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添加文檔標(biāo)題WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山辦公軟件有限公司匯報(bào)人：WPS添加章節(jié)標(biāo)題PARTONE前言PARTTWO前言急性尿毒癥并非獨(dú)立疾病，而是急性腎損傷（AKI）發(fā)展至終末階段的一組臨床綜合征，以腎功能急劇減退、代謝廢物潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂為核心特征。在臨床工作中，急性尿毒癥患者病情往往危重，涉及多系統(tǒng)功能受累，護(hù)理難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)集體討論、經(jīng)驗(yàn)分享與知識(shí)整合，既能系統(tǒng)梳理患者病情，又能提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)復(fù)雜病例的應(yīng)對(duì)能力，對(duì)改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有關(guān)鍵作用。今日，我們針對(duì)本科室收治的1例急性尿毒癥患者開(kāi)展護(hù)理查房，旨在通過(guò)“病例回顧-評(píng)估分析-措施制定-效果追蹤”的全流程探討，總結(jié)此類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)，為后續(xù)臨床實(shí)踐提供參考。希望通過(guò)此次討論，各位護(hù)理同仁能更深入理解急性尿毒癥的病理生理特點(diǎn)，掌握個(gè)性化護(hù)理策略，同時(shí)強(qiáng)化“以患者為中心”的整體護(hù)理理念。病例介紹PARTTHREE病例介紹患者王某，男性，58歲，因“少尿3天，惡心嘔吐2天”收入我科?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿量減少，每日約300ml（正常成人尿量約1500-2000ml/日），伴下肢輕度水腫；2天前出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，自服“胃藥”（具體不詳）后無(wú)緩解，遂來(lái)院就診?，F(xiàn)病史：患者起病以來(lái)精神萎靡，食欲極差，睡眠淺，大便未解，體重3天內(nèi)增加1.5kg（提示水鈉潴留）。否認(rèn)發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿等癥狀。既往史：有高血壓病史10年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓及服藥；糖尿病病史5年，口服二甲雙胍控制血糖，近期未監(jiān)測(cè)血糖；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。輔助檢查：-血常規(guī)：血紅蛋白98g/L（正常男性120-160g/L），提示貧血；白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10×10?/L），輕度升高，提示可能存在感染或應(yīng)激。-腎功能：血肌酐890μmol/L（正常男性53-106μmol/L），血尿素氮28.5mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），尿酸520μmol/L（正常男性150-416μmol/L），均顯著升高。-電解質(zhì)：血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯92mmol/L（正常96-108mmol/L），提示高鉀血癥、低鈉低氯血癥。-動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.28（正常7.35-7.45），碳酸氫根16mmol/L（正常22-27mmol/L），提示代謝性酸中毒。-泌尿系超聲：雙腎大小正常（左腎10.5cm×5.2cm，右腎10.3cm×5.0cm），皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，集合系統(tǒng)無(wú)分離，未探及結(jié)石或占位。病例介紹病例介紹目前治療：-腎臟替代治療：急診行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），每日治療8小時(shí)，已完成2次。-藥物治療：5%碳酸氫鈉100ml靜滴糾正酸中毒；葡萄糖酸鈣10ml靜推對(duì)抗高鉀對(duì)心肌的毒性；胰島素10U+10%葡萄糖500ml靜滴促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；重組人促紅素3000U皮下注射糾正貧血。-其他：心電監(jiān)護(hù)、特級(jí)護(hù)理、嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量、低鹽低鉀優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。護(hù)理評(píng)估PARTFOUR健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，了解到患者既往高血壓、糖尿病控制不佳是本病的重要誘因?；颊咦允觥捌綍r(shí)覺(jué)得血壓高了才吃藥，血糖高了就少吃點(diǎn)飯”，缺乏慢性病管理意識(shí)；發(fā)病前1周曾因“感冒”自行服用“退燒藥”（具體成分不詳），可能存在腎毒性藥物暴露史。