，間隔2小時(shí)；指導(dǎo)患者戴棉質(zhì)手套，修剪指甲（以前張女士指甲很長(zhǎng)，說"癢起來忍不住"）。藥物止癢：遵醫(yī)囑予左西替利嗪片10mgqn（晚間止癢助眠），他克莫司軟膏（0.1%）薄涂紅斑處（避開滲液區(qū)），涂藥前用37℃溫水+弱酸性清潔劑（pH5.5）清洗（以前護(hù)士直接用清水洗，患者反饋"洗不干凈"）。認(rèn)知行為干預(yù)：教張女士"漸進(jìn)式肌肉放松法"——平躺時(shí)從腳趾到頭皮逐組肌肉收縮-放松，配合深呼吸（查房時(shí)她練習(xí)后說"好像沒那么癢了"）。措施2：優(yōu)化皮膚護(hù)理流程措施1：分層止癢干預(yù)傳統(tǒng)換藥流程是"叫患者進(jìn)治療室-暴露皮損-消毒-涂藥-覆蓋紗布"，耗時(shí)15-20分鐘，患者因暴露身體尷尬，常拖延換藥。我們改為"床旁換藥+隱私保護(hù)"：用移動(dòng)屏風(fēng)遮擋，治療盤提前按"清潔-涂藥-覆蓋"順序擺放（整頓），清潔劑、棉簽、紗布固定放在治療盤第1-3層（整理）。張女士第一次床旁換藥后說："比去治療室自在多了。"（二）中期目標(biāo)（7天）：PDA評(píng)分降至12分，焦慮評(píng)分降至45分，掌握3項(xiàng)自我護(hù)理技能措施1：多學(xué)科協(xié)作（MDT）心理支持聯(lián)合心理科開展"皮膚-心理"共診：心理治療師用"認(rèn)知行為療法"糾正張女士"銀屑病=治不好"的錯(cuò)誤認(rèn)知（展示科室近一年82%患者PDA評(píng)分下降的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）；我們組織"銀屑病患友會(huì)"，邀請(qǐng)已康復(fù)的患者分享"如何與疾病共處"（有位阿姨說"我現(xiàn)在每天跳舞，皮損反而輕了"，張女士當(dāng)場(chǎng)加了她微信）。措施1：分層止癢干預(yù)措施2：標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)+情景模擬針對(duì)年輕護(hù)士對(duì)"厚層鱗屑處理"不熟練的問題，我們制作了"三步除屑法"操作視頻：第一步用醫(yī)用凡士林封包20分鐘軟化鱗屑；第二步用無菌棉簽輕刮（避免暴力剝離）；第三步立即涂抹保濕劑（尿素維E乳膏）。培訓(xùn)時(shí)讓護(hù)士輪流扮演患者和護(hù)士，張女士也參與反饋："輕刮的時(shí)候有點(diǎn)疼，但比以前硬揭好多了。"（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院1月）：PDA評(píng)分≤8分，無新發(fā)感染，能獨(dú)立完成皮膚護(hù)理措施1：建立"出院-隨訪"閉環(huán)傳統(tǒng)隨訪是"電話問候"，我們升級(jí)為"24小時(shí)在線護(hù)理小組+個(gè)性化檔案"：為張女士建立電子檔案，記錄她的皮損變化、用藥反應(yīng)、生活事件（如孩子考試）；出院時(shí)發(fā)放"護(hù)理手賬"，教她每天記錄瘙癢程度、用藥時(shí)間、飲食（她愛吃辣，措施1：分層止癢干預(yù)手賬里特別標(biāo)注"辛辣食物后瘙癢+2分"）；護(hù)士每周三固定時(shí)間視頻隨訪，指導(dǎo)調(diào)整護(hù)理方案（她曾在視頻中展示腿部新出的紅斑，我們及時(shí)提醒"最近是否熬夜？"，她承認(rèn)"孩子復(fù)習(xí)，我陪到12點(diǎn)"）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、藥物不良反應(yīng)和關(guān)節(jié)損害。我們通過"三級(jí)觀察法"（責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早處理。