流感疫苗接種知情同意書(2025年版)一、疫苗基本信息本知情同意書所涉及流感疫苗為2025年度國(guó)家免疫規(guī)劃推薦使用的流感疫苗，包含以下類型（具體接種疫苗類型以實(shí)際提供為準(zhǔn)）：1.四價(jià)滅活流感疫苗（IIV4）：含甲型H1N1、H3N2和乙型Victoria、Yamagata系四種流感病毒抗原成分，通過滅活病毒制成，適用于6月齡及以上人群。每劑次0.5ml（成人及3歲以上兒童）或0.25ml（6-35月齡兒童），首次接種或既往未接種過流感疫苗的6月齡-8歲兒童需接種2劑次（間隔≥4周），其余人群接種1劑次。2.三價(jià)鼻噴流感減毒活疫苗（LAIV3）：含甲型H1N1、H3N2和乙型Victoria系減毒活病毒，通過鼻腔噴霧接種，適用于3-49歲無接種禁忌的人群。每劑次0.2ml（每側(cè)鼻孔各0.1ml），僅需接種1劑次。疫苗主要成分包括滅活/減毒流感病毒抗原、磷酸氫二鈉、氯化鈉、蔗糖（穩(wěn)定劑）、氫氧化鋁（佐劑，僅部分滅活疫苗含）及痕量硫柳汞（防腐劑，含量≤1μg/劑，符合WHO安全標(biāo)準(zhǔn)）。疫苗通過國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批簽發(fā)，儲(chǔ)存于2-8℃（滅活疫苗）或-15℃以下（減毒活疫苗），運(yùn)輸過程嚴(yán)格遵循冷鏈要求，確保效價(jià)穩(wěn)定。二、接種前需如實(shí)告知的健康信息為保障接種安全，受種者或其監(jiān)護(hù)人（受種者為未成年人時(shí)）需如實(shí)提供以下信息，隱瞞或虛假陳述可能導(dǎo)致接種風(fēng)險(xiǎn)或不良反應(yīng)責(zé)任自負(fù)：1.過敏史：是否對(duì)疫苗任何成分（包括雞蛋、雞胚細(xì)胞、慶大霉素等抗生素）過敏；是否曾因接種流感疫苗或其他疫苗發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如喉頭水腫、過敏性休克）。2.近期健康狀況：當(dāng)前是否患有發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、急性感染性疾病（如肺炎、急性胃腸炎）或慢性疾病急性發(fā)作（如哮喘急性發(fā)作、糖尿病酮癥酸中毒）；是否存在未控制的癲癇或其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绺窳?巴利綜合征）；是否處于妊娠期（滅活疫苗需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后接種，減毒活疫苗妊娠期禁用）。3.免疫狀態(tài)：是否患有免疫缺陷病（如HIV感染、白血?。⒔邮苊庖咭种浦委煟ㄈ缁?、長(zhǎng)期使用激素）或器官移植術(shù)后；是否在過去4周內(nèi)接種過其他減毒活疫苗（如麻疹-風(fēng)疹疫苗）。4.用藥情況：是否正在使用免疫球蛋白或血液制品（需間隔≥3個(gè)月再接種滅活疫苗）；是否長(zhǎng)期服用阿司匹林或其他水楊酸類藥物（18歲以下人群接種減毒活疫苗可能增加瑞氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)）。三、接種后注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)1.留觀要求：接種后需在接種單位留觀30分鐘，期間如出現(xiàn)呼吸急促、皮疹、頭暈等不適，應(yīng)立即告知現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員。2.常見局部反應(yīng)：接種部位可能出現(xiàn)紅腫、疼痛或硬結(jié)（滅活疫苗發(fā)生率約15-20%，減毒活疫苗罕見），通常2-3天內(nèi)自行緩解，避免抓撓或熱敷（24小時(shí)內(nèi)可冷敷，24小時(shí)后可熱敷）。3.常見全身反應(yīng)：可能出現(xiàn)低熱（體溫＜38.5℃）、乏力、肌肉酸痛（滅活疫苗發(fā)生率約5-10%，減毒活疫苗約10-15%），多在1-2天內(nèi)消退，可通過多飲水、休息緩解；體溫≥38.5℃或持續(xù)超過48小時(shí)，需及時(shí)就醫(yī)。4.罕見異常反應(yīng)：發(fā)生率約1/10萬-1/100萬，包括：-過敏性反應(yīng)：如皮疹、喉頭水腫、呼吸困難，多發(fā)生在接種后30分鐘內(nèi)；-神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：如吉蘭-巴雷綜合征（GBS），發(fā)生率約1-2/100萬，表現(xiàn)為肢體無力、麻木；-嚴(yán)重過敏休克：需立即使用腎上腺素等急救措施。