生命體征：體溫36.8℃（正常），脈搏98次/分（偏快），呼吸22次/分（稍促），血壓165/100mmHg（升高）。全身情況：神志清楚，精神萎靡，面色蒼白（貧血表現(xiàn)），皮膚干燥無(wú)彈性（脫水與水潴留并存），雙下肢凹陷性水腫（脛骨前按壓后3秒恢復(fù)），顏面部輕度水腫。各系統(tǒng)評(píng)估：o心血管系統(tǒng)：心界無(wú)擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，未聞及雜音；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（提示肺水腫可能）。o消化系統(tǒng)：腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音2次/分（減弱，與尿毒癥毒素刺激、低鉀相關(guān)）。o神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)稍遲鈍，定向力正常，無(wú)抽搐、震顫等表現(xiàn)。身體狀況評(píng)估患者因病情進(jìn)展快、癥狀痛苦（惡心嘔吐、乏力），表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能治好？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”；家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心治療費(fèi)用（提及“農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例”），存在經(jīng)濟(jì)壓力。心理社會(huì)狀況評(píng)估輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估目前CRRT治療后，患者尿量未明顯增加（仍約200-300ml/日），血鉀降至5.5mmol/L，血肌酐780μmol/L（較前下降但仍顯著升高），提示腎功能尚未恢復(fù)，需繼續(xù)腎臟替代治療。護(hù)理診斷PARTFIVE護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，提出以下主要護(hù)理診斷：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：尿量減少（＜400ml/日），體重3天增加1.5kg，雙下肢及顏面部水腫，血壓升高（165/100mmHg）。02依據(jù)：近3日進(jìn)食量不足平時(shí)1/3，血紅蛋白98g/L（貧血），血白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、惡心嘔吐、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)體液過(guò)多與腎功能減退、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：血鉀6.2mmol/L（治療前），血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.28），雙肺底濕啰音（肺水腫可能），白細(xì)胞輕度升高（11.2×10?/L）。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、心力衰竭、感染依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后，家屬頻繁咨詢(xún)費(fèi)用問(wèn)題，睡眠淺、易驚醒。焦慮與病情危重、治療費(fèi)用擔(dān)憂(yōu)有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫，皮膚彈性差，白蛋白降低（32g/L），活動(dòng)耐力下降（因乏力臥床時(shí)間增加）。護(hù)理目標(biāo)與措施PARTSIX體液過(guò)多目標(biāo)：患者2周內(nèi)水腫減輕（雙下肢按壓無(wú)凹陷），24小時(shí)尿量逐漸增加至800ml以上，體重每日增長(zhǎng)≤0.5kg。措施：1.嚴(yán)格出入量管理：使用專(zhuān)用量杯記錄每小時(shí)尿量（包括尿袋、紙尿褲稱(chēng)重），同時(shí)記錄飲水量、輸液量、食物含水量（如粥100ml≈水80ml）；每日同一時(shí)間、空腹、穿相同衣物測(cè)體重，誤差控制在±0.1kg。2.限水限鈉：根據(jù)前1日尿量+500ml確定當(dāng)日入量（如前1日尿量300ml，當(dāng)日入量≤800ml）；每日鹽攝入≤3g（約1個(gè)啤酒瓶蓋），避免醬油、腌制品等高鈉食物，向患者展示“3g鹽”的具體量（如小藥勺一平勺）。3.觀察水腫變化：標(biāo)記雙下肢水腫最明顯處（如內(nèi)踝上5cm），每日同一時(shí)間測(cè)量周徑并記錄；觀察顏面部、眼瞼是否晨起水腫加重（提示夜間水負(fù)荷過(guò)高）。4.體位與活動(dòng)：抬高下肢15-30（用軟枕墊高），促進(jìn)靜脈回流；協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，避免局部受壓加重水腫。目標(biāo)：患者1周內(nèi)食欲改善（每日進(jìn)食量達(dá)平時(shí)1/2），2周內(nèi)血白蛋白升至35g/L以上，血紅蛋白穩(wěn)定或上升。措施：1.飲食指導(dǎo)：采用“優(yōu)質(zhì)低蛋白+必需氨基酸”模式，每日蛋白質(zhì)0.6-0.8g/kg（患者體重60kg，約36-48g/日），以雞蛋、牛奶、瘦肉等動(dòng)物蛋白為主（占比≥50%）；避免豆類(lèi)、堅(jiān)果等植物蛋白（含非必需氨基酸多，增加腎臟負(fù)擔(dān)）。2.