手術(shù)室智能化耗材管理方案演講人2025-12-1401手術(shù)室智能化耗材管理方案02引言：手術(shù)室耗材管理的時代命題與智能化轉(zhuǎn)型的必然性03手術(shù)室耗材管理的現(xiàn)狀與核心痛點(diǎn)04智能化耗材管理的核心目標(biāo)與價值定位05智能化耗材管理方案的核心技術(shù)模塊06智能化耗材管理的實(shí)施路徑與保障機(jī)制07應(yīng)用成效與未來展望08總結(jié)：回歸初心，以智能化賦能手術(shù)室耗材管理的本質(zhì)目錄手術(shù)室智能化耗材管理方案01引言：手術(shù)室耗材管理的時代命題與智能化轉(zhuǎn)型的必然性02引言：手術(shù)室耗材管理的時代命題與智能化轉(zhuǎn)型的必然性在多年的手術(shù)室管理實(shí)踐中，我深刻體會到耗材管理猶如手術(shù)室的“生命線”——它不僅直接關(guān)系到手術(shù)能否順利實(shí)施，更影響著患者安全、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院運(yùn)營效率。手術(shù)室耗材具有種類繁多（高值耗材如吻合器、人工關(guān)節(jié)，低值耗材如紗布、縫合線）、規(guī)格復(fù)雜、無菌要求嚴(yán)、時效性強(qiáng)等特點(diǎn)，傳統(tǒng)“人工臺賬+經(jīng)驗(yàn)估算”的管理模式已難以適應(yīng)現(xiàn)代外科手術(shù)的高精度、高效率需求。我曾遇到過這樣的案例：一臺急診肝切除手術(shù)中，術(shù)中突發(fā)血管意外急需可吸收夾，但傳統(tǒng)耗材庫房記錄顯示“庫存充足”，實(shí)際卻因耗材未及時歸位導(dǎo)致延誤15分鐘；還有一次，因某批次骨科植入物批次信息記錄模糊，術(shù)后追溯耗時3天，不僅增加了醫(yī)護(hù)工作量，更讓患者對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生疑慮。這些痛點(diǎn)背后，是傳統(tǒng)管理模式在信息滯后、流程脫節(jié)、風(fēng)險防控等方面的固有缺陷。引言：手術(shù)室耗材管理的時代命題與智能化轉(zhuǎn)型的必然性隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)種類日益復(fù)雜，耗材使用頻率與數(shù)量呈爆發(fā)式增長；同時，DRG/DIP支付改革、耗材零加成政策等對醫(yī)院成本控制提出更高要求；加之《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》對耗材追溯的強(qiáng)制規(guī)定，倒逼手術(shù)室耗材管理必須從“粗放式”向“精細(xì)化”、從“被動響應(yīng)”向“主動預(yù)測”轉(zhuǎn)型。智能化管理，正是破解這些難題的關(guān)鍵鑰匙。它通過物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的深度融合，構(gòu)建“全流程、可視化、可追溯”的耗材管理體系，最終實(shí)現(xiàn)“保障手術(shù)安全、提升運(yùn)營效率、控制醫(yī)療成本”的三重目標(biāo)。本文將結(jié)合行業(yè)實(shí)踐與前沿技術(shù)，系統(tǒng)闡述手術(shù)室智能化耗材管理方案的設(shè)計思路、核心模塊與實(shí)施路徑，以期為同行提供可落地的參考。手術(shù)室耗材管理的現(xiàn)狀與核心痛點(diǎn)03傳統(tǒng)管理模式下的突出問題信息孤島與數(shù)據(jù)滯后傳統(tǒng)耗材管理依賴紙質(zhì)臺賬或Excel表格記錄，庫房、手術(shù)室、采購部門之間數(shù)據(jù)實(shí)時性差。例如，手術(shù)室領(lǐng)用耗材后，庫房需手動更新庫存，若出現(xiàn)漏記或錯記，將導(dǎo)致庫存數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。