一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚疾病放療查房課件01前言前言站在治療室的玻璃窗前，看著患者王阿姨第三次躺在放療床上，治療燈的紅光在她左側(cè)顳部的皮膚癌灶上投下柔和的光斑。這已是我今年參與的第27例皮膚惡性腫瘤放療護(hù)理。近年來(lái)，隨著環(huán)境變化、人口老齡化及診療技術(shù)進(jìn)步，皮膚癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)——國(guó)家癌癥中心2024年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)皮膚惡性腫瘤年新發(fā)病例已突破12萬(wàn)，其中基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌占比超80%。放療作為皮膚癌的核心治療手段之一，尤其在頭面部、特殊部位（如眼瞼、鼻唇溝）或無(wú)法手術(shù)的患者中，以其精準(zhǔn)性和器官功能保留優(yōu)勢(shì)，成為臨床首選。但我常想起去年一位患者的話：“大夫說(shuō)放療能治癌，可我更怕放療后的‘爛臉’。”這句話讓我深刻意識(shí)到，皮膚疾病放療的護(hù)理遠(yuǎn)不止“配合治療”這么簡(jiǎn)單——從放療前的皮膚評(píng)估到放療中的反應(yīng)管理，從心理疏導(dǎo)到長(zhǎng)期隨訪，護(hù)理團(tuán)隊(duì)是患者最直接的“皮膚守護(hù)者”。前言今天，我們以科內(nèi)近期收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理皮膚疾病放療的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹先給大家介紹我們科正在治療的患者李叔叔，68歲，退休教師，因“左側(cè)耳后皮膚腫物伴破潰3月”入院。患者自述3月前耳后出現(xiàn)一綠豆大小丘疹，未重視，后逐漸增大至2cm×2.5cm，表面反復(fù)結(jié)痂、破潰，伴少量滲液，無(wú)明顯疼痛。既往有20年戶外教學(xué)史，長(zhǎng)期日曬；否認(rèn)腫瘤家族史；糖尿病史5年，空腹血糖控制在6-7mmol/L。入院查體：左側(cè)耳后可見(jiàn)一2.3cm×2.8cm不規(guī)則腫物，邊界不清，表面潰爛，基底質(zhì)硬，周?chē)つw輕度紅腫；區(qū)域淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚鏡檢查提示“高度可疑惡性腫瘤”，活檢病理回報(bào)：鱗狀細(xì)胞癌（中分化），浸潤(rùn)深度約2mm。頭頸部CT未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期T1N0M0。多學(xué)科會(huì)診（MDT）后，考慮患者腫物位于耳后皮膚淺層，緊鄰耳廓軟骨，手術(shù)切除可能影響耳廓形態(tài)及功能，故選擇根治性放療。放療方案：電子線6MeV，靶區(qū)包括腫瘤灶及周?chē)?.5cm安全邊界，總劑量60Gy，分30次完成（2Gy/次，5次/周）。010302病例介紹目前患者已完成15次放療，治療過(guò)程中我們觀察到其照射野皮膚從第7次開(kāi)始出現(xiàn)Ⅰ度反應(yīng)（輕度紅斑，無(wú)脫屑），第12次后進(jìn)展為Ⅱ度（明顯紅斑，有散在濕性脫屑），現(xiàn)患者主訴局部灼痛（NRS評(píng)分2分），焦慮評(píng)分（GAD-7）8分（輕度焦慮）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李叔叔這樣的放療患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們從身體、心理、社會(huì)三個(gè)層面展開(kāi)，貫穿放療全程。身體評(píng)估皮膚反應(yīng)評(píng)估：這是皮膚放療護(hù)理的核心。