改善食欲：少量多餐（每日5-6餐），選擇清淡易消化食物（如小米粥、軟面條）；嘔吐后用溫水漱口，避免異味刺激；可遵醫(yī)囑使用促胃腸動(dòng)力藥（如莫沙必利），餐前30分鐘服用。3.營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜50%目標(biāo)量），聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案（如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑），從50ml/h開(kāi)始泵入，逐漸增加至100ml/h；監(jiān)測(cè)血糖（患者有糖尿病史），避免高糖血癥。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4.糾正貧血：觀察患者有無(wú)頭暈、乏力加重，輸注紅細(xì)胞時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血流程（雙人核對(duì)、緩慢滴注）；皮下注射促紅素時(shí)輪換部位（腹部、上臂三角肌），并告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如頭痛、血壓升高）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防與處理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＜6.0mmol/L）、代謝性酸中毒（pH＞7.35）、心力衰竭（無(wú)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰）及感染（體溫正常，白細(xì)胞≤10×10?/L）。措施：1.高鉀血癥：-監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)指尖血鉀（危急值＞6.5mmol/L），同時(shí)觀察心電圖（T波高尖是早期表現(xiàn)）；避免靜脈采血時(shí)溶血（止血帶捆綁時(shí)間＜1分鐘）。-預(yù)防：禁食高鉀食物（如香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），蔬菜需焯水（浸泡30分鐘后水煮1分鐘，棄湯食用）；避免庫(kù)存血輸注（庫(kù)存血放置超過(guò)3天，血鉀升高）。-處理：若血鉀＞6.0mmol/L，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖靜滴，并準(zhǔn)備CRRT緊急降鉀。2.代謝性酸中毒：o觀察：注意患者呼吸頻率（深大呼吸是代償表現(xiàn)）、有無(wú)乏力加重、意識(shí)改變；血?dú)夥治雒?2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，穩(wěn)定后每日1次。o處理：靜滴碳酸氫鈉時(shí)控制速度（避免過(guò)快導(dǎo)致低鈣抽搐），同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣（酸中毒糾正后游離鈣減少）。3.心力衰竭：o觀察：記錄每小時(shí)呼吸頻率、血氧飽和度（＜95%提示缺氧），聽(tīng)診雙肺濕啰音變化（從肺底向上蔓延提示加重）；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP，正常5-12cmH?O）。o預(yù)防：控制輸液速度（＜40滴/分），避免快速大量補(bǔ)液；CRRT治療時(shí)調(diào)整脫水量（目標(biāo)每日脫水0.5-1kg）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防與處理4.感染：o導(dǎo)管護(hù)理：CRRT導(dǎo)管（股靜脈置管）每日換藥（無(wú)菌敷料覆蓋），觀察局部有無(wú)紅腫、滲液；02o手衛(wèi)生：所有操作前嚴(yán)格洗手（七步洗手法），接觸患者前后戴手套；01o口腔護(hù)理：每日2次用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）漱口（預(yù)防真菌感染）；03o會(huì)陰護(hù)理：每日2次用溫水清洗會(huì)陰部（男性翻轉(zhuǎn)包皮），保持干燥。04潛在并發(fā)癥的預(yù)防與處理目標(biāo)：患者3日內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS焦慮量表評(píng)分＜50分），能配合治療護(hù)理。措施：1.心理疏導(dǎo)：每日至少1次與患者單獨(dú)溝通（10-15分鐘），傾聽(tīng)其擔(dān)憂(yōu)（如“怕拖累家人”“擔(dān)心治不好”），用通俗語(yǔ)言解釋病情（“現(xiàn)在肌酐在下降，說(shuō)明治療有效”）；2.家屬支持：召集家屬開(kāi)小會(huì)，介紹治療方案（“CRRT是幫助腎臟排毒，就像臨時(shí)‘人工腎’”），說(shuō)明費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策（“農(nóng)村醫(yī)保能報(bào)60%以上”），鼓勵(lì)家屬陪伴（如握患者手、輕聲安慰）；3.環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），拉窗簾減少?gòu)?qiáng)光刺激；播放輕音樂(lè)（患者偏好的民歌），幫助放松。焦慮有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚無(wú)壓紅、破損。措施：1.皮膚清潔：每日用溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），避免肥皂（刺激皮膚）；水腫部位用軟毛巾輕拍吸干，勿用力摩擦。