我曾參與調(diào)研某三甲醫(yī)院，其手術(shù)室耗材盤點(diǎn)誤差率高達(dá)12%，主要原因便是“領(lǐng)用-出庫-記賬”流程脫節(jié)。此外，手術(shù)臨時申領(lǐng)需通過電話或紙質(zhì)申請單，采購部門響應(yīng)滯后，常出現(xiàn)“手術(shù)等待耗材”或“耗材積壓過期”的兩極分化。傳統(tǒng)管理模式下的突出問題庫存結(jié)構(gòu)與需求預(yù)測失衡傳統(tǒng)管理依賴“經(jīng)驗(yàn)訂貨”，缺乏對歷史手術(shù)數(shù)據(jù)、季節(jié)性疾病變化、耗材使用趨勢的科學(xué)分析。例如，某季度骨科手術(shù)量激增30%，但高值耗材庫存未及時補(bǔ)充，導(dǎo)致3臺擇期手術(shù)被迫延期；相反，部分低值耗材因過度囤積，臨近有效期被迫報廢，年均浪費(fèi)超50萬元。這種“拍腦袋”式的庫存管理，難以匹配手術(shù)需求的動態(tài)變化。傳統(tǒng)管理模式下的突出問題耗材追溯與風(fēng)險防控盲區(qū)高值耗材（如心臟支架、人工晶體）需實(shí)現(xiàn)“一人一器一碼”全程追溯，但傳統(tǒng)模式下，耗材從入庫到使用的流轉(zhuǎn)記錄常出現(xiàn)斷裂。例如，植入物在庫房分裝后，若未與患者信息綁定，術(shù)中一旦出現(xiàn)質(zhì)量問題，難以快速追溯批次、供應(yīng)商及滅菌信息。此外，耗材存儲環(huán)境（如溫度、濕度）監(jiān)測依賴人工巡檢，無法實(shí)時預(yù)警異常，可能因存儲不當(dāng)導(dǎo)致耗材失效，埋下安全隱患。傳統(tǒng)管理模式下的突出問題人力成本與流程效率瓶頸手術(shù)室耗材管理需投入大量人力：護(hù)士需術(shù)前手動核對耗材清單、術(shù)中清點(diǎn)、術(shù)后記賬；庫房人員需定期盤點(diǎn)、處理申領(lǐng)單。某醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，每臺手術(shù)平均耗材管理耗時達(dá)40分鐘，占護(hù)士工作時間的15%以上。此外，人工操作易出錯，如耗材型號錯拿、數(shù)量漏記等，不僅增加返工成本，更可能影響手術(shù)安全。耗材管理的特殊性與智能化需求手術(shù)室耗材管理區(qū)別于普通醫(yī)院物資管理，其特殊性在于：-高關(guān)聯(lián)性：耗材與手術(shù)方案強(qiáng)綁定，不同術(shù)式對耗材的規(guī)格、數(shù)量有嚴(yán)格要求，例如腹腔鏡手術(shù)需特定Trocar和超聲刀頭，一旦匹配錯誤可能導(dǎo)致手術(shù)中斷。-高風(fēng)險性：植入類耗材直接接觸人體，質(zhì)量問題可能引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)療事故；無菌耗材若被污染，將導(dǎo)致手術(shù)部位感染，增加患者痛苦與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。-高時效性：急診手術(shù)需耗材“即需即得”，常規(guī)手術(shù)需提前備貨，但過度備貨又會占用資金空間。這些特殊性決定了智能化管理必須以“需求為導(dǎo)向、安全為核心、效率為目標(biāo)”，通過技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)匹配、全程可控、智能預(yù)警”。智能化耗材管理的核心目標(biāo)與價值定位04核心目標(biāo)1.精準(zhǔn)化：實(shí)現(xiàn)“需-采-存-用”全流程精準(zhǔn)管控通過手術(shù)排程數(shù)據(jù)與耗材消耗模型的聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)需求預(yù)測精準(zhǔn)化；通過智能補(bǔ)貨算法，實(shí)現(xiàn)采購計劃精準(zhǔn)化；通過RFID/物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)庫存數(shù)量與位置精準(zhǔn)化；通過術(shù)中掃碼與患者信息綁定，實(shí)現(xiàn)使用追溯精準(zhǔn)化。