皮膚感染張女士下肢有滲液皮損，是感染高危區(qū)。我們要求責(zé)任護(hù)士每4小時(shí)觀察：全身：體溫是否>37.5℃（她入院第2天體溫37.3℃，立即做了皮損細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果陰性，考慮為炎癥反應(yīng)）；局部：紅腫范圍是否擴(kuò)大（入院時(shí)左小腿紅腫直徑5cm，3天后縮小至3cm）；滲出物：顏色是否變渾濁（入院時(shí)為淡黃色清液，第5天轉(zhuǎn)為清亮，提示好轉(zhuǎn)）。藥物不良反應(yīng)張女士此次使用生物制劑司庫(kù)奇尤單抗，需重點(diǎn)觀察過敏反應(yīng)和注射部位反應(yīng)。我們制作了"藥物反應(yīng)觀察表"，要求護(hù)士在注射后30分鐘內(nèi)每10分鐘記錄1次生命體征，24小時(shí)內(nèi)觀察注射部位是否有紅腫、硬結(jié)（她第一次注射后右下腹有2cm硬結(jié)，我們用土豆片外敷，2天后消退）。關(guān)節(jié)損害銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)生率約30%，我們指導(dǎo)張女士每天記錄"關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間""活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分"。她入院第4天說"早上手指僵了10分鐘"，我們立即聯(lián)系風(fēng)濕免疫科會(huì)診，排除了關(guān)節(jié)炎（最終確診為皮損累及指端導(dǎo)致的暫時(shí)性活動(dòng)受限）。07健康教育健康教育健康教育不是"發(fā)張傳單"，而是"讓知識(shí)扎根"。我們根據(jù)張女士的文化程度（高中）、學(xué)習(xí)偏好（喜歡看視頻），設(shè)計(jì)了"三維教育法"。知識(shí)傳遞：從"灌輸"到"互動(dòng)"傳統(tǒng)宣教是"護(hù)士說，患者聽"，我們改為"提問-解答-復(fù)述"模式。比如講"誘因管理"時(shí)，先問她"你覺得這次加重和什么有關(guān)？"（她答"感冒吃藥"），再解釋"阿莫西林可能誘發(fā)銀屑病"，最后讓她復(fù)述"以后感冒要告訴醫(yī)生有銀屑病病史，避免用青霉素類藥物"。技能培訓(xùn)：從"演示"到"實(shí)操"教她涂藥時(shí)，先由護(hù)士演示"薄涂、打圈按摩至吸收"，然后讓她自己涂（第一次涂得太厚，護(hù)士糾正"像涂面霜一樣，能看到皮膚但摸不到藥膏"）；教她冷敷時(shí)，讓她用手腕試水溫（"太涼會(huì)刺激皮膚，37℃左右最合適"）。情感支持：從"治療"到"陪伴"出院前一天，張女士把我們叫到床前，遞來一包喜糖："我女兒說，等我皮損好了，要陪我拍母女照。"這句話讓我們紅了眼眶——健康教育的終極目標(biāo)，不只是教會(huì)護(hù)理技能，更是幫患者找回對(duì)生活的希望。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士21天的住院護(hù)理，從入院時(shí)蜷縮的背影，到出院時(shí)主動(dòng)和病友分享"我現(xiàn)在知道怎么涂藥了"，我們看到的不僅是皮損的改善，更是護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升：通過精益管理，我們優(yōu)化了12項(xiàng)護(hù)理流程（如換藥時(shí)間從15分鐘縮短至8分鐘），培訓(xùn)覆蓋率100%（護(hù)士考核平均分從82分提升至94分），患者滿意度從89%升至98%。但我們也清醒認(rèn)識(shí)到，精益管理不是"一次性工程"——上周查房時(shí)，新入職的小護(hù)士給患者涂藥時(shí)