可降解材料，植入后終身留存體內(nèi)，存在以下問題5-13:(1)鎳離子釋放和金屬過敏問題；(2)金屬封堵器對(duì)局部組織的磨損，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥(如磨蝕、穿孔、心臟壓塞);(3)內(nèi)皮化不良及器械相關(guān)血栓問題；(4)金屬封堵器造成術(shù)后再次經(jīng)間隔介入治療困難，如心房顫動(dòng)(房顫)射頻導(dǎo)管消融術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)等。生物可降解封堵器理論上可完美解決上述臨床問題，達(dá)到“介入無植入”普醫(yī)療)已被國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。與鎳鈦合金PFO血管病專家委員會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)專家撰寫了本程及注意事項(xiàng)、治療目標(biāo)和療效評(píng)價(jià)體系，從而規(guī)范臨床診療行為。的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)(GRADE)分級(jí)系統(tǒng)(表1、2)14。說明強(qiáng)推薦使用I弱推薦使用Ⅱ弱推薦反對(duì)使用Ⅱ強(qiáng)推薦反對(duì)使用I注：GRADE:推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)高(A)中(B)對(duì)觀察值有中等程度信心：真實(shí)值有可能接近觀察值，但仍存在兩者低(C)極低(D)注：GRADE:推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)1生物可降解PFO封堵器的材料及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)達(dá)到以下效果1:(1)當(dāng)封堵器本身被完全吸收后，缺損處應(yīng)形成健康自然的具有正常功能的生物組織；(2)封堵器吸收水經(jīng)腎臟和肺排出體外26-32,按動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果觀察，大部分材料術(shù)后近20年來，國內(nèi)外先后研發(fā)出多款生物可降解PFO封堵器進(jìn)入到臨床研究階段，包括BioSTAR封堵器、BioTrek封堵器、BioDisk封堵器、TranscatheterPatch封堵器、DoubleUmbrella封堵器、ChineseLantern封堵器、Pansy封堵器、ConBrella封堵器等，取市進(jìn)入臨床正式使用。我國自主研發(fā)的MemosorbPFO封堵器成為全球首個(gè)也是唯一上市的生物可降解PFO封堵器產(chǎn)品(國械注準(zhǔn)20233131307)。MemosorbPFO封堵器采為阻流膜材料，均為可降解材料；在結(jié)構(gòu)上，該封堵器采用專利鎖邊及成型線鎖定的創(chuàng)新設(shè)計(jì)，通過盤面鎖邊設(shè)計(jì)增強(qiáng)力學(xué)支撐和雙盤夾持力，能夠保證植入后不受心臟收縮運(yùn)動(dòng)影響，支撐穩(wěn)定，更加適應(yīng)PFO復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，優(yōu)化封堵效果26]。Me年12月正式應(yīng)用于臨床以來，獲得了良好的臨床效果。本專家建議以MemosorbPFO封堵器為例介紹生物可降解PFO封堵器的臨床應(yīng)用規(guī)范化流程。2生物可降解PFO封堵器臨床應(yīng)用適應(yīng)證及禁忌證建議(表3、4)2017年后相繼公布的PFO相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究均顯示，在降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO優(yōu)于單純藥物治療[1-4。