我們采用RTOG（美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組）皮膚急性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合肉眼觀察與觸診。李叔叔放療前皮膚完整，無(wú)瘢痕或色素沉著；第7次放療后，照射野出現(xiàn)邊界清晰的淡紅色斑（Ⅰ度），觸之皮溫略高；第12次后，紅斑加深呈暗紅色，局部出現(xiàn)直徑0.5cm的濕性脫屑區(qū)（Ⅱ度），滲液量約0.5ml/日。疼痛評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者初始無(wú)疼痛，隨皮膚反應(yīng)加重，第14次放療后訴“像被曬脫皮的灼熱感”，評(píng)分2分，未影響睡眠。功能影響：耳后區(qū)域涉及耳廓活動(dòng)、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)，需評(píng)估患者是否因疼痛或皮膚緊繃感影響日常動(dòng)作。李叔叔目前頸部活動(dòng)自如，未訴功能受限。身體評(píng)估基礎(chǔ)疾病管理：患者有糖尿病，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖（空腹6.2-7.1mmol/L，餐后2小時(shí)8.5-9.8mmol/L），高血糖會(huì)延緩皮膚修復(fù)，需與內(nèi)分泌科協(xié)作調(diào)整飲食及用藥。心理評(píng)估皮膚位于體表，放療導(dǎo)致的皮膚損傷可能影響外貌，患者易產(chǎn)生焦慮、自卑等情緒。我們通過(guò)GAD-7焦慮量表評(píng)估，李叔叔初始評(píng)分6分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“會(huì)不會(huì)留疤”“放療能不能徹底治好”；隨著皮膚反應(yīng)出現(xiàn)，評(píng)分升至8分，尤其在看到脫屑時(shí)反復(fù)詢(xún)問(wèn)“是不是放療做壞了”。此外，觀察到患者家屬（女兒）陪同就診時(shí)多次安慰患者，但自身也表現(xiàn)出對(duì)治療效果的不確定。社會(huì)支持評(píng)估患者退休教師，家庭關(guān)系和睦，女兒從事護(hù)理工作（這對(duì)健康知識(shí)理解有幫助），經(jīng)濟(jì)狀況良好（醫(yī)保覆蓋大部分費(fèi)用）。但患者因長(zhǎng)期戶外工作形成“小病扛著”的習(xí)慣，健康素養(yǎng)需加強(qiáng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損與放療引起的急性放射性皮炎有關(guān)（依據(jù)：照射野皮膚Ⅱ度反應(yīng)，存在濕性脫屑及滲液）疼痛（灼痛）與皮膚炎癥反應(yīng)刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分2分，主訴局部灼熱感）焦慮與擔(dān)心治療效果、皮膚外觀改變有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分8分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后）知識(shí)缺乏（特定的）缺乏放療皮膚護(hù)理及糖尿病自我管理知識(shí)（依據(jù)：患者自述“不知道放療期間能不能洗臉”“以為血糖高一點(diǎn)不影響皮膚”）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“個(gè)體化、階段化”的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是減輕皮膚損傷、緩解不適、改善心理狀態(tài)、提升自我管理能力。皮膚完整性受損目標(biāo)：放療期間皮膚反應(yīng)控制在Ⅱ度以?xún)?nèi)，無(wú)Ⅲ度及以上反應(yīng)（如潰瘍、壞死）；放療結(jié)束后4周內(nèi)皮膚基本修復(fù)。措施：預(yù)防性護(hù)理（放療前-放療中）：①皮膚標(biāo)記保護(hù)：用無(wú)菌記號(hào)筆繪制照射野，告知患者勿擦拭或抓撓，每日檢查標(biāo)記線是否清晰，模糊時(shí)聯(lián)系醫(yī)生補(bǔ)畫(huà)。