5.不良反應(yīng)報(bào)告：如接種后出現(xiàn)上述反應(yīng)或其他不適，應(yīng)及時(shí)向接種單位報(bào)告（24小時(shí)內(nèi)），并配合填寫《疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡》。接種單位將按規(guī)定上報(bào)至疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，必要時(shí)組織專家進(jìn)行調(diào)查診斷。四、禁忌與慎用條款1.絕對(duì)禁忌：-對(duì)疫苗任何成分過敏或曾因接種流感疫苗發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)；-患未控制的癲癇、橫貫性脊髓炎等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；-接種減毒活疫苗者：妊娠期女性、免疫功能缺陷者（如HIV/AIDS患者CD4+T細(xì)胞＜200個(gè)/μl）、正在使用免疫抑制劑者（如化療期間）；-急性疾病期（發(fā)熱或伴有明顯全身癥狀的感染）。2.慎用（需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后決定是否接種）：-慢性疾病穩(wěn)定期（如高血壓、糖尿病、哮喘控制良好者）；-輕度發(fā)熱（體溫＜37.3℃）或輕微上呼吸道感染（如流涕、輕咳無發(fā)熱）；-6月齡以下嬰兒（無適用疫苗）；-49歲以上人群（不推薦接種減毒活疫苗，建議選擇滅活疫苗）。五、疫苗有效性與局限性說明流感疫苗的保護(hù)效力受病毒變異、接種者年齡及免疫狀態(tài)等因素影響。根據(jù)2024年WHO全球流感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，當(dāng)疫苗株與流行株匹配時(shí)，對(duì)健康成人的保護(hù)率約50-70%，對(duì)65歲以上老年人約30-50%，對(duì)6月齡-2歲兒童約60-80%。保護(hù)期通常為6-8個(gè)月，因此建議每年流感季節(jié)前（9-11月）接種。需特別說明：即使接種疫苗，仍可能因以下原因感染流感：-疫苗株與流行株抗原匹配度低（如病毒發(fā)生抗原漂移）；-接種后未產(chǎn)生足夠抗體（如免疫功能低下者）；-接種后尚未完成免疫應(yīng)答（需2-4周才能產(chǎn)生有效抗體）。六、自愿接種與責(zé)任約定接種流感疫苗遵循“知情、自愿、自費(fèi)”原則（如屬醫(yī)保覆蓋范圍以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）。受種者或其監(jiān)護(hù)人有權(quán)拒絕接種，拒絕后需自行承擔(dān)流感感染風(fēng)險(xiǎn)。接種單位將嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》操作，確保疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸、接種符合要求。如因接種單位過錯(cuò)（如疫苗保存不當(dāng)、接種操作失誤）導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，接種單位將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。但因受種者隱瞞健康信息、疫苗本身特性（如偶合反應(yīng)）或不可預(yù)見的異常反應(yīng)導(dǎo)致的損害，接種單位不承擔(dān)責(zé)任。七、受種者確認(rèn)本人（或監(jiān)護(hù)人）已充分閱讀并理解上述內(nèi)容，確認(rèn)提供的健康信息真實(shí)準(zhǔn)確，自愿選擇接種□四價(jià)滅活流感疫苗□三價(jià)鼻噴流感減毒活疫苗（請(qǐng)勾選），并承擔(dān)因隱瞞信息導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。受種者簽名（或監(jiān)護(hù)人簽名）：________________________日期：______年____月__