一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚腫物切除查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭換藥室的燈光，我想起上周跟著主任查房時(shí)，72歲的王大爺指著自己耳后那顆鵪鶉蛋大小的腫物說(shuō)：“閨女，這東西長(zhǎng)了三年，一開(kāi)始就黃豆大，現(xiàn)在連睡覺(jué)都?jí)旱没??！蹦且豢涛液鋈灰庾R(shí)到，皮膚腫物切除雖非大手術(shù)，卻實(shí)實(shí)在在影響著患者的生活質(zhì)量——它可能是老年人反復(fù)摩擦的“老疙瘩”，是年輕女孩胸前有礙美觀的“紅痣”，也可能是讓全家提心吊膽的“疑似惡性結(jié)節(jié)”。2025年，隨著皮膚鏡、高頻超聲等精準(zhǔn)診斷技術(shù)的普及，皮膚腫物的檢出率較五年前提升了37%（據(jù)《中國(guó)皮膚外科2025年度診療報(bào)告》），而手術(shù)切除仍是良性腫物的首選方案、惡性腫物的關(guān)鍵治療環(huán)節(jié)。作為手術(shù)室與病房的“橋梁”，護(hù)理工作貫穿術(shù)前評(píng)估、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)全程，稍有疏漏便可能影響切口愈合、增加瘢痕風(fēng)險(xiǎn)，甚至延誤惡性腫物的后續(xù)治療。今天，我們就以本科室近期收治的一例背部皮膚纖維瘤切除患者為例，展開(kāi)本次查房。02病例介紹病例介紹先跟大家分享具體病例：患者張女士，45歲，社區(qū)工作人員，2025年3月12日因“發(fā)現(xiàn)背部腫物半年，增大伴瘙癢1月”入院。主訴與現(xiàn)病史張女士自述半年前洗澡時(shí)偶然摸到右背部有一“小米?！贝笮∮步Y(jié)，無(wú)疼痛，未在意；近1月腫物增至“紅棗”大?。s2.5cm×2.0cm），表面偶有瘙癢，穿緊身衣時(shí)摩擦感明顯，遂至我院皮膚科就診。門(mén)診行皮膚超聲提示：皮下實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，血流信號(hào)不豐富；皮膚鏡檢查見(jiàn)“均一膠原纖維結(jié)構(gòu)”，初步考慮良性皮膚纖維瘤；為明確診斷并改善生活質(zhì)量，收入院行腫物切除術(shù)。既往史與個(gè)人史患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史；否認(rèn)家族性皮膚腫瘤病史；平時(shí)工作久坐，喜穿高領(lǐng)衣物（背部易出汗）；無(wú)吸煙飲酒史。專(zhuān)科檢查主訴與現(xiàn)病史查體見(jiàn)：右背部肩胛下角區(qū)可觸及一2.8cm×2.2cm質(zhì)韌結(jié)節(jié)，活動(dòng)度可，邊界清，表面皮膚略隆起、色澤與周?chē)恢拢瑹o(wú)破潰、滲液，觸壓無(wú)明顯疼痛；周?chē)つw無(wú)紅腫，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查血常規(guī)、凝血功能、感染四項(xiàng)未見(jiàn)異常；術(shù)前心電圖正常；腫物穿刺活檢病理回報(bào)：（背部）皮膚纖維瘤，纖維母細(xì)胞及膠原纖維增生，未見(jiàn)異型性。診療計(jì)劃經(jīng)多學(xué)科討論（皮膚科、外科、護(hù)理組），確定行“局部麻醉下皮膚腫物切除術(shù)”，切除范圍包括腫物及周?chē)?.5cm正常皮膚，分層縫合皮下組織與表皮。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手張女士的護(hù)理后，我從三個(gè)維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估——健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，確認(rèn)其無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)長(zhǎng)期服藥史（排除影響凝血功能的藥物），但需注意：患者因工作性質(zhì)長(zhǎng)期伏案，背部肌肉緊張，可能影響術(shù)后制動(dòng)；既往無(wú)手術(shù)史，對(duì)麻醉、縫合等操作存在陌生感。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估是重點(diǎn)：腫物位于背部活動(dòng)區(qū)（肩胛活動(dòng)時(shí)易牽拉切口），表面皮膚完整但略厚（可能影響縫合張力）；觸診時(shí)患者對(duì)“是否會(huì)留疤”提問(wèn)3次，提示美觀需求強(qiáng)烈；全身評(píng)估顯示生命體征平穩(wěn)（BP120/75mmHg，HR78次/分），營(yíng)養(yǎng)狀況良好（BMI22.1），無(wú)貧血或低蛋白血癥（白蛋白42g/L）。心理社會(huì)狀況評(píng)估首次護(hù)理查房時(shí)，張女士反復(fù)翻看手機(jī)里的“瘢痕修復(fù)科普”，坦言：“我平時(shí)要上臺(tái)講社區(qū)課，要是背上留個(gè)大疤，穿低領(lǐng)衣服都不自信?！逼湔煞蚺阃朐?，但對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)了解有限，家庭支持系統(tǒng)需加強(qiáng)引導(dǎo)。焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮），主要源于對(duì)手術(shù)效果、瘢痕形成的擔(dān)憂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下4項(xiàng)核心護(hù)理診斷：焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、瘢痕形成及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者SAS評(píng)分52分，主訴“總想著手術(shù)會(huì)不會(huì)切不干凈”“疤會(huì)不會(huì)很明顯”，夜間入睡困難（家屬反饋）。急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后切口牽拉有關(guān)依據(jù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，背部活動(dòng)（如翻身、抬臂）可能刺激切口神經(jīng)末梢；患者對(duì)疼痛耐受度未知（自述“平時(shí)打針都怕疼”）。有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)切口暴露、背部易出汗污染有關(guān)依據(jù)：背部為皮脂腺、汗腺豐富區(qū)，術(shù)后滲液易與汗液混合；患者工作環(huán)境需久坐（局部通風(fēng)差），增加細(xì)菌滋生風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏皮膚腫物切除圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)依據(jù)：患者提問(wèn)集中于“術(shù)后幾天能洗澡”“能不能吃辣”“疤什么時(shí)候能淡”，提示對(duì)切口護(hù)理、飲食禁忌、瘢痕管理等知識(shí)了解不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期護(hù)理目標(biāo)及具體措施：目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕，SAS評(píng)分降至45分以下，能配合完成術(shù)前準(zhǔn)備措施：術(shù)前1日開(kāi)展“一對(duì)一”宣教：用模型演示腫物切除范圍（“就像挖掉蘋(píng)果上的壞斑，周?chē)嗲幸稽c(diǎn)確保干凈”），展示同類(lèi)患者術(shù)后1月、3月的切口照片（重點(diǎn)標(biāo)注瘢痕軟化過(guò)程）；邀請(qǐng)康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)：聯(lián)系2月前手術(shù)的李女士（同樣背部腫物，現(xiàn)瘢痕僅為細(xì)白線），視頻溝通時(shí)李女士說(shuō)：“我現(xiàn)在穿露背裝都沒(méi)人注意，別太擔(dān)心?！?；指導(dǎo)放松訓(xùn)練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），術(shù)前晚查房時(shí)，她笑著說(shuō)：“試了兩次，確實(shí)沒(méi)那么心慌了。”護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分（NRS）≤3分，能自主完成日?；顒?dòng)（如進(jìn)食、如廁）措施：超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前30分鐘指導(dǎo)口服對(duì)乙酰氨基酚（無(wú)禁忌證），降低術(shù)后痛覺(jué)敏化；動(dòng)態(tài)評(píng)估：術(shù)后每2小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛，記錄“靜息時(shí)0分，翻身時(shí)2分”；非藥物干預(yù)：協(xié)助調(diào)整體位（側(cè)臥位時(shí)背部墊軟枕減少牽拉），播放患者喜歡的輕音樂(lè)（她選了《茉莉花》），分散注意力。目標(biāo)3：術(shù)后7日內(nèi)切口無(wú)紅腫、滲液，愈合等級(jí)達(dá)甲類(lèi)（Ⅰ/甲）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)中配合：提醒醫(yī)生使用可吸收線皮下減張縫合（降低表皮張力），術(shù)畢用無(wú)菌敷料+透氣敷貼雙重覆蓋（吸收滲液同時(shí)避免悶汗）；術(shù)后管理：每日換藥時(shí)觀察切口（3月15日首次換藥見(jiàn)少量淡血性滲液，3月16日滲液停止），指導(dǎo)患者“用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔遠(yuǎn)距離吹背部，保持干燥”；環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房溫度至24℃（減少出汗），建議穿寬松棉麻衣物（減少摩擦）。目標(biāo)4：患者能復(fù)述圍手術(shù)期關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)，復(fù)述準(zhǔn)確率≥90%措施：制作“圖文手冊(cè)”：用漫畫(huà)形式標(biāo)注“術(shù)后3天避免彎腰”“1周內(nèi)忌辛辣/海鮮”“2周內(nèi)切口不沾水”；護(hù)理目標(biāo)與措施提問(wèn)式強(qiáng)化：術(shù)前問(wèn)“明天手術(shù)前能吃飯嗎？”