2.減壓措施：使用氣墊床（壓力＜32mmHg），骨突處（骶尾、腳踝）貼減壓貼；協(xié)助翻身時(shí)避免拖、拉、推（用滑板協(xié)助）。3.營(yíng)養(yǎng)支持：補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（如每日2個(gè)雞蛋），必要時(shí)靜脈輸注白蛋白（提高膠體滲透壓，減輕水腫）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PARTSEVEN并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性尿毒癥患者因毒素蓄積、內(nèi)環(huán)境紊亂，易并發(fā)多系統(tǒng)并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注以下幾類(lèi)：高鉀血癥觀察要點(diǎn)：除實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)外，需警惕患者有無(wú)肌肉無(wú)力（從下肢開(kāi)始）、手足麻木、心悸等癥狀；心電圖變化（T波高尖→QRS波增寬→室顫）是預(yù)警信號(hào)。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格限制高鉀飲食，避免使用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯），CRRT治療時(shí)調(diào)整置換液鉀濃度（一般為2.0-3.0mmol/L）；發(fā)現(xiàn)血鉀＞6.5mmol/L時(shí)，10分鐘內(nèi)完成靜脈通道建立（避免選擇下肢靜脈，防止藥物外滲），30分鐘內(nèi)完成葡萄糖酸鈣靜推。代謝性酸中毒觀察要點(diǎn)：患者可能出現(xiàn)深大呼吸（Kussmaul呼吸）、乏力加重、嗜睡，嚴(yán)重時(shí)可昏迷。護(hù)理關(guān)鍵：靜滴碳酸氫鈉時(shí)需緩慢（2-4小時(shí)滴完），避免短時(shí)間內(nèi)大量輸入導(dǎo)致血容量驟增（誘發(fā)心衰）；同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣（酸中毒糾正后，游離鈣減少，可能出現(xiàn)手足抽搐），備好葡萄糖酸鈣注射液。心力衰竭觀察要點(diǎn)：患者若出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、心率＞120次/分、血氧飽和度＜90%，提示急性左心衰竭。護(hù)理關(guān)鍵：立即取半坐臥位（床頭抬高45），高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精）；遵醫(yī)囑予呋塞米靜推（利尿）、毛花苷丙（增強(qiáng)心肌收縮），同時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整CRRT脫水量（目標(biāo)30分鐘內(nèi)脫水500ml）。觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、局部紅腫熱痛（如導(dǎo)管入口處）、咳嗽咳痰（黃膿痰）、尿頻尿急（尿路感染）。護(hù)理關(guān)鍵：定期更換CRRT導(dǎo)管敷料（每48小時(shí)1次，污染時(shí)隨時(shí)更換），保持敷料干燥；留取血、尿培養(yǎng)時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（消毒皮膚3遍，范圍＞5cm）；避免交叉感染（限制探視，家屬戴口罩）。感染健康教育PARTEIGHT健康教育健康教育是促進(jìn)患者康復(fù)、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，重點(diǎn)內(nèi)容如下：用“打比方”的方式解釋急性尿毒癥：“腎臟就像‘人體過(guò)濾器’，現(xiàn)在這個(gè)‘過(guò)濾器’被堵住了，毒素排不出去，所以會(huì)出現(xiàn)水腫、嘔吐。CRRT就是臨時(shí)用機(jī)器幫忙過(guò)濾，等腎臟自己恢復(fù)了，就能不用機(jī)器了?！睆?qiáng)調(diào)高血壓、糖尿病控制不佳是誘因，需長(zhǎng)期管理。疾病知識(shí)宣教制作“飲食指導(dǎo)卡”（圖文結(jié)合），明確：-限水：每日飲水量=前1日尿量+500ml（用帶刻度的水杯，標(biāo)記“每日總量”）；-限鉀：避免高鉀食物（列舉常見(jiàn)食物：香蕉、橘子、土豆、菠菜），蔬菜需“浸泡-焯水”處理；-優(yōu)質(zhì)低蛋白：每日雞蛋1個(gè)、牛奶200ml、瘦肉50g（相當(dāng)于1個(gè)手掌心大小），避免豆腐、豆?jié){；-限鹽：每日鹽＜3g（用限鹽勺，每勺2g），避免醬油、咸菜、方便面。飲食指導(dǎo)列出“藥物清單”（藥名、作用、用法、注意事項(xiàng)）：-促紅素：皮下注射，每周2-3次，注射后按壓5分鐘（避免出血），用藥后可能血壓升高，需監(jiān)測(cè)；-鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物）：餐后服用（減少胃腸刺激），服藥后大便變黑（正常現(xiàn)象）；-降壓藥（如氨氯地平）：每日固定時(shí)間服用（早晨起床后），避免漏服（血壓波動(dòng)加重腎損傷）；-禁用藥物：避免自行服用止痛藥（如布洛芬）、抗生素（如慶大霉素），就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生“有腎損傷病史”。用藥指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)教會(huì)患者及家屬：-測(cè)體重：每日晨起空腹、