一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)藥物治療皮膚病查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著對面皮膚科門診外排起的長隊(duì)，我總在想：皮膚作為人體最大的器官，承載著保護(hù)、感覺、代謝等多重功能，可它又是最“脆弱”的——一片紅斑、幾顆水皰、一道抓痕，都可能讓患者坐立難安。近年來，隨著環(huán)境變化、生活方式改變，銀屑病、特應(yīng)性皮炎、帶狀皰疹等皮膚病發(fā)病率逐年攀升，而藥物治療仍是核心手段。今天要討論的病例，是一位反復(fù)發(fā)作5年的銀屑病患者。查房前，我翻看著她的病歷：32歲，公司白領(lǐng)，從第一次就診時(shí)的“胳膊上起了幾片紅疙瘩”到現(xiàn)在全身散在斑塊，她嘗試過外用藥、光療，甚至生物制劑，但因經(jīng)濟(jì)壓力中途停藥，病情反復(fù)。這讓我想起上個(gè)月護(hù)理查房時(shí)主任說的話：“皮膚藥物治療不是簡單的‘給藥-見效’，而是需要護(hù)士從評估、用藥指導(dǎo)到心理支持全程參與，讓藥物‘精準(zhǔn)發(fā)力’，更讓患者‘主動配合’?！?2病例介紹病例介紹我們的患者王女士，32歲，因“全身紅斑、鱗屑伴瘙癢加重1周”于2025年3月10日入院。主訴里她反復(fù)提到：“最近項(xiàng)目趕工，熬夜加班后背上的疹子突然‘爆’了，癢得整夜睡不著，抓得全是血痂?！爆F(xiàn)病史：5年前無誘因雙肘伸側(cè)出現(xiàn)綠豆大小紅斑，上覆鱗屑，當(dāng)?shù)卦\斷“銀屑病”，予卡泊三醇軟膏外用，癥狀緩解后自行停藥。此后每遇勞累、感冒即復(fù)發(fā)，范圍逐漸擴(kuò)大至軀干、四肢。2023年曾用司庫奇尤單抗（IL-17抑制劑）治療3次，皮疹消退80%，但因年治療費(fèi)用超8萬，自行停藥。1周前因連續(xù)熬夜、飲食不規(guī)律（自述“天天吃外賣，喝冰咖啡”），皮疹泛發(fā)，伴劇烈瘙癢。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病；青霉素過敏史（皮試陽性）；月經(jīng)規(guī)律，未婚未育。病例介紹?？茩z查：體溫36.8℃，脈搏78次/分；全身皮膚可見散在錢幣至手掌大小紅色斑塊，境界清楚，上覆厚層銀白色鱗屑，以軀干、四肢伸側(cè)為著；部分斑塊因搔抓出現(xiàn)糜爛、滲液，雙下肢可見陳舊性色素沉著；甲床可見“頂針樣”凹陷（典型銀屑病甲改變）。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞7.2%（正常0.5-5%）；C反應(yīng)蛋白12mg/L（正常＜10）；肝腎功能、電解質(zhì)未見異常；皮膚鏡檢查可見典型“點(diǎn)狀血管”“鱗屑剝離征”。站在病房門口，我看見王女士正用指甲摳后背的鱗屑，動作急促又無力，床頭柜上擺著半瓶沒喝完的冰奶茶——這些細(xì)節(jié)，都將成為后續(xù)護(hù)理的切入點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估“護(hù)理評估不是填表格，是‘看見’患者的全部?！睅Ы汤蠋煹脑捲诙呿懫稹Ｎ覀儚乃膫€(gè)維度展開：身體狀況評估皮膚損害：紅斑面積占體表面積（BSA）約25%（PASI評分12分，屬中重度），鱗屑厚度3級（厚），浸潤程度2級（中等）；瘙癢VAS評分7分（10分制，7分已影響睡眠）；糜爛面主要分布在背部、雙上肢，最大直徑2cm，滲液量少，周圍皮膚紅腫不明顯（無感染跡象）。心理社會評估訪談中，王女士反復(fù)說：“我是不是治不好了？”“同事總問我是不是傳染病，我都不敢穿短袖?！苯箲]自評量表（GAD-7）得分14分（中度焦慮）；社會支持方面，獨(dú)居，父母在外地，朋友因工作忙聯(lián)系少，經(jīng)濟(jì)壓力主要來自治療費(fèi)用（月收入1.2萬，之前生物制劑每月自費(fèi)約6000元）。