此后，118~60歲PFO相關(guān)腦卒中患者(1,A)2術(shù)前評(píng)估PFO封堵術(shù)的獲益高于介入相關(guān)操作風(fēng)險(xiǎn)的60歲以上PFO相關(guān)腦卒中患者(Ⅱ.B)3對(duì)于18歲以下的PFO相關(guān)腦卒中患者，必須要有明確的PFO相關(guān)腦卒中臨床證據(jù)，且經(jīng)過嚴(yán)格MDT,慎重選擇應(yīng)用(需要積累更多的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù))(,B)4術(shù)前評(píng)估PFO封堵術(shù)的獲益高于介入相關(guān)操作風(fēng)險(xiǎn)，并具有以下合并癥的PFO相關(guān)腦卒中患者：(1)患有易栓癥的PFO相關(guān)腦卒中患者(Ⅱ,B);(2)有深靜脈血栓形成病史，需要終身抗凝治療的PFO相關(guān)腦卒中患者(Ⅱ,B);(3)有肺栓塞病史且需要終身抗凝治療的PFO相關(guān)腦卒中患者(Ⅱ,B)5嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、經(jīng)規(guī)范藥物治療效果差的偏頭痛，尤其是先兆偏頭痛患者，且術(shù)前評(píng)估PFO封堵術(shù)的潛在獲益高于潛在風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ,B) 8合并體循環(huán)栓塞的PFO患者，且術(shù)前排除導(dǎo)致體循環(huán)栓塞的其他病因(Ⅱ,C)9對(duì)鎳等金屬過敏體質(zhì)的PFO相關(guān)疾病患者(Ⅱ,C)1可以明確找到非PFO相關(guān)原因的腦栓塞(1,A)2抗血小板或抗凝治療禁忌，如3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重出血情況、明確的視網(wǎng)膜病變、有顱內(nèi)出血病史、明確的顱內(nèi)疾病(1,B)3手術(shù)入路完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內(nèi)血栓形成(1,A)4合并肺動(dòng)脈高壓或PFO為維持緩解心房壓力的特殊通道(I,A)54周內(nèi)大面積腦梗死(Ⅱ,B)3術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備3.1主要設(shè)備器材超聲心動(dòng)圖診斷儀、數(shù)字減影血管造影機(jī)(X線引導(dǎo)時(shí)選用)、絲(單純超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)時(shí)專用)、生物可降解PFO封堵器及其介入3.2術(shù)前準(zhǔn)備明確PFO診斷的影像學(xué)檢查：經(jīng)顱超聲多普勒右心聲學(xué)造影 多孔PFO等，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)易漏診],并明確PFO的解剖結(jié)4操作步驟引導(dǎo)PFO封堵術(shù)和數(shù)字減影血管造影聯(lián)合超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)PFO封堵術(shù)。4.1單純超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮生物可降解PFO封堵器植入術(shù)(1)術(shù)前準(zhǔn)備：如果患者TTE聲窗條件好，在導(dǎo)管室或普通手術(shù)室局部麻醉下行TTE引導(dǎo)經(jīng)皮生物可降解PFO封堵器植入術(shù)(大部分患者可采用TTE引導(dǎo));如果患者TTE聲窗條件不好，可在全身麻(2)工作距離測(cè)量：消毒鋪單前測(cè)量右鎖骨中線第3肋間至股(3)術(shù)中床旁TTE復(fù)查了解房間隔及心包情況作為基線資料，(4)封堵器型號(hào)的選擇原則：生物可降解PFO封堵器共有8個(gè)規(guī)格型號(hào)，其中4個(gè)雙盤等邊，4個(gè)雙盤非等邊，一般根據(jù)右心房側(cè)傘盤直徑的不同分為4種。根據(jù)PFO解剖分型選擇對(duì)應(yīng)封堵器。簡(jiǎn)單或28mm封堵器一般選擇14F輸送鞘(便于封堵器回收),34mm封堵靜脈(鞘管尾端在水盤中操作注意排氣)。(6)局部麻醉或全身麻醉下穿刺股靜脈(或頸靜脈)置入6F穿刺鞘管，靜脈注射肝素100U/kg。