2025年中國心力衰竭診斷和治療指南一、診斷標準與評估體系心力衰竭（簡稱心衰）的診斷需結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查及病因分析，強調(diào)早期識別與動態(tài)評估。（一）臨床表現(xiàn)1.典型癥狀：左心衰竭以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為不同程度呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸）、咳嗽（白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰）、乏力；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為腹脹、納差、下肢水腫、肝區(qū)脹痛；全心衰竭可同時存在上述表現(xiàn)，但嚴重左心衰竭基礎(chǔ)上出現(xiàn)右心衰竭時，肺淤血癥狀可能減輕。2.不典型表現(xiàn)：老年患者（尤其80歲以上）、糖尿病或慢性腎病患者可能僅表現(xiàn)為乏力、少尿、意識模糊或跌倒風(fēng)險增加，需警惕隱匿性心衰。（二）輔助檢查1.生物標志物：B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）為核心指標。診斷慢性心衰時，建議NT-proBNP切點：年齡<50歲者>450ng/L，50-75歲>900ng/L，>75歲>1800ng/L；腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）時切點調(diào)整為>1200ng/L。BNP切點通常為>100ng/L，但需排除感染、貧血、房顫等干擾因素。急性心衰時NT-proBNP>300ng/L或BNP>100ng/L可作為排除閾值。2.心電圖：所有疑似心衰患者均需行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，重點關(guān)注QRS時限（≥130ms提示心臟不同步）、ST-T改變（提示心肌缺血）、房顫（心衰常見合并癥，增加血栓風(fēng)險）。3.超聲心動圖：為心衰診斷的核心影像學(xué)檢查，需評估左室射血分數(shù)（LVEF）、室壁運動、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左房大小、瓣膜功能及心包情況。LVEF≤40%定義為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF），40%-49%為射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF），≥50%為射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）。同時需通過E/e’比值（≥13提示左室充盈壓升高）評估舒張功能。4.其他影像學(xué)檢查：心臟磁共振（CMR）用于鑒別心肌病變（如心肌淀粉樣變、心肌炎）或評估心肌瘢痕；核素心肌灌注顯像（SPECT）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）用于判斷存活心?。还跔顒用}造影適用于疑似冠心病患者（尤其LVEF降低且有胸痛史者）。5.實驗室檢查：常規(guī)檢測血常規(guī)（貧血加重心衰）、血生化（電解質(zhì)、腎功能）、甲狀腺功能（甲亢/甲減可誘發(fā)心衰）、鐵代謝（血清鐵蛋白<100μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%提示鐵缺乏）。（三）分型與分期1.分型：基于LVEF分為HFrEF、HFmrEF、HFpEF；根據(jù)病程分為慢性心衰（穩(wěn)定期）和急性心衰（失代償期）；根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)分為“干暖型”（無淤血、灌注正常）、“濕暖型”（淤血、灌注正常，最常見）、“干冷型”（無淤血、低灌注）、“濕冷型”（淤血、低灌注，預(yù)后最差）。2.分期：采用“風(fēng)險-結(jié)構(gòu)-癥狀-終末”四期模型：-A期：心衰高危（有高血壓、糖尿病等危險因素，無心臟結(jié)構(gòu)/功能異常）；-B期：心臟結(jié)構(gòu)異常（如左室肥厚、LVEF降低）但無臨床癥狀；-C期：有結(jié)構(gòu)性心臟病且出現(xiàn)心衰癥狀；-D期：終末期心衰（需特殊干預(yù)如機械循環(huán)支持或心臟移植）。二、治療原則與策略治療目標為改善癥狀、延緩心室重構(gòu)、降低住院及死亡風(fēng)險，強調(diào)個體化、全程管理。（一）一般治療1.容量管理：-限鹽：慢性心衰患者每日鈉攝入<3g（相當于食鹽<7.5g），急性失代償期<2g；-液體限制：無低鈉血癥時每日入量<2L，嚴重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）時<1.5L；-體重監(jiān)測：每日晨起空腹稱重，3天內(nèi)體重增加>2kg提示容量超負荷，需調(diào)整利尿劑。2.運動康復(fù)：穩(wěn)定期（NYHA心功能II-III級，LVEF≥30%）患者應(yīng)在心臟康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進行規(guī)律運動，初始階段以低強度有氧運動（如步行10-15分鐘/次，3次/周）為主，逐步增加至中等強度（心率達目標值的50%-70%），每周≥150分鐘。3.營養(yǎng)支持：推薦高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d）改善惡病質(zhì)，缺鐵性貧血患者補充口服鐵劑（如硫酸亞鐵0.3gtid），必要時靜脈鐵劑（如羧基麥芽糖鐵）；避免過度限制飲食導(dǎo)致營養(yǎng)不良。4.