核心目標(biāo)高效化：降低人力成本，優(yōu)化流程時效自動化數(shù)據(jù)采集替代人工記賬，減少80%以上的手動操作；智能庫房實(shí)現(xiàn)耗材“一鍵申領(lǐng)、自動配送”，將手術(shù)準(zhǔn)備時間縮短50%；智能盤點(diǎn)功能可在1小時內(nèi)完成傳統(tǒng)方法需4小時的庫存核查。3.安全化：構(gòu)建“事前預(yù)警-事中控制-事后追溯”的風(fēng)險防控體系事前：通過耗材有效期預(yù)警、存儲環(huán)境監(jiān)測，避免使用過期或變質(zhì)耗材；事中：術(shù)中耗材掃碼核驗(yàn)，防止型號錯誤或遺漏；事后：全生命周期追溯，快速定位問題批次，召回效率提升90%。核心目標(biāo)可控化：實(shí)現(xiàn)耗材成本的全周期管理通過高值耗材使用分析，識別不合理消耗（如過度使用）；通過供應(yīng)商績效評估（到貨及時率、質(zhì)量合格率），優(yōu)化采購策略；通過報廢耗材數(shù)據(jù)挖掘，減少浪費(fèi)，降低庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)。價值定位智能化耗材管理不僅是技術(shù)升級，更是管理模式的重構(gòu)。其價值體現(xiàn)在三個維度：-對患者：保障手術(shù)安全，減少因耗材問題導(dǎo)致的并發(fā)癥；縮短手術(shù)等待時間，提升就醫(yī)體驗(yàn)。-對醫(yī)護(hù)：減輕非醫(yī)療負(fù)擔(dān)，將護(hù)士時間更多投入到患者護(hù)理與手術(shù)配合；降低操作失誤率，提升職業(yè)成就感。-對醫(yī)院：優(yōu)化資源配置，降低庫存成本與人力成本；通過精細(xì)化數(shù)據(jù)管理，為學(xué)科建設(shè)與成本核算提供決策支持；增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與患者安全領(lǐng)域的核心競爭力。智能化耗材管理方案的核心技術(shù)模塊05物聯(lián)網(wǎng)感知層：構(gòu)建“萬物互聯(lián)”的耗材數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)物聯(lián)網(wǎng)是智能化管理的基礎(chǔ)，通過各類傳感器與識別設(shè)備，實(shí)現(xiàn)耗材“從入庫到使用”的全流程數(shù)據(jù)自動采集。物聯(lián)網(wǎng)感知層：構(gòu)建“萬物互聯(lián)”的耗材數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)RFID技術(shù)：實(shí)現(xiàn)耗材非接觸式快速識別為高值耗材、無菌包粘貼RFID標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)存儲耗材名稱、規(guī)格、批次、有效期、供應(yīng)商等信息。庫房入口配備RFID讀寫器，耗材入庫時自動掃描并錄入系統(tǒng)；手術(shù)室智能耗材柜配備RFID天線，護(hù)士取用耗材時自動記錄數(shù)量與時間；術(shù)中掃描RFID標(biāo)簽，實(shí)現(xiàn)耗材與患者信息的實(shí)時綁定。例如，某醫(yī)院應(yīng)用RFID后，高值耗材出入庫效率提升300%，錯誤率從8%降至0.1%。物聯(lián)網(wǎng)感知層：構(gòu)建“萬物互聯(lián)”的耗材數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)智能貨架與傳感器：實(shí)時監(jiān)控庫存與環(huán)境智能貨架通過重量傳感器實(shí)時監(jiān)測耗材余量，低于閾值時自動觸發(fā)補(bǔ)貨提醒；溫濕度傳感器實(shí)時監(jiān)測耗材存儲環(huán)境（如需2-8℃冷藏的耗材），一旦超出范圍立即報警；光照傳感器監(jiān)測無菌包存儲環(huán)境，避免強(qiáng)光照射導(dǎo)致包裝老化。