②清潔指導(dǎo)：用37℃左右溫水輕柔沖洗（禁用肥皂、酒精），用軟毛巾拍干，避免摩擦；李叔叔耳后皮膚有滲液，我們建議每日2次用生理鹽水棉球輕拭，保持局部干燥但不過(guò)度。皮膚完整性受損③保濕與屏障修復(fù)：放療前1周開(kāi)始使用無(wú)刺激性的醫(yī)用保濕霜（如含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸成分），放療后2小時(shí)涂抹；出現(xiàn)濕性脫屑后，改用含銀離子的敷料（如水膠體敷料）覆蓋，既能吸收滲液，又能減少外界刺激。針對(duì)性處理（出現(xiàn)Ⅱ度反應(yīng)后）：李叔叔第12次放療后出現(xiàn)濕性脫屑，我們立即調(diào)整護(hù)理：①暫停保濕霜，改用比亞芬乳膏（三乙醇胺乳膏），每日3次薄涂，其含有的三乙醇胺能促進(jìn)皮膚修復(fù)，減輕炎癥；②滲液區(qū)使用泡沫敷料（如美皮康），每2-3天更換，觀察滲液量（從0.5ml/日逐漸減少至0.2ml/日）；③避免日曬：告知患者外出時(shí)戴寬檐帽，照射野部位遮擋防紫外線傘（UVB防護(hù)指數(shù)＞30）。疼痛管理目標(biāo)：疼痛NRS評(píng)分≤1分，不影響睡眠及日常生活。措施：①物理緩解：用4℃冷藏的無(wú)菌紗布（生理鹽水浸濕）冷敷，每次10分鐘，每日2次（避開(kāi)放療后1小時(shí)內(nèi)），李叔叔反饋“冷敷后灼熱感明顯減輕”；②藥物輔助：疼痛評(píng)分＞2分時(shí)，遵醫(yī)囑使用非甾體類(lèi)抗炎藥膏（如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑），局部涂抹，避免全身用藥；③分散注意力：指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)（他喜歡《茉莉花》），或與女兒視頻聊天，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的關(guān)注。焦慮緩解目標(biāo)：GAD-7評(píng)分≤5分，患者能表達(dá)對(duì)治療的信心。措施：①認(rèn)知干預(yù)：用圖片對(duì)比（展示同類(lèi)患者放療前、中、后的皮膚恢復(fù)過(guò)程），解釋“濕性脫屑是放療的正常反應(yīng)，及時(shí)護(hù)理不會(huì)留永久性疤痕”；②情感支持：每次查房時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)感受，李叔叔常說(shuō)“看到你們每天仔細(xì)看我的皮膚，我就安心些”；③家屬參與：與患者女兒溝通，指導(dǎo)其用“正向語(yǔ)言”鼓勵(lì)（如“爸，今天脫屑的地方好像小了點(diǎn)”），而非過(guò)度擔(dān)憂。知識(shí)強(qiáng)化目標(biāo)：患者能復(fù)述放療皮膚護(hù)理要點(diǎn)及糖尿病管理重點(diǎn)。措施：①個(gè)性化宣教單：用圖文結(jié)合的方式，列出“不能做的事”（抓撓、暴曬、用熱水燙洗）和“必須做的事”（溫和清潔、按時(shí)涂藥、監(jiān)測(cè)血糖）；②一對(duì)一提問(wèn)：每次護(hù)理后詢(xún)問(wèn)“今天洗臉用的是溫水嗎？”“早上測(cè)血糖了嗎？”，及時(shí)糾正誤區(qū)（李叔叔曾用毛巾用力擦臉，被我們及時(shí)制止）；③糖尿病聯(lián)動(dòng)：請(qǐng)內(nèi)分泌科護(hù)士會(huì)診，調(diào)整飲食方案（減少精制糖，增加優(yōu)質(zhì)蛋白如魚(yú)肉、雞蛋），指導(dǎo)正確使用血糖儀（患者女兒教會(huì)他后，他現(xiàn)在每天主動(dòng)測(cè)血糖）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚放療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是急性放射性皮炎（放療中-放療后3個(gè)月）和慢性皮膚損傷（放療后3個(gè)月以上），需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。