腦卒中康復(fù)病例記錄模板前言腦卒中（俗稱“中風(fēng)”）后康復(fù)是改善患者功能結(jié)局、提升生活質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。規(guī)范、詳實(shí)的康復(fù)病例記錄不僅是醫(yī)療行為的客觀見證，更是動態(tài)調(diào)整康復(fù)策略、評估預(yù)后及開展臨床研究的關(guān)鍵依據(jù)。本模板結(jié)合國際康復(fù)診療規(guī)范與國內(nèi)臨床實(shí)踐，從多維度構(gòu)建腦卒中康復(fù)病例記錄體系，為康復(fù)團(tuán)隊提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的記錄框架。一、病例基本信息模塊患者標(biāo)識：姓名：XXX性別：□男□女年齡：XX歲床號：XX床住院號：XXX（≤4位數(shù)字占位符）入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日（若未出院標(biāo)注“在院”）診斷信息：腦卒中類型：□缺血性卒中（發(fā)病時間：XX小時/天/月）□出血性卒中（出血量/部位：依據(jù)影像報告摘要）合并癥：高血壓、糖尿病、房顫等（標(biāo)注控制情況：如“高血壓3級，服藥后血壓130/85mmHg”）二、病史采集與基線狀態(tài)記錄（一）現(xiàn)病史1.發(fā)病經(jīng)過：記錄發(fā)病時主要癥狀（如“左側(cè)肢體無力伴言語含糊，NIHSS評分初始12分”）、發(fā)病至就診時間（如“發(fā)病3小時后送至急診”）。2.急診/急性期處置：簡述溶栓（rt-PA使用時間、劑量）、取栓、手術(shù)（如“右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)”）或保守治療措施，附影像學(xué)檢查關(guān)鍵結(jié)果（如“頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，范圍約3×4cm”）。3.轉(zhuǎn)入康復(fù)科時狀態(tài)：生命體征（血壓、心率、血氧）、意識水平（GCS評分或MMSE簡易評估）、肢體運(yùn)動模式（如“右側(cè)肢體Brunnstrom分期Ⅱ期，左側(cè)正?！保?。（二）既往史與健康背景基礎(chǔ)疾病：如“2型糖尿病10年，胰島素治療，HbA1c7.2%”“高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平”。手術(shù)/外傷史：如“3年前因膽囊結(jié)石行腹腔鏡手術(shù)”。過敏史：如“青霉素皮試陽性”。（三）社會與家庭背景職業(yè)與社會角色：如“退休教師，既往日?；顒营?dú)立，需協(xié)助孫輩接送”。家庭支持：同住人員、照護(hù)者能力（如“配偶健康，可協(xié)助基礎(chǔ)護(hù)理，缺乏康復(fù)知識”）。三、康復(fù)評估體系（多維度分層記錄）（一）運(yùn)動功能評估肢體運(yùn)動控制：Brunnstrom分期（如“右上肢Ⅲ期，右手Ⅱ期；右下肢Ⅳ期”）、Fugl-Meyer量表（上肢/下肢評分：XX/XX分）。平衡與協(xié)調(diào)：Berg平衡量表評分（XX分，對應(yīng)風(fēng)險等級：如“18分，跌倒高風(fēng)險”）、Romberg試驗結(jié)果（如“睜眼穩(wěn)，閉眼搖晃”）。步行能力：Holden步行功能分級（如“Ⅲ級，需手杖輔助，步行距離≤50米”）。（二）吞咽與言語認(rèn)知吞咽功能：洼田飲水試驗（如“Ⅱ級，50ml溫水分2次飲完，無嗆咳”）、VFSS/FEES檢查摘要（如“會厭谷殘留，環(huán)咽肌開放不全”）。言語功能：ABC失語癥量表（如“Broca失語，表達(dá)能力評分3分”）、構(gòu)音障礙評估（如“舌運(yùn)動遲緩，爆破音不清”）。認(rèn)知功能：MoCA量表（XX分，如“22分，執(zhí)行功能受損”）、注意力/記憶力評估（如“數(shù)字廣度測試：順背5，倒背3”）。（三）日常生活活動能力（ADL）Barthel指數(shù)評分：XX分（如“65分，中度依賴，洗澡、上下樓梯需協(xié)助”）。（四）心理與社會適應(yīng)抑郁/焦慮量表：PHQ-9評分XX分（如“12分，中度抑郁傾向”）、GAD-7評分XX分。社會參與意愿：如“渴望回歸社區(qū)，但擔(dān)心步行能力不足”。四、個體化康復(fù)計劃制定（一）康復(fù)目標(biāo)（SMART原則）短期目標(biāo)（1-2周）：如“右上肢Brunnstrom分期提升至Ⅳ期，獨(dú)立完成坐位平衡維持3分鐘”。