3.智能手環(huán)與掃碼終端：術(shù)中耗材使用便捷化為手術(shù)室護(hù)士配備智能手環(huán)，內(nèi)置耗材字典，術(shù)中可直接掃描耗材條碼或通過手環(huán)快速申領(lǐng)；手術(shù)醫(yī)生可通過掃碼終端調(diào)取患者耗材使用記錄，避免重復(fù)使用或型號錯誤。數(shù)據(jù)中臺層：實(shí)現(xiàn)多源數(shù)據(jù)的融合與智能分析數(shù)據(jù)中臺是智能化管理的“大腦”，通過整合醫(yī)院HIS、LIS、手術(shù)排程系統(tǒng)、耗材管理系統(tǒng)等多源數(shù)據(jù)，構(gòu)建統(tǒng)一的耗材數(shù)據(jù)模型。數(shù)據(jù)中臺層：實(shí)現(xiàn)多源數(shù)據(jù)的融合與智能分析耗材主數(shù)據(jù)管理建立標(biāo)準(zhǔn)化耗材編碼體系，統(tǒng)一耗材名稱、規(guī)格、供應(yīng)商、醫(yī)保編碼等信息，解決“一物多碼”問題。例如，將“可吸收縫合線3-0”編碼為“ABS-0001-3-0”，確保全院系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致。數(shù)據(jù)中臺層：實(shí)現(xiàn)多源數(shù)據(jù)的融合與智能分析手術(shù)耗材需求數(shù)據(jù)模型基于歷史手術(shù)數(shù)據(jù)（術(shù)式、主刀醫(yī)生、耗材使用清單）、季節(jié)性疾病發(fā)病率（如冬季骨科手術(shù)量增加）、耗材使用壽命（如吻合器平均使用頻率）等變量，構(gòu)建機(jī)器學(xué)習(xí)預(yù)測模型。例如，某醫(yī)院通過模型預(yù)測，某季度骨科吻合器需求量準(zhǔn)確率達(dá)92%，庫存積壓率下降40%。數(shù)據(jù)中臺層：實(shí)現(xiàn)多源數(shù)據(jù)的融合與智能分析耗材成本分析模型整合采購成本、庫存成本、報廢成本、人力成本等數(shù)據(jù)，分析耗材使用效益。例如，通過對比不同品牌止血貼的臨床效果與價格，識別“性價比最優(yōu)”耗材；通過分析高值耗材使用與手術(shù)收費(fèi)的關(guān)系，優(yōu)化收費(fèi)結(jié)構(gòu)。數(shù)據(jù)中臺層：實(shí)現(xiàn)多源數(shù)據(jù)的融合與智能分析供應(yīng)商績效評估模型建立供應(yīng)商評價指標(biāo)體系，包括到貨及時率、質(zhì)量合格率、價格穩(wěn)定性、售后服務(wù)響應(yīng)速度等，通過加權(quán)評分對供應(yīng)商進(jìn)行分級管理，淘汰劣質(zhì)供應(yīng)商，優(yōu)化供應(yīng)鏈。智能應(yīng)用層：支撐全流程業(yè)務(wù)場景的智能化決策基于數(shù)據(jù)中臺的智能分析，構(gòu)建面向不同業(yè)務(wù)場景的應(yīng)用模塊，實(shí)現(xiàn)“管什么、怎么管”的具體落地。智能應(yīng)用層：支撐全流程業(yè)務(wù)場景的智能化決策智能申領(lǐng)與配送模塊-自動申領(lǐng)：根據(jù)手術(shù)排程系統(tǒng)與耗材需求預(yù)測模型，術(shù)前24小時自動生成耗材申領(lǐng)單，推送至庫房；庫房審核后，通過智能物流機(jī)器人將耗材配送至指定手術(shù)室，物流軌跡實(shí)時可視。-臨時申領(lǐng)：術(shù)中若需額外耗材，護(hù)士通過智能終端掃碼申領(lǐng)，系統(tǒng)根據(jù)庫存位置自動分配最近庫房，緊急耗材可觸發(fā)“加急配送”流程，30分鐘內(nèi)送達(dá)。