一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚脫屑查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我望著臺下護(hù)士們筆記本上密密麻麻的記錄，忽然想起三年前那個蜷縮在門診椅上的年輕女孩——她裹著高領(lǐng)毛衣，袖口卻露出片狀白屑，眼神躲閃地說：“大夫，我是不是得了什么怪病？”那一刻我意識到，皮膚脫屑這個看似“常見”的癥狀，對患者而言可能是社交的枷鎖、自尊的傷口，更是需要被細(xì)致拆解的臨床課題。皮膚作為人體最大的器官，不僅是防御屏障，更是情緒的“第二張臉”。正常情況下，表皮角質(zhì)形成細(xì)胞以28天為周期完成代謝，舊角質(zhì)層自然脫落形成細(xì)小皮屑，這是“生理性脫屑”。但當(dāng)炎癥、免疫異常、感染或外界刺激打破平衡時，脫屑會變得“病理性”——鱗屑增厚、范圍擴(kuò)大、伴隨瘙癢或疼痛，甚至影響皮膚屏障功能。今天我們要討論的病例，正是一位被“脫屑”困擾3個月的患者。通過查房，我們不僅要掌握皮膚脫屑的評估與護(hù)理要點(diǎn)，更要理解“一片皮屑”背后的生理痛苦與心理負(fù)擔(dān)。正如皮膚科泰斗朱學(xué)駿教授所說：“看皮膚，更要看皮膚下的人?！?2病例介紹病例介紹患者張某，女，26歲，平面設(shè)計師，因“全身反復(fù)脫屑伴瘙癢3月，加重1周”于2024年11月15日收入我科。現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)頭皮、軀干散在白色鱗屑，未予重視；2月前鱗屑逐漸蔓延至四肢，伴陣發(fā)性瘙癢（夜間加重，影響睡眠），自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后脫屑稍緩解，但停藥即復(fù)發(fā)；1周前因熬夜趕設(shè)計稿、飲食辛辣（連續(xù)3天火鍋），脫屑驟增——軀干、四肢伸側(cè)可見5-10cm大小紅斑，表面覆蓋銀白色層狀鱗屑，搔抓后鱗屑呈“雪花樣”脫落，露出淡紅色濕潤面，伴灼痛。既往史否認(rèn)銀屑病、特應(yīng)性皮炎家族史；2年前因“濕疹”外用激素軟膏（具體不詳）；過敏史：芒果過敏；月經(jīng)規(guī)律，無其他系統(tǒng)疾病。輔助檢查現(xiàn)病史皮膚鏡：可見“蠟滴現(xiàn)象”（刮除鱗屑后見發(fā)亮薄膜）、“點(diǎn)狀出血”（刮破薄膜后針尖樣出血點(diǎn)）——符合銀屑病特征；真菌鏡檢（-），排除體癬；血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞6.8%（正常0.5-5%），提示過敏或炎癥；皮膚屏障功能檢測：經(jīng)皮水分丟失（TEWL）軀干部位28g/（hm2）（正常<15），提示屏障嚴(yán)重受損。目前治療入院后予：①阿維A膠囊10mgqd（調(diào)節(jié)表皮增殖）；②卡泊三醇軟膏bid（抑制角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖）；③氯雷他定10mgqn（抗組胺止癢）；④窄譜中波紫外線（NB-UVB）隔日1次（抑制炎癥）。現(xiàn)病史“我現(xiàn)在不敢穿裙子，同事遞文件時總躲著我，怕我掉皮……”查房時她攥著床單的手指泛白，這句話像根針，扎進(jìn)了我們每個護(hù)理人員的心里。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張某的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估：身體狀況評估皮膚專科評估：重點(diǎn)觀察脫屑部位、形態(tài)、伴隨癥狀。部位：頭皮（鱗屑與毛發(fā)黏連呈束狀）、軀干（以背部、腹部為主）、四肢伸側(cè)（肘、膝明顯）；形態(tài)：鱗屑厚約1-2mm，呈銀白色，邊緣翹起，基底紅斑邊界清晰；伴隨體征：搔抓后可見抓痕、血痂，部分區(qū)域因反復(fù)摩擦出現(xiàn)輕度滲液（如腰背部）；自覺癥狀：瘙癢VAS評分6分（0-10分），夜間靜息時加重；灼痛VAS評分3分（主要在鱗屑脫落處）。系統(tǒng)功能評估：皮膚屏障：TEWL升高提示保水能力下降，需警惕經(jīng)皮水分丟失過多導(dǎo)致的脫水（尤其冬季環(huán)境干燥時）；身體狀況評估營養(yǎng)狀況：因瘙癢影響睡眠（日均睡眠5小時）、食欲減退（近1月體重下降2kg），血清前白蛋白250mg/L（正常200-400），處于邊緣低值。