急性放射性皮炎觀察要點(diǎn)：Ⅰ度（紅斑期）：淡紅斑，無(wú)脫屑，皮溫升高；Ⅱ度（濕性脫屑期）：紅斑加深，出現(xiàn)水皰、滲液；Ⅲ度（潰瘍期）：皮膚全層壞死，形成潰瘍，可伴感染；Ⅳ度（壞死期）：深部組織壞死（罕見(jiàn)，多因劑量過(guò)高或合并血管損傷）。護(hù)理關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。李叔叔目前處于Ⅱ度，我們每2天評(píng)估1次皮膚變化，記錄脫屑面積、滲液量。若出現(xiàn)滲液增多（＞1ml/日）、疼痛加?。∟RS＞3分）或局部紅腫熱痛（提示感染），需立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)暫停放療，使用抗生素（如莫匹羅星軟膏）。慢性皮膚損傷觀察要點(diǎn)：放療結(jié)束后3-6個(gè)月可能出現(xiàn)皮膚纖維化（局部變硬、彈性下降）、色素沉著或脫失、毛細(xì)血管擴(kuò)張。護(hù)理關(guān)鍵：放療后1年內(nèi)避免再次照射同一區(qū)域；長(zhǎng)期保濕（使用醫(yī)用保濕霜），定期按摩（用指腹打圈輕揉，促進(jìn)血液循環(huán)）；告知患者“皮膚修復(fù)需要時(shí)間，6-12個(gè)月后會(huì)逐漸改善”，減輕長(zhǎng)期焦慮。其他潛在并發(fā)癥如放療野鄰近器官損傷（李叔叔放療區(qū)域靠近耳廓，需觀察有無(wú)耳痛、聽(tīng)力下降），但本例未出現(xiàn)，需持續(xù)監(jiān)測(cè)。07健康教育健康教育放療護(hù)理的最終目標(biāo)是“授人以漁”，讓患者掌握自我管理能力。我們分階段進(jìn)行健康教育：放療前心理準(zhǔn)備：解釋放療流程（每次治療約10分鐘，需保持體位固定）、可能的皮膚反應(yīng)（“就像被太陽(yáng)曬傷，但我們會(huì)幫你控制”）；01皮膚準(zhǔn)備：剔除照射野毛發(fā)（避免毛囊感染），勿使用化妝品、護(hù)膚品（避免化學(xué)刺激）；02基礎(chǔ)疾病管理：強(qiáng)調(diào)血糖控制對(duì)皮膚修復(fù)的重要性（“血糖高了，皮膚愈合會(huì)變慢”）。03放療中21皮膚護(hù)理：“三不原則”——不抓撓、不暴曬、不用刺激性物品；“三要原則”——要溫和清潔、要按時(shí)涂藥、要觀察變化（如出現(xiàn)水皰及時(shí)就診）；飲食指導(dǎo)：高蛋白（促進(jìn)皮膚修復(fù)）、高維生素（如獼猴桃、菠菜），糖尿病患者控制碳水化合物（如用雜糧飯代替白米飯）。癥狀管理：教患者用NRS評(píng)分自我評(píng)估疼痛，灼痛明顯時(shí)先冷敷，不自行涂偏方（曾有患者涂牙膏，導(dǎo)致皮膚刺激加重）；3放療后1長(zhǎng)期隨訪：告知“放療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需返院復(fù)查皮膚及腫瘤控制情況”；2皮膚維護(hù)：修復(fù)期（3-6個(gè)月）避免劇烈摩擦（如戴緊帽子），使用溫和的護(hù)膚品（避免含酒精、香料）；3預(yù)防復(fù)發(fā)：強(qiáng)調(diào)防曬（終身使用SPF30+防曬霜，物理遮擋為主），定期自查皮膚（“每月照鏡子看看耳后、面部，有新的腫物或破潰及時(shí)就診”）。08總結(jié)總結(jié)站在李叔叔第15次放療的節(jié)點(diǎn)，看著他耳后的脫屑區(qū)逐漸縮小，焦慮評(píng)分降至6分，我深切體會(huì)到：皮膚疾病放療的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合——我們不僅要精準(zhǔn)評(píng)估皮膚反應(yīng)、科學(xué)處理并發(fā)癥，更要關(guān)注患者對(duì)“美”的需求、對(duì)“病”的恐懼。從2018年我第一次參與皮膚放療護(hù)理，到2025年的今天，護(hù)理模式已從“被動(dòng)執(zhí)