（答：“局麻可以少量清淡早餐”），術(shù)后問(wèn)“剛才換藥時(shí)看到滲液，應(yīng)該怎么辦？”（答：“及時(shí)找護(hù)士”）；家屬參與：教會(huì)患者丈夫“如何觀察敷料是否滲血”（“如果紗布中間出現(xiàn)硬幣大的紅印，就要報(bào)告”），形成照護(hù)合力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚腫物切除雖屬體表手術(shù)，但仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注：出血觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是高發(fā)期，表現(xiàn)為敷料滲血范圍擴(kuò)大（＞5cm×5cm）、局部腫脹伴壓痛，嚴(yán)重時(shí)可觸及皮下波動(dòng)感。護(hù)理措施：發(fā)現(xiàn)滲血立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助加壓包扎（用無(wú)菌紗布折疊后覆蓋切口，彈力繃帶適度加壓）；監(jiān)測(cè)血壓、心率（張女士術(shù)后6小時(shí)敷料見(jiàn)2cm×2cm滲血，屬正常范圍，未特殊處理）；指導(dǎo)患者避免用力抬臂（減少背部肌肉牽拉）。感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-5天出現(xiàn)切口紅腫（范圍＞2cm）、皮溫升高、疼痛加劇，滲液呈膿性或有異味，嚴(yán)重時(shí)伴發(fā)熱（T＞38.5℃）。護(hù)理措施：一旦懷疑感染，立即留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；加強(qiáng)換藥（用0.5%碘伏消毒，必要時(shí)用銀離子敷料抗感染）；張女士術(shù)后未出現(xiàn)感染跡象，與嚴(yán)格的無(wú)菌操作和干燥護(hù)理密切相關(guān)。切口裂開(kāi)觀察要點(diǎn)：多發(fā)生于術(shù)后7-10天（拆線前后），表現(xiàn)為切口部分或全層分離，可見(jiàn)皮下組織。護(hù)理措施：縫合時(shí)已采用“分層減張”（皮下層+表皮層雙重縫合），術(shù)后指導(dǎo)患者“咳嗽時(shí)用手按壓切口”“避免提重物＞5kg”；張女士拆線時(shí)切口對(duì)合良好，甲級(jí)愈合。瘢痕增生觀察要點(diǎn)：術(shù)后1-3月進(jìn)入增生期，表現(xiàn)為切口隆起、色紅、瘙癢，嚴(yán)重時(shí)呈“蟹足狀”。護(hù)理措施：拆線后24小時(shí)開(kāi)始使用硅酮凝膠（每日2次，按摩至吸收）；建議佩戴壓力貼（每日＞12小時(shí)）；張女士出院時(shí)已教會(huì)她“瘢痕發(fā)紅時(shí)冷敷”“避免抓撓”，并預(yù)約了術(shù)后1月的皮膚科隨診。07健康教育健康教育出院前一天，張女士整理物品時(shí)說(shuō)：“以前覺(jué)得切個(gè)小疙瘩不用學(xué)那么多，現(xiàn)在才知道護(hù)理這么講究?！蔽覀兊慕】到逃韪采w“院外-家庭-社區(qū)”全場(chǎng)景：術(shù)后1周（居家期）活動(dòng)：避免背部劇烈運(yùn)動(dòng)（如游泳、打羽毛球），睡眠時(shí)取平臥位或健側(cè)臥位；01飲食：忌辛辣（如辣椒、火鍋）、忌海鮮（易誘發(fā)瘙癢），多吃富含維生素C的食物（獼猴桃、番茄）促進(jìn)膠原合成；02切口：若敷料脫落，用無(wú)菌棉簽蘸碘伏消毒后覆蓋新敷料，禁止自行涂抹藥膏（如紅霉素軟膏可能堵塞毛孔）。03術(shù)后2-4周（恢復(fù)期）A拆線后2天可淋?。ㄋ疁兀?0℃），避免搓洗切口；B觀察瘢痕：若出現(xiàn)“切口突然變粗、癢痛加劇”，立即聯(lián)系門(mén)診（可能需要局部注射激素）；C心理調(diào)適：鼓勵(lì)張女士恢復(fù)社區(qū)工作（“你的狀態(tài)越好，切口愈合越快”），建議加入“瘢痕康復(fù)群”分享經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后1-3月（隨訪期）1按時(shí)復(fù)診：術(shù)后1月查切口愈合情況，3月查瘢痕軟化程度；2長(zhǎng)期管理：若為瘢痕體質(zhì)（張女士家族無(wú)此病史），需提前干預(yù)（如激光治療）；3預(yù)防新發(fā)腫物：指導(dǎo)“每年做1次皮膚鏡體檢”“避免反復(fù)摩擦同一部位皮膚”（她記筆記時(shí)特別標(biāo)注了“換低領(lǐng)衣服”）。08總結(jié)總結(jié)送走張女士那天，她特意到護(hù)士站說(shuō)：“背上的紗布揭了，切口細(xì)得像根線，真得謝謝你們。”這句話讓我更深刻地理解：皮膚腫物切除護(hù)理的核心，從來(lái)不是“只看切口”，而是“看見(jiàn)患者”——看見(jiàn)她對(duì)美的渴望，看見(jiàn)她對(duì)疼痛的恐懼，看見(jiàn)她對(duì)康復(fù)的迷茫。從2025年的臨床實(shí)踐看，皮膚腫物切除的護(hù)理正從“基礎(chǔ)操作”向“精準(zhǔn)照護(hù)”升級(jí)：我們需要用超聲影像輔助評(píng)估腫物深度，用心理量表量化焦慮程度，用瘢痕預(yù)測(cè)