心理社會評估心理狀態(tài)：SAS焦慮自評量表得分52分（輕度焦慮），主要源于“形象受損”（自述“不敢照鏡子”）、“疾病反復(fù)”（擔(dān)心“治不好”）；社會支持：獨(dú)居，父母在外地，男友因“覺得脫屑傳染”已分手2周；工作效率下降（因瘙癢無法集中精力），擔(dān)心被裁員。治療依從性評估既往用藥：自行外用激素軟膏，存在“癥狀緩解即停藥”的不規(guī)范行為；對當(dāng)前治療認(rèn)知：知道“阿維A可能引起口干”，但不清楚“需嚴(yán)格避孕”（未婚未育，需重點(diǎn)宣教）；對NB-UVB治療有顧慮（擔(dān)心“曬黑”“致癌”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：02依據(jù)：軀干、四肢可見紅斑基礎(chǔ)上的層狀鱗屑，TEWL升高，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)滲液、血痂。1.皮膚完整性受損：與表皮細(xì)胞過度增殖、角質(zhì)層異常脫落有關(guān)（主要診斷）03依據(jù)：瘙癢VAS評分6分，夜間影響睡眠；鱗屑脫落處有灼痛感。2.舒適度改變：與皮膚瘙癢、脫屑及伴隨灼痛有關(guān)（首要癥狀相關(guān)診斷）04依據(jù)：SAS評分52分，自述“不敢社交”“擔(dān)心失業(yè)”。3.焦慮：與疾病反復(fù)、形象受損及社交功能障礙有關(guān)（心理相關(guān)診斷）05依據(jù)：既往自行不規(guī)范使用激素軟膏，對當(dāng)前用藥（如阿維A的副作用）及NB-UVB治療認(rèn)知不足。4.知識缺乏：缺乏皮膚脫屑的規(guī)范治療及日常護(hù)理知識（治療依從性相關(guān)診斷）潛在并發(fā)癥：皮膚感染、體液失衡（風(fēng)險診斷）依據(jù)：皮膚屏障破壞、搔抓導(dǎo)致破損，TEWL升高可能增加水分丟失；患者因瘙癢飲水減少（日均飲水800ml，正常1500-2000ml）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合、“生理-心理”并重的護(hù)理計劃。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)脫屑減少50%，無新發(fā)破損措施：清潔護(hù)理：每日溫水淋?。ㄋ疁?2-35℃），避免搓擦；頭皮使用弱酸性洗發(fā)水（pH5.5），輕柔按摩后沖洗（避免指甲抓撓）；軀干四肢用無菌紗布蘸取生理鹽水輕拭（滲液部位）。保濕修復(fù)：淋浴后3分鐘內(nèi)（皮膚微濕時）涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），每日2-3次；鱗屑增厚處（如肘部）先用凡士林封包1小時軟化，再用無菌棉簽輕刮（避免暴力撕扯）。用藥指導(dǎo)：卡泊三醇軟膏需薄涂按摩至吸收（避免過量導(dǎo)致局部刺激），與阿維A間隔1小時使用；告知患者“用藥后1-2周可能脫屑增多（藥物起效表現(xiàn)），勿焦慮”。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）舒適度改變——目標(biāo)：3天內(nèi)瘙癢VAS評分≤3分，1周內(nèi)睡眠改善（日均睡眠≥7小時）措施：止癢干預(yù)：①物理止癢：冷敷（4℃生理鹽水紗布敷于瘙癢部位，每次10分鐘）；②藥物輔助：氯雷他定睡前1小時服用，觀察是否出現(xiàn)嗜睡（調(diào)整服藥時間）；③轉(zhuǎn)移注意力：指導(dǎo)患者夜間瘙癢時聽輕音樂（推薦白噪音）、進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練。環(huán)境調(diào)控：病房濕度維持50-60%（使用加濕器），溫度22-24℃（避免過熱加重瘙癢）；床單更換為純棉材質(zhì)（減少摩擦）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分≤45分，主動表達(dá)治療信心措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用圖片對比（治療前/治療3天）展示脫屑改善，糾正“治不好”的錯誤認(rèn)知；解釋“銀屑病雖易反復(fù)，但規(guī)范治療可長期控制”。社會支持構(gòu)建：聯(lián)系患者父母每日視頻關(guān)心，鼓勵其加入“銀屑病患者互助群”（分享成功案例）；與主管醫(yī)生溝通，邀請其參與“治療效果討論會”（增強(qiáng)參與感）。