智能應(yīng)用層：支撐全流程業(yè)務(wù)場景的智能化決策智能庫存管理模塊No.3-實(shí)時庫存監(jiān)控：通過物聯(lián)網(wǎng)感知層數(shù)據(jù)，系統(tǒng)實(shí)時顯示各庫房、智能柜的耗材數(shù)量、位置、有效期，支持“一鍵查詢”與“庫存可視化”。-智能補(bǔ)貨：結(jié)合耗材消耗速度與采購周期，自動計算最佳補(bǔ)貨量，避免“過量采購”或“庫存不足”；對于高值耗材，采用“零庫存”管理模式，使用后觸發(fā)采購流程，減少資金占用。-智能盤點(diǎn)：通過RFID批量掃描，1小時內(nèi)完成手術(shù)室?guī)旆勘P點(diǎn)，系統(tǒng)自動生成盤點(diǎn)報告，差異項(xiàng)實(shí)時預(yù)警，大幅降低盤點(diǎn)工作量。No.2No.1智能應(yīng)用層：支撐全流程業(yè)務(wù)場景的智能化決策術(shù)中耗材追溯與核驗(yàn)?zāi)K-術(shù)中核驗(yàn)：手術(shù)開始前，系統(tǒng)自動調(diào)取手術(shù)所需耗材清單，護(hù)士逐一掃碼核驗(yàn)；術(shù)中使用耗材時，再次掃碼記錄，確保“物單相符”；若使用未申領(lǐng)耗材或過期耗材，系統(tǒng)立即報警。-追溯管理：術(shù)后系統(tǒng)自動生成耗材使用報告，包含耗材批次、供應(yīng)商、操作人員等信息，與電子病歷綁定；若出現(xiàn)耗材質(zhì)量問題，可快速追溯至源頭，召回效率提升90%。智能應(yīng)用層：支撐全流程業(yè)務(wù)場景的智能化決策智能分析與決策支持模塊-耗材使用分析：按術(shù)式、科室、醫(yī)生維度分析耗材使用量與結(jié)構(gòu)，識別異常消耗（如某醫(yī)生使用吻合器數(shù)量明顯高于平均水平）；生成耗材使用趨勢圖，為科室成本控制提供依據(jù)。-風(fēng)險預(yù)警：通過設(shè)置耗材有效期閾值（如距離有效期1個月自動預(yù)警）、存儲環(huán)境閾值（如溫度超出范圍立即報警），實(shí)現(xiàn)風(fēng)險“事前預(yù)防”；結(jié)合不良事件數(shù)據(jù)，分析耗材使用與并發(fā)癥的關(guān)系，優(yōu)化使用規(guī)范。-績效評估：統(tǒng)計護(hù)士耗材管理耗時、錯誤率，量化工作績效；評估供應(yīng)商履約情況，動態(tài)調(diào)整采購策略。智能化耗材管理的實(shí)施路徑與保障機(jī)制06分階段實(shí)施策略試點(diǎn)階段（1-3個月）-選擇1-2個手術(shù)量較大、耗材管理基礎(chǔ)較好的科室（如骨科、普外科）作為試點(diǎn)；-培訓(xùn)科室醫(yī)護(hù)人員使用智能系統(tǒng)，收集反饋優(yōu)化功能；-完成物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備部署（RFID標(biāo)簽、智能貨架、掃碼終端）與數(shù)據(jù)中臺搭建；-總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，形成可復(fù)制的實(shí)施方案。分階段實(shí)施策略推廣階段（3-6個月）-在全院手術(shù)室推廣智能化管理系統(tǒng)，分批次完成其他科室的設(shè)備部署與人員培訓(xùn)；-優(yōu)化跨部門協(xié)作流程（手術(shù)室、庫房、采購部門），明確各環(huán)節(jié)職責(zé)；-建立耗材管理績效指標(biāo)（如庫存周轉(zhuǎn)率、錯誤率、申領(lǐng)響應(yīng)時間），定期考核。分階段實(shí)施策略優(yōu)化階段（6個月以上）-基于全院運(yùn)行數(shù)據(jù)，迭代優(yōu)化需求預(yù)測模型與算法；01-深化智能應(yīng)用，新增耗材使用效益分析、供應(yīng)商協(xié)同等功能；02-探索與醫(yī)院其他系統(tǒng)（如財務(wù)系統(tǒng)、績效系統(tǒng)）的深度融合，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)價值最大化。