心理干預(yù)：約30%心衰患者合并抑郁或焦慮，需通過PHQ-9量表篩查，中重度抑郁者予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（如舍曲林50mgqd），避免使用影響心臟傳導(dǎo)的抗抑郁藥。（二）藥物治療1.HFrEF的核心治療（四聯(lián)療法）（1）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：首選沙庫巴曲纈沙坦，目標劑量200mgbid（體重<65kg者起始劑量50mgbid，≥65kg者100mgbid），需與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）間隔36小時使用，避免低血壓（收縮壓<95mmHg慎用）。（2）β受體阻滯劑：優(yōu)選卡維地洛（目標劑量25mgbid）、比索洛爾（目標劑量10mgqd）或琥珀酸美托洛爾（目標劑量200mgqd），起始劑量為目標劑量的1/8-1/4，每2-4周滴定一次，心率控制在55-60次/分（房顫患者<80次/分）。（3）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：無論是否合并糖尿病，推薦達格列凈（10mgqd）或恩格列凈（10mgqd），eGFR≥20ml/min/1.73m2即可使用，eGFR<30ml/min時需監(jiān)測腎功能。（4）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：優(yōu)選非奈利酮（目標劑量20mgqd）或螺內(nèi)酯（目標劑量20mgqd），血肌酐男性<221μmol/L（2.5mg/dl）、女性<177μmol/L（2.0mg/dl）且血鉀<5.0mmol/L時使用，治療后3天及1周監(jiān)測血鉀。2.其他藥物-利尿劑：用于緩解淤血癥狀，首選呋塞米（口服20-40mgqd，靜脈20-40mg），氫氯噻嗪（25-50mgqd）用于輕度水腫，托伐普坦（7.5-15mgqd）用于低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）。-洋地黃類：僅用于房顫伴快速心室率（靜息心率>80次/分）且β受體阻滯劑效果不佳者，地高辛目標血藥濃度0.5-0.9ng/ml。-鐵劑：鐵缺乏（血清鐵蛋白<100μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%）患者予靜脈鐵劑（如羧基麥芽糖鐵1000mg，分2次輸注），可改善運動耐量。3.HFpEF的治療以控制危險因素為主：-嚴格控制血壓（目標<130/80mmHg），優(yōu)選ACEI/ARB或ARNI；-房顫患者控制心室率（靜息心率<80次/分），必要時節(jié)律控制；-SGLT2i（達格列凈或恩格列凈）可降低住院風(fēng)險；-合并肥胖者減重（BMI目標20-25kg/m2），合并阻塞性睡眠呼吸暫停者使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。（三）器械與手術(shù)治療1.心臟再同步化治療（CRT）：HFrEF患者LVEF≤35%、QRS時限≥130ms（左束支傳導(dǎo)阻滯優(yōu)先）、NYHAII-IV級，優(yōu)化藥物治療3個月后仍有癥狀，推薦CRT（I類推薦）。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：LVEF≤35%、NYHAII-III級、預(yù)期生存>1年的HFrEF患者，用于一級預(yù)防（I類推薦）；心臟驟停幸存者或室速/室顫史者用于二級預(yù)防（I類推薦）。3.左室輔助裝置（LVAD）：終末期心衰（D期）患者，經(jīng)優(yōu)化治療仍有嚴重癥狀（NYHAIV級），作為心臟移植過渡或長期支持（IIa類推薦）。4.心臟移植：適用于終末期心衰（LVEF≤20%、6分鐘步行距離<150m、反復(fù)急性失代償）且無禁忌證（如惡性腫瘤、嚴重感染）者，需多學(xué)科團隊評估。（四）急性心衰管理1.快速評估：通過血壓、尿量、四肢溫度判斷血流動力學(xué)狀態(tài)。收縮壓>90mmHg（濕暖型）予利尿劑（呋塞米靜脈20-40mg）+血管擴張劑（硝酸甘油5-10μg/min起始）；收縮壓90-100mmHg（濕冷型）予利尿劑+正性肌力藥（左西孟旦0.1μg/kg/min）；收縮壓<90mmHg（干冷型）予血管活性藥（去甲腎上腺素0.05-0.5μg/kg/min）+機械循環(huán)支持（如IABP或ECMO）。2.呼吸支持：血氧飽和度<90%或PaO?<60mmHg時予高流量吸氧（50-70L/min），嚴重低氧或二氧化碳潴留者行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），意識障礙或呼吸衰竭者氣管插管機械通氣。3.血液凈化：利尿劑抵抗（每日呋塞米>80mg仍無尿）、嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）或血肌酐>500μmol/L時，予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。（五）特殊人群管理1.老年心衰：年齡>80歲患者藥物劑量需減半（如沙庫巴曲纈沙坦起始25mgbid），優(yōu)先選擇SGLT2i（低血糖風(fēng)險低），避免使用地高辛（易中毒）。2.糖尿病合并心衰：無論LVEF如何，優(yōu)先使用SGLT2i（降低心衰住院及全因死亡），GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽）可用于肥胖患者。3.慢性腎病合并心衰：eGFR<30ml/min時，ARNI需減量（起始25mgbid），MRA優(yōu)選非奈利酮（對血鉀影響較小），避免使用ACEI/ARB與ARNI聯(lián)用。4.妊娠合并心衰：妊娠前3個月避免使用ACEI/ARNI（致畸），首選β受體阻滯劑（拉貝洛爾）和利尿劑（呋塞米），分娩后盡快過渡到標準治療。三、隨訪與長期管理所有心衰患者需建立隨訪檔案，穩(wěn)定期每1-3