用藥依從性評估回顧用藥史，她對“外用藥要薄涂按摩至吸收”“卡泊三醇不能用于面部”等知識掌握不足（如曾將卡泊三醇涂于眼瞼，導(dǎo)致局部刺激）；對“生物制劑需規(guī)律注射”認(rèn)知錯(cuò)誤，認(rèn)為“疹子消了就不用打”；此次入院前自行使用“偏方藥膏”（成分不明）3天，自述“剛開始止癢，后來更紅了”。生活方式評估飲食：喜辛辣、高糖（日均奶茶1杯，外賣占比80%）；作息：近3個(gè)月平均入睡時(shí)間23:30-00:30，睡眠質(zhì)量差（因瘙癢夜間覺醒3-4次）；運(yùn)動：每周＜1次；壓力源：工作考核（每月KPI達(dá)標(biāo)率需90%以上）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們提煉出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病紅斑、鱗屑及搔抓有關(guān)（目標(biāo)：2周內(nèi)糜爛面愈合，無新破損）；急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評分≤4分）；焦慮：與病情反復(fù)、社會歧視、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評分≤10分）；知識缺乏（藥物使用、疾病管理）：與未系統(tǒng)接受健康教育有關(guān)（目標(biāo)：出院前掌握外用藥、口服藥及生物制劑的正確使用方法）；潛在并發(fā)癥：感染（與皮膚屏障破壞有關(guān)）、藥物不良反應(yīng)（與使用阿維A、生物制劑有關(guān)）（目標(biāo)：住院期間無感染及嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生）。05護(hù)理目標(biāo)與措施皮膚完整性維護(hù)措施：①清潔護(hù)理：每日用32-35℃溫水（避免燙洗）輕柔沖洗皮損，禁用肥皂；糜爛面用生理鹽水棉球輕拭，后予重組人表皮生長因子凝膠外涂（促進(jìn)修復(fù)）；②避免刺激：修剪指甲（長度不超過指腹），指導(dǎo)用指關(guān)節(jié)輕拍代替搔抓；給患者發(fā)棉質(zhì)寬松睡衣（避免化纖摩擦）；③外用藥指導(dǎo)：卡泊三醇軟膏與鹵米松乳膏按1:1混合，薄涂于非糜爛面（避開眼周、腹股溝），按摩至吸收，每日2次（強(qiáng)調(diào)“薄”是關(guān)鍵，厚涂會加重鱗屑）；④物理保護(hù)：背部、上肢糜爛面覆蓋無菌紗布（2天更換1次），觀察滲液、異味（警惕感染）。查房時(shí)，王女士問：“我能不能用搓澡巾搓掉鱗屑？”我蹲下來，指著她手臂上一道新鮮抓痕說：“您看，這層鱗屑就像皮膚的‘盔甲碎片’，強(qiáng)行撕掉會讓下面的‘嫩肉’暴露，更容易感染。咱們慢慢來，用藥后鱗屑會自己脫落的?！彼粲兴嫉攸c(diǎn)點(diǎn)頭。瘙癢管理措施：①藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氯雷他定10mgqd（抗組胺）、加巴噴丁300mgtid（調(diào)節(jié)神經(jīng)敏感性）；②非藥物干預(yù)：冷敷（用干毛巾包裹冰袋，每次10分鐘，間隔1小時(shí)）；播放白噪音（患者選了“雨聲”）助眠；③環(huán)境控制：病房濕度保持50-60%（太干會加重瘙癢），溫度22-24℃；④認(rèn)知行為干預(yù)：教她“瘙癢-呼吸訓(xùn)練”（癢感來襲時(shí)深吸氣4秒、屏氣2秒、慢呼氣6秒，重復(fù)5次）。焦慮緩解措施：①建立信任：每天晨晚間護(hù)理時(shí)多聊5分鐘（從“今天早餐吃了嗎？”到“上次您說喜歡看脫口秀，最近有新節(jié)目嗎？”）；②信息支持：用圖文手冊講解“銀屑病不傳染”（展示病理圖，說明鱗屑無傳染性），邀請已控制病情的患者分享經(jīng)驗(yàn)（視頻連線一位同樣用生物制劑的教師，她現(xiàn)在穿短袖上課沒問題）；③經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“銀屑病專項(xiàng)救助基金”（年補(bǔ)助1-2萬），并幫她計(jì)算“規(guī)范治療與反復(fù)住院”的成本對比（后者年均住院2次，費(fèi)用約1.5萬，前者規(guī)律用藥年自費(fèi)約8千）。