完成右心導(dǎo)管檢查排除肺動(dòng)脈高壓后，標(biāo)記好導(dǎo)管長度，經(jīng)穿刺鞘管送入6F導(dǎo)管及導(dǎo)絲(以PannaWire(7)可降解封堵器體外裝載及測(cè)試：由密封圈側(cè)插入推送鋼纜將封堵器右心房盤側(cè)螺桿與推送鋼纜頭端螺母進(jìn)行對(duì)合旋轉(zhuǎn)鎖定至封堵器右盤根部(注意螺扣旋轉(zhuǎn)不宜太松也不宜太緊)。沿推送鋼纜手明確振動(dòng)感表明封堵器體外鎖定功能良好，可以正常使用(否則可更換新封堵器)。雙盤鎖定后，可左、右手同時(shí)分別拉動(dòng)成型線，測(cè)試成型線是否絲滑順暢(如果拉線不順暢，則提示成型線纏繞或線結(jié)故障，需解除故障或更換封堵器)。封堵器體外裝載及測(cè)試完成后雙手牽拉左右雙盤解開鎖扣成紡錘形后助手后撤推送鋼纜將封堵器收入裝載器中，將裝載器整體完全浸入肝素生理鹽水水盤中，用50ml注射器反復(fù)沖洗3~5次，排氣完全后浸入肝素生理鹽水中備用。生物可降解PFO封堵器裝載過程及注意事項(xiàng)見圖1。(8)封堵器推送及釋放：在超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下沿輸送鞘管送入裝載測(cè)試好的生物可降解PFO封堵器；TTE主動(dòng)脈短軸切面(或心尖四腔心切面)監(jiān)測(cè)下觀察封堵器左心房盤推出后，體外輕拉成型線使(9)左右雙盤位置判定與推拉測(cè)試：輕輕后拉前推推送鋼纜，三個(gè)切面下看到右心房盤變厚變球形的形變過程而左心房盤位置不(10)封堵器鎖定：超聲心動(dòng)圖在主動(dòng)脈短軸切面、心尖四腔心輕推送鋼纜及輸送鞘抵住右盤，同時(shí)用力向后牽拉成型線(三者同軸用力)直至封堵器雙盤成型鎖定(聽到“咔”的鎖定聲或者拉線的手明確有振動(dòng)感),完成封堵器鎖定過程。(11)封堵器鎖定后釋放前測(cè)試：雙盤鎖定后需要再次做推拉測(cè) 度整體運(yùn)動(dòng)),剪線釋放封堵器前可再進(jìn)行一息下右心聲學(xué)造影，確認(rèn)無明顯右向左分流(如果有I級(jí)以上右向左(12)封堵器釋放：通過上述測(cè)試確認(rèn)封堵器鎖定成功后，體外(13)拔出輸送鞘，壓迫穿刺點(diǎn)后，繃帶加壓包扎。生物可降解PFO封堵器植入術(shù)操作規(guī)范及注意事項(xiàng)見圖2。1取出封堵器3收納成型線將封堵器和鋼纜頭端順滑相連旋擰至最緊狀態(tài)后，回旋0.5~1.0圈5三重檢查6收納封堵器7充分排氣將封堵器和裝載器整體完全核心操作：5S操作+3推3鎖操作鋼纜直至封堵器左心房盤貼靠于房間隔上二“扣”·超聲心動(dòng)圖下觀察右心房盤展開，確認(rèn)封堵器雙盤騎跨于缺損使得封堵器雙盤扣合三“鎖”·可降解封堵器成型鎖定一旦完成，封堵器四“剪”五“撤”·在超聲心動(dòng)圖及DSA圖2生物可降解PFO封堵器植入術(shù)操作規(guī)范及注意事項(xiàng)4.2數(shù)字減影血管造影聯(lián)合超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮生物可降解PFO(1)術(shù)中超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)：通過TTE了解房間隔及心包情況作 (封堵器選擇原則同前)。(2)入路途徑：常規(guī)局部麻醉下穿刺股靜脈，行右心導(dǎo)管檢查(3)X線透視下，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管探查通過未閉的卵圓孔，靜脈注射肝素100U/kg,調(diào)整導(dǎo)絲導(dǎo)管將導(dǎo)絲入左上肺靜脈，交換超硬(4)配套輸送鞘管選擇：原則同前。(5)封堵器的裝載及體外測(cè)試：步驟同前。的生物可降解PFO封堵器，X線透視下可見封堵器上4個(gè)鉑金顯影點(diǎn)(第1個(gè)顯影點(diǎn)位于左心房盤，第2、3個(gè)顯影點(diǎn)位于封堵器腰部，第4個(gè)顯影點(diǎn)位于右心房盤)依次沿鞘管進(jìn)入，當(dāng)?shù)?個(gè)顯影點(diǎn)推出鞘管、且第2、3個(gè)顯影點(diǎn)平齊鞘管頭端時(shí)，可基本判斷封堵器左盤已推出，此時(shí)體外輕拉成型線使得第1、2、3個(gè)顯影點(diǎn)靠近，在超聲撤鞘管及鋼纜(同時(shí)輕拉成型線保持一定張力),使得封堵器左心房時(shí)數(shù)字減影血管造影下可見第4個(gè)顯影點(diǎn)釋放出鞘管，此時(shí)輕輕前推鋼纜及鞘管，使得4個(gè)顯影點(diǎn)聚攏。