（四）知識缺乏——目標(biāo)：出院前掌握規(guī)范用藥、日常護(hù)理及復(fù)診要點(diǎn)措施：個性化宣教：制作“用藥手冊”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注阿維A的副作用（口干、唇炎需用潤唇膏；需嚴(yán)格避孕2年）、卡泊三醇的使用方法（避免接觸正常皮膚）；護(hù)理目標(biāo)與措施操作示范：護(hù)士現(xiàn)場演示“保濕霜涂抹手法”（由內(nèi)向外打圈按摩）、“鱗屑軟化-清除”流程（凡士林封包→輕刮→保濕），患者復(fù)述并操作直至合格。潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無感染、無脫水措施：感染預(yù)防：觀察脫屑部位是否出現(xiàn)紅腫、滲液增多、異味（提示細(xì)菌感染）；滲液處每日用0.5%聚維酮碘消毒，覆蓋無菌敷料；指導(dǎo)患者剪短指甲（避免搔抓）。體液監(jiān)測：每日記錄24小時出入量（目標(biāo)尿量≥1500ml）；監(jiān)測體重（每日晨起空腹）、皮膚彈性（輕捏手背皮膚，2秒內(nèi)恢復(fù)為正常）；鼓勵少量多次飲水（每小時100ml）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚脫屑患者因屏障受損，最易出現(xiàn)兩大并發(fā)癥：皮膚感染觀察要點(diǎn)：局部：鱗屑下出現(xiàn)黃色滲液、膿點(diǎn)，紅斑范圍擴(kuò)大，觸痛明顯；全身：體溫>37.5℃，血常規(guī)中性粒細(xì)胞升高。護(hù)理：立即留取滲液培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整外用藥（如莫匹羅星軟膏tid）；避免封包治療（加重感染），改為暴露療法；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣教（接觸皮損前洗手，避免交叉感染）。體液失衡（脫水）觀察要點(diǎn)：輕度脫水：口干、尿量減少（<400ml/日）、皮膚彈性稍差；重度脫水：眼窩凹陷、血壓下降、意識模糊。護(hù)理：輕度：口服補(bǔ)液鹽（每500ml水+6g葡萄糖+1.5g鹽），每日3次；重度：遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液（監(jiān)測電解質(zhì)）；教育患者“皮膚脫屑會‘隱形’丟失水分，即使不渴也要喝水”。張某住院第5天，我們發(fā)現(xiàn)其背部一處2cm×3cm區(qū)域出現(xiàn)淡黃色滲液，觸之灼熱。立即行細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），調(diào)整外用藥為夫西地酸乳膏bid，3天后滲液減少，1周后感染控制。這提醒我們：脫屑不是“小事”，細(xì)節(jié)觀察能避免大問題。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埬持贫恕?個月居家護(hù)理計劃”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：日常護(hù)理清潔：避免熱水燙洗（水溫≤38℃），洗澡時間≤15分鐘；禁用搓澡巾，用棉質(zhì)毛巾輕拍吸干水分。保濕：每日2-3次（晨起、浴后、睡前），選擇“無香精、無酒精”的醫(yī)學(xué)類保濕霜（如絲塔芙、薇諾娜）。穿著：貼身衣物選寬松純棉（減少摩擦），冬季加穿羊毛衫時需內(nèi)襯純棉背心（避免羊毛刺激）。飲食指導(dǎo)A忌辛辣（如辣椒、酒精）、忌易致敏食物（芒果、海鮮）；B宜高維生素（胡蘿卜、南瓜補(bǔ)充維生素A）、高必需脂肪酸（深海魚、堅果補(bǔ)充Omega-3，修復(fù)屏障）；C口干時（阿維A副作用）可含服無糖口香糖，避免用舌頭舔唇（加重干裂）。治療配合阿維A需隨餐服用（提高吸收率），嚴(yán)格避孕（用藥期間及停藥后2年內(nèi)）；01卡泊三醇避免用于面部（可能刺激），涂抹后洗手（防誤觸眼周）；02NB-UVB治療后若出現(xiàn)紅斑瘙癢（劑量過大），立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整照射時間。03復(fù)診指征脫屑1周內(nèi)無減少、新發(fā)大面積紅斑；出現(xiàn)發(fā)熱、滲液、膿皰；口干、眼干加重（警惕阿維A引起的黏膜干燥癥）。“護(hù)士，我能試著穿短袖了嗎？”出院當(dāng)天，張某舉著胳膊問我——她的手臂已基本看不到鱗屑，皮膚呈淡粉色，像新生的花瓣。那一刻，所有的宣教、觀察、護(hù)理都有了答案。08總結(jié)總結(jié)從張某的病例中，我們深刻體會到：皮膚脫屑的護(hù)理