03組織與制度保障成立專項(xiàng)工作小組由分管院長任組長，成員包括手術(shù)室護(hù)士長、庫房負(fù)責(zé)人、信息科主任、采購科主任，負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌、資源協(xié)調(diào)與進(jìn)度把控。組織與制度保障制定管理制度與操作規(guī)范-《手術(shù)室智能化耗材管理操作指南》：明確系統(tǒng)使用流程、崗位職責(zé)、應(yīng)急處理措施；010203-《耗材編碼與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》：統(tǒng)一耗材數(shù)據(jù)采集規(guī)范，確保信息準(zhǔn)確；-《智能設(shè)備維護(hù)制度》：定期檢查物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。組織與制度保障建立培訓(xùn)與考核機(jī)制-分層級培訓(xùn)：管理層培訓(xùn)系統(tǒng)價值與決策支持功能，操作人員培訓(xùn)系統(tǒng)使用與應(yīng)急處理；-考核激勵：將耗材管理績效納入醫(yī)護(hù)人員績效考核，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室與個人給予獎勵。技術(shù)保障與風(fēng)險防控技術(shù)選型與系統(tǒng)兼容性選擇成熟的醫(yī)療耗材管理軟件供應(yīng)商，確保系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有HIS、LIS等系統(tǒng)兼容；采用微服務(wù)架構(gòu)，支持功能模塊靈活擴(kuò)展。技術(shù)保障與風(fēng)險防控數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)建立數(shù)據(jù)加密機(jī)制，耗材信息與患者信息脫敏存儲；設(shè)置權(quán)限分級，不同角色僅能訪問授權(quán)數(shù)據(jù)；定期備份數(shù)據(jù)，防止系統(tǒng)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。技術(shù)保障與風(fēng)險防控應(yīng)急處理方案制定系統(tǒng)宕機(jī)、設(shè)備故障等應(yīng)急預(yù)案，例如：臨時切換至人工記賬模式，安排專人維護(hù)備用設(shè)備；定期開展應(yīng)急演練，提升團(tuán)隊響應(yīng)能力。應(yīng)用成效與未來展望07實(shí)際應(yīng)用成效某三級甲等醫(yī)院實(shí)施智能化耗材管理方案后，成效顯著：-庫存管理：庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)從45天降至22天，庫存資金占用減少1200萬元；高值耗材盤點(diǎn)時間從4小時縮短至30分鐘，誤差率從12%降至0.5%。-手術(shù)效率：術(shù)前耗材準(zhǔn)備時間從60分鐘縮短至15分鐘，手術(shù)延誤率下降25%；術(shù)中耗材申領(lǐng)響應(yīng)時間從30分鐘縮短至10分鐘。-風(fēng)險防控：耗材追溯效率提升90%，術(shù)后追溯時間從3天縮短至2小時；因耗材質(zhì)量問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛下降80%。-成本控制：耗材報廢率從8%降至3%，年節(jié)約成本約200萬元；通過高值耗材使用分析，優(yōu)化采購策略，年采購成本降低15%。未來發(fā)展趨勢人工智能深度賦能引入AI視覺識別技術(shù)，實(shí)現(xiàn)術(shù)中耗材自動識別與計數(shù)；通過自然語言處理技術(shù)，分析手術(shù)記錄中的耗材使用描述，優(yōu)化需求數(shù)據(jù)模型；結(jié)合