(7)雙盤位置判定：輕輕后拉鋼纜，超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下在主動(dòng)(8)超聲心動(dòng)圖及X線透視下反復(fù)確認(rèn)封堵器位置正確、形態(tài)同時(shí)用力向后牽拉成型線(三者同軸用力)直至封堵器雙盤成型鎖定 (聽到“咔”的鎖定聲或者拉線的手明確有振動(dòng)感)。雙盤鎖定成型后，左前斜位50°~60°(房間隔切線位)X線透視下可見4個(gè)顯影(9)封堵器鎖定后釋放前測(cè)試：雙盤鎖定后需要再次做推拉測(cè)試，X線透視下輕輕牽拉推送鋼纜觀察4個(gè)顯影點(diǎn)一起運(yùn)動(dòng)(如果分開運(yùn)動(dòng)說明未鎖定牢固)且聚攏不分開，同時(shí)超聲心動(dòng)圖多切面檢查激活生理鹽水行靜息下右心聲學(xué)造影，確認(rèn)無明顯右向左分流(如果明顯殘余分流為止)后，也可判斷鎖定成功。(10)封堵器釋放：確定封堵器鎖定成功，超聲心動(dòng)圖再次判斷時(shí)針旋轉(zhuǎn)輸送鋼纜，釋放封堵器。如果旋轉(zhuǎn)輸送鋼纜時(shí)，4個(gè)顯影點(diǎn)(11)撤出輸送鞘管，穿刺點(diǎn)壓迫止血包扎。5術(shù)后管理及隨訪術(shù)后臥床12h左右。藥物治療：術(shù)后24h內(nèi)酌情給予低分子肝素預(yù)防血栓。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月，之后單藥繼續(xù)抗血小板治療6個(gè)月4,48-53,如口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d,6個(gè)月后繼續(xù)口服阿司匹林或氯吡格雷至12個(gè)月。具有高栓塞或高出血風(fēng)后24h及1、3、6、12個(gè)月和每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖和心電圖，必要時(shí)分辨原因(是否存在漏診的其他缺損、通道，是否存在術(shù)中穿刺過隔情況)。隨訪時(shí)重點(diǎn)詢問患者臨床癥狀改善情況(偏頭痛量表、頭顱6并發(fā)癥的識(shí)別與防治6.1心臟穿孔/心臟壓塞PFO封堵術(shù)中心臟穿孔發(fā)生率為0.5%~1.0%,術(shù)中最常見的穿孔如心包積液量少可以觀察生命體征，中-大量心包積液會(huì)導(dǎo)致心臟壓6.2封堵器移位、脫落快外科手術(shù)取出封堵器并修補(bǔ)PFO。6.3空氣栓塞動(dòng)過緩、房室阻滯等?；颊呋蛴休p度癥狀包括胸悶過緩等。預(yù)防空氣栓塞的最主要措施是術(shù)中操作時(shí)充分排氣55,降低空氣進(jìn)入密閉輸送系統(tǒng)的機(jī)會(huì)，封堵器在體外用50ml注射器高壓沖洗數(shù)次，直至裝載鞘內(nèi)無氣泡出現(xiàn)為止；輸送鞘進(jìn)入左心房后要緩慢抽出內(nèi)芯，同時(shí)緩慢經(jīng)輸送鞘尾端的止血閥進(jìn)行抽吸排氣；封堵器送入輸送鞘時(shí)，應(yīng)完全浸沒在肝素鹽水中進(jìn)行，推送動(dòng)作要平緩，降低空氣吸進(jìn)輸送鞘的機(jī)會(huì)。對(duì)于高度懷疑空氣栓塞的患者，應(yīng)立即停止操作，快速評(píng)估氣道穩(wěn)定性、呼吸情況以及進(jìn)行對(duì)癥支持治療，包括高流量吸氧、提高心率、機(jī)械通氣、輸液、應(yīng)用血管加壓藥甚至高級(jí)6.4心律失常/房顫PFO封堵術(shù)后一過性房性心律失常并不少見，其中房顫多見，發(fā)堵術(shù)后房顫發(fā)生率顯著增加[57-60]。圍術(shù)期房顫、心房撲動(dòng)的發(fā)生機(jī)制不明，可能與封堵器的選擇有關(guān)。生物可降解PFO封堵器為生物高分子材料，封堵器較為柔軟，機(jī)械牽拉張力較弱，一定程度上可減少房顫發(fā)生。金屬封堵器引發(fā)的房顫一旦發(fā)生，絕大多數(shù)為一過性或陣發(fā)性，發(fā)生在手術(shù)后45d內(nèi)，予以藥物治療后可維持竇性心律，因此，PFO封堵術(shù)后房顫的危害可能不大，使用生物可降解PFO封堵器發(fā)生心律失常的概率更低。6.5殘余分流理論上PFO封堵術(shù)后房水平分流會(huì)消失。生物可降解PFO封