急性肺血栓栓塞癥(PTE)危險(xiǎn)分層2026危險(xiǎn)分層是急性肺血栓栓塞癥(PTE)管理的基石，其根本目的是基于患者即刻的死亡風(fēng)險(xiǎn)，快速甄別出需要積極再灌注治療的高危患者、需要密切監(jiān)護(hù)的中?；颊咭约翱梢园踩剡M(jìn)行早期出院或家庭治療的低?；颊?。這是一個(gè)動(dòng)態(tài)評(píng)估的過程，直接決定了治療場(chǎng)所的選擇和治療策略的制定。一、危險(xiǎn)分層的核心邏輯與病理生理基礎(chǔ)危險(xiǎn)分層的邏輯核心在于評(píng)估急性PTE導(dǎo)致的右心室功能不全(RVD)的嚴(yán)重程度。血栓栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈機(jī)械性梗阻，引發(fā)肺血管阻力驟增，右心室后負(fù)荷急劇升高。右心室作為薄壁心腔，無法有效應(yīng)對(duì)如此高的壓力，從而導(dǎo)致右心室擴(kuò)張、收縮功能減弱、室間隔左移，進(jìn)而損害左心室充盈，最終導(dǎo)致心輸出量下降和循環(huán)衰竭。因此，分層的本質(zhì)是判斷右心系統(tǒng)是否即將或已經(jīng)失代償。分層依據(jù)的三要素——血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、右心室功能影像學(xué)證據(jù)和心肌損傷標(biāo)志物——分別從宏觀臨床表現(xiàn)、心臟結(jié)構(gòu)和微觀細(xì)胞損傷三個(gè)維度共同印證了RVD的存在與嚴(yán)重程度。該流程展示了如何將患者精準(zhǔn)分層，并導(dǎo)向截然不同的管理路徑，是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療的關(guān)鍵。二、危險(xiǎn)分層的具體標(biāo)準(zhǔn)與解讀基于上述邏輯，2025版中國指南與國際指南接軌，推薦使用以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，其具體定義和臨床意義如下表所示：危中低危中低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)影像學(xué)物學(xué)標(biāo)短期死亡風(fēng)險(xiǎn)向不穩(wěn)定住ICU或搶救室，立即高+(通常存危在)性低血高)介入取栓),而非單純抗中危和/或中陽性陽性陽性陰性相對(duì)更低危危危低危血流動(dòng)影像學(xué)態(tài)物學(xué)標(biāo)短期死亡風(fēng)險(xiǎn)向志物穩(wěn)定穩(wěn)定陰性持續(xù)15分鐘以上，需排除新發(fā)心律失常、低血容量或敗血癥所致。右心室擴(kuò)張：右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0(四腔心切面)。心室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)(向左心室凸出)。其他支持指標(biāo)：三尖瓣反流速度增快(>2.6m/s)、三尖瓣環(huán)收縮期位移CT肺動(dòng)脈造影(CTPA):四腔心層面右心室/左心室直徑比>1.0是診心功能應(yīng)激標(biāo)志物：B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原 嚴(yán)重指數(shù)(sPESI)。表2:簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(sPESI)評(píng)分工腫瘤病史(活動(dòng)期)工慢性心力衰竭或呼吸系統(tǒng)疾病1臨床指標(biāo)分值心率≥110次/分鐘1收縮壓<100mmHg工動(dòng)脈血氧飽和度<90%1低危：0分。30天死亡率極低(<1.5%),是早期出院和家庭治療的主要高危：≥1分。30天死亡率顯著升高，通常需要住院治療。Hestia標(biāo)準(zhǔn)是另一項(xiàng)實(shí)用的工具，它通過一系列“是/否”問題來直接判是否有出血風(fēng)險(xiǎn)、是否有氧療需求等)。任何一項(xiàng)答案為“是”,則不適表3:基于危險(xiǎn)分層的急性PTE管理策略總結(jié)危險(xiǎn)分層策略治療場(chǎng)所危險(xiǎn)分層策略治療場(chǎng)所危)低危療介入取栓)監(jiān)護(hù)救室房療/早期研究明確顯示，對(duì)高危PTE,溶栓能研究(如PEITHO試驗(yàn))顯示，全身溶栓雖降低惡化風(fēng)險(xiǎn)但增加大出或介入是重要后備方案。多項(xiàng)RCT(如HOME-PE研究)證實(shí)，對(duì)于sPESI=0分的低?；颊?，者可能進(jìn)展為“中高?！鄙踔痢案呶！?因此需要持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、氧危PTE