長期目標(biāo)（3-6月）：如“Holden步行分級提升至Ⅳ級，獨(dú)立完成社區(qū)內(nèi)短距離步行”。（二）干預(yù)措施與實(shí)施策略1.物理治療（PT）：運(yùn)動控制訓(xùn)練：Bobath技術(shù)抑制上肢屈肌痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動（每日2次，每次30分鐘）。平衡訓(xùn)練：Berg量表針對性訓(xùn)練（如“臺階上下、拋接球訓(xùn)練”，每日1次，每次20分鐘）。步行訓(xùn)練：減重步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合功能性電刺激（FES），改善下肢邁步模式（每周5次，每次40分鐘）。2.作業(yè)治療（OT）：手功能訓(xùn)練：分指板佩戴+抓握-放松循環(huán)訓(xùn)練（如“使用磨砂板、木釘板訓(xùn)練，每日2次，每次25分鐘”）。ADL訓(xùn)練：模擬穿衣、進(jìn)食場景，使用自助具（如“彎柄勺、系扣器”）提升獨(dú)立性（每日1次，每次30分鐘）。3.言語與吞咽治療（ST）：吞咽訓(xùn)練：門德爾松手法+冰刺激（每日3次，每次20分鐘），配合飲食調(diào)整（如“糊狀食物，分餐制”）。言語訓(xùn)練：命名訓(xùn)練（圖片/實(shí)物）+韻律訓(xùn)練（如“唱數(shù)、短句復(fù)述”，每日2次，每次25分鐘）。4.輔助技術(shù)與環(huán)境改造：輔具適配：推薦腋杖（高度XXcm）、踝足矯形器（AFO）改善足下垂（夜間佩戴）。家庭改造建議：衛(wèi)生間安裝扶手、臥室床邊加護(hù)欄（出院前完成評估）。五、康復(fù)過程動態(tài)記錄（每次治療/周總結(jié)）（一）治療日志（示例）日期：XXXX.XX.XX治療師：張XX（PT）/李XX（OT）治療內(nèi)容：PT：右下肢負(fù)重訓(xùn)練（從部分負(fù)重到50%體重，配合平衡墊），患者可維持單腿站立5秒（較前延長3秒）。OT：使用改良筷子夾取黃豆（10顆/次，準(zhǔn)確率從60%提升至80%）。患者反應(yīng)：疲勞感減輕，主動要求增加訓(xùn)練強(qiáng)度；家屬反饋夜間腿部痙攣次數(shù)減少。并發(fā)癥處理：右肩疼痛（VAS評分4分），調(diào)整體位擺放（使用肩枕），加用經(jīng)皮電刺激（TENS）緩解。（二）階段性總結(jié)（每2周/月）對比初始評估數(shù)據(jù)，如“Fugl-Meyer上肢評分從15分升至22分，Barthel指數(shù)從65分升至78分”，分析進(jìn)步/停滯原因（如“認(rèn)知障礙導(dǎo)致ADL訓(xùn)練配合度下降，需增加認(rèn)知代償策略”），調(diào)整計劃（如“加入認(rèn)知-運(yùn)動整合訓(xùn)練，如數(shù)字排序+拋接球”）。六、出院計劃與隨訪管理（一）出院時功能狀態(tài)總結(jié)核心功能指標(biāo)：如“Holden步行分級Ⅲ+級（手杖輔助，步行距離100米），Barthel指數(shù)85分（輕度依賴，僅洗澡需協(xié)助）”。未解決問題：如“右上肢精細(xì)動作（系紐扣）仍困難，需家庭OT指導(dǎo)”。（二）家庭康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練方案：每日3次，每次40分鐘（含PT/OT/ST各15分鐘，休息5分鐘），附動作示意圖（如“橋式運(yùn)動、舌肌抗阻訓(xùn)練”）。風(fēng)險預(yù)警：如“血壓＞150/90mmHg時暫停訓(xùn)練，立即聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生”。（三）隨訪安排門診復(fù)診：出院后1月、3月、6月，復(fù)查神經(jīng)功能與ADL（攜帶本病例記錄供醫(yī)師參考）。電話隨訪：出院后每2周一次，詢問訓(xùn)練依從性、并發(fā)癥（如“有無跌倒、肩痛加重”），記錄并反饋調(diào)整建議。注意事項與質(zhì)量控制1.記錄時效性：每次治療后24小時內(nèi)完成記錄，避免回憶偏差。2.客觀性與特異性：使用量化指標(biāo)（如評分、時間、次數(shù)）替代模糊描述（如“有所進(jìn)步”改為“步行距離從50米增至80米”）。3.多學(xué)科協(xié)作：康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士記錄需交叉驗證（如“護(hù)士記錄的血壓波動與PT訓(xùn)練強(qiáng)度調(diào)整的關(guān)聯(lián)性”）。4.隱私保護(hù)：隱去患者真實(shí)姓名、住