用藥知識強(qiáng)化措施：①外用藥“三步教學(xué)法”：示范（我涂一次）→患者模仿（她涂手臂）→糾正（指出“涂太厚”“漏掉褶皺處”）；②口服藥（阿維A）重點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“需隨餐服用（脂肪促進(jìn)吸收）”“用藥期間及停藥后3年內(nèi)嚴(yán)格避孕”（她未婚，但需提前告知）；③生物制劑（計(jì)劃出院后重啟司庫奇尤單抗）：用模型演示皮下注射部位（腹部、大腿外側(cè)），提醒“注射前常溫放置30分鐘（避免低溫刺激）”“保存溫度2-8℃（不能冷凍）”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚感染觀察要點(diǎn)：糜爛面紅腫擴(kuò)大、滲液變渾濁/膿性、局部皮溫升高、患者體溫＞37.5℃；護(hù)理：立即留取滲液培養(yǎng)，暫停激素軟膏（避免掩蓋感染），予莫匹羅星軟膏外涂，必要時(shí)口服抗生素（需避開青霉素類）。藥物不良反應(yīng)阿維A：最常見口干、唇炎（發(fā)生率80%）、皮膚干燥（50%）。護(hù)理：指導(dǎo)用潤唇膏（無酒精成分）、生理鹽水噴霧保濕，避免舔唇（會加重干裂）；定期監(jiān)測肝功能（每2周查一次），提醒“若出現(xiàn)惡心、尿黃及時(shí)說”。01生物制劑：重點(diǎn)觀察注射部位反應(yīng)（紅腫、硬結(jié)）、上呼吸道感染（咽痛、咳嗽）。護(hù)理：注射后按壓5分鐘（避免出血），24小時(shí)內(nèi)不洗澡；告知“輕微紅腫1-2天會消，若直徑＞5cm或發(fā)熱要聯(lián)系醫(yī)生”。02查房第4天，王女士說“嘴巴干得像砂紙”，我遞上準(zhǔn)備好的小噴瓶（生理鹽水+少量甘油）：“試試這個(gè)，每隔2小時(shí)噴一噴，比喝水管用?！彼χ舆^去：“你們想得真細(xì)?！?307健康教育健康教育出院前1天，我們做了一場“一對一”健康教育，內(nèi)容濃縮為“三個(gè)一”：一本“用藥日記”教她記錄：日期、用藥時(shí)間/劑量、瘙癢評分（0-10分）、皮損變化（拍照對比，用同一角度、光線）、不良反應(yīng)（口干程度、注射部位情況）?！熬拖裼洔p肥日記一樣，”我舉著例子，“哪天發(fā)現(xiàn)疹子變淡了，翻翻看，可能和你早睡了有關(guān)呢！”一個(gè)“生活調(diào)節(jié)包”包括：①飲食清單（推薦：深海魚、堅(jiān)果、綠葉菜；禁忌：酒精、辛辣、高糖）；②作息表（建議22:30前準(zhǔn)備入睡，用“20分鐘冥想”代替刷手機(jī)）；③運(yùn)動計(jì)劃（每周3次快走，每次30分鐘，避開紫外線最強(qiáng)時(shí)段10:00-16:00）。一張“緊急聯(lián)系卡”正面寫：“王女士，你很棒！遇到這些情況請立即聯(lián)系我們：①疹子2天內(nèi)擴(kuò)大＞10%；②發(fā)熱＞38℃；③注射部位紅腫疼痛持續(xù)＞48小時(shí)?！北趁媸俏业氖謾C(jī)號和科室電話——“不是只有上班時(shí)間，晚上我看到也會回的?！?8總結(jié)總結(jié)站在出院窗口，王女士的背影比入院時(shí)挺拔了些。她轉(zhuǎn)身揮手：“護(hù)士姐，我按你們教的，昨晚只醒了一次！”這讓我想起主任查房時(shí)說的：“皮膚藥物治療的‘療效’，50%在藥，50%在人——患者的配合、護(hù)理的溫度，才是讓藥物‘活起來’的關(guān)鍵?！睆耐跖康牟±校覀兛吹剑鹤o(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是“翻譯者”（把專業(yè)術(shù)語變成患者能懂的話）、“監(jiān)督者”（幫患者養(yǎng)成正確習(xí)慣