胸腔閉式引流管置管期護(hù)理規(guī)范匯報(bào)人：叨叨

時(shí)間：2025.06Specificationfortheclosedchestdrainagetubesnursingduringthecatheterizationperiod2025-03-28發(fā)布2025-04-03實(shí)施廣西標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)

發(fā)布T/CRHA980-2025目錄CONTENTS01范圍02規(guī)范性引用文件03術(shù)語(yǔ)和定義04基本要求05護(hù)理措施06健康宣教07常見(jiàn)并發(fā)癥處理08常見(jiàn)不良事件處理09注意事項(xiàng)

本文件參照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則

第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由廣西護(hù)理學(xué)會(huì)提出、宣貫并歸口。本文件起草單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、上海市同仁醫(yī)院、福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、陜西省人民醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、西寧市第三人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、桂林醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院、梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、貴港市人民醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院、玉林市第一人民醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院、欽州市第二人民醫(yī)院、岑溪市人民醫(yī)院。本文件主要起草人：蔣云、黃霜霞、金靜芬、甘秀妮、莫新少、王威、劉軍廷、崔妙玲、王颯、孫麗冰、張敏、李博、李君、李蕊、金爽、初喆、劉強(qiáng)強(qiáng)、張艷娟、毛世芳、吳潔華、張秀敏、蘇曉麗、么穎、姜桐桐、湯雪清、火秋瑩、李凡、何乾峰、楊麗、韋琴、凌瑛、董雪云、黃德斌、周冬娜、張莉莉、蘇字虹、廖元芳、孫欣、黃文伶、盧艷飛、李磊、韋秋銀、林嫻、覃瑩瑩、趙羽、駱福秀、王振穩(wěn)、黃麗萍、邱小芩、黃翠青、鐘娟、黃春艷、徐艷松、廖蕓斌、韋秋英、盧欣歡、劉鳳玲、秦義武、屈敬婷、吳圓春、韋敏儉、黃珍賢、吳美花、盧莉穎、黃澤榮、韋鈺晴、潘文輝、侯璐蒙、譚邦勤。范

圍Page5本文件界定了胸腔閉式引流管置管期護(hù)理涉及的術(shù)語(yǔ)和定義，規(guī)定了胸腔閉式引流管置管期護(hù)理的基本要求、護(hù)理措施、健康宣教、常見(jiàn)并發(fā)癥處理、常見(jiàn)不良事件處理、注意事項(xiàng)的要求。本文件適用于胸腔閉式引流管置管期的護(hù)理。知護(hù)

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知溫暖一、范圍下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范Page6知護(hù)

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知溫暖二、規(guī)范性引用文件將胸腔引流管一端經(jīng)胸壁置入胸膜腔，另一端連接胸腔引流裝置,借助氣壓差或重力引流胸膜腔內(nèi)積氣、積液，達(dá)到重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，保持縱的正常位置，促進(jìn)肺組織復(fù)張的技術(shù)。Page7知護(hù)

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知溫暖三、術(shù)語(yǔ)和定義胸腔引流裝置

chestdrainagesystem一種由連接管、一次性引流瓶或閉式引流袋等組成，與胸腔引流管相連，排出胸膜腔內(nèi)積氣和（或）積液，并阻止空氣和（或）液體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的引流裝置，分為水封式和干封閥式。置管期catheterizationperiod從胸腔引流管成功置入胸膜腔內(nèi)至胸腔引流管拔除前的整個(gè)時(shí)間段。胸腔閉式引流

closedchestdrainage博學(xué)篤志格物明德Page8實(shí)施胸腔閉式引流護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師，并應(yīng)定期進(jìn)行胸腔閉式引流所必需的專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒應(yīng)符合WS/T367的規(guī)定、醫(yī)院消毒衛(wèi)生應(yīng)符合CB15982的規(guī)定。手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313的規(guī)定。應(yīng)檢查胸腔引流裝置的密封性，按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)及無(wú)菌原則正確安裝胸腔引流裝置。四、基本要求Page9五、護(hù)理措施——患者評(píng)估知護(hù)

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知溫暖應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、口唇及皮膚顏色、胸部體征、胸壁引流口、水柱波動(dòng)、引流液及氣體等。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估量表見(jiàn)附錄A。應(yīng)選擇有效疼痛評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。應(yīng)對(duì)使用鎮(zhèn)靜藥物的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估。Page10五、護(hù)理措施——標(biāo)識(shí)配置知護(hù)

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知溫暖胸腔引流管應(yīng)有標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)應(yīng)標(biāo)明管道名稱、置管深度（外露刻度）、置管日期。床頭卡或床頭智慧屏應(yīng)有防管道脫落風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。引流瓶應(yīng)標(biāo)明啟用日期。Page11五、護(hù)理措施——引流管固定知護(hù)

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知溫暖固定部位周圍皮膚宣無(wú)紅腫及瘙癢感。應(yīng)將管道固定妥善，宜采用“雙”膠布交叉式固定法（胸壁引流口處固定，見(jiàn)附錄B）、“雙E”固定法（二次固定，見(jiàn)附錄C）進(jìn)行固定。

膠布、管道、皮膚三者應(yīng)嚴(yán)密貼合，無(wú)空隙、無(wú)卷邊。Page12五、護(hù)理措施——引流管固定知護(hù)

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知溫暖應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)呼吸困難、胸悶、胸痛等癥狀。1.患者主訴五、護(hù)理措施——病情觀察2.生命體征遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者血飽和度，呼吸率、節(jié)律、幅度，心率，血壓等。3.口唇、皮膚顏色應(yīng)觀察口唇、顏面、甲床等顏色變化。4.胸部體征視：觀察胸壁是否有異常隆起或凹陷。聽(tīng)：雙肺呼吸音是否清晰對(duì)稱，有無(wú)異常呼吸音。叩：判斷清音、過(guò)清音、濁音、鼓音等。觸：患者有無(wú)皮下氣腫并確定其范圍，氣管是否居中。應(yīng)觀察有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染征象，敷料是否有滲液、滲血，周圍皮膚有無(wú)過(guò)敏等現(xiàn)象。5.胸壁引流口五、護(hù)理措施——病情觀察6.水柱波動(dòng)水柱隨患者呼吸上下波動(dòng)，幅度在4cm~6cm?；颊呶鼩鈺r(shí)水柱上升，呼氣時(shí)水柱下降。若水柱波動(dòng)幅度過(guò)大，提示可能存在肺不張（肺不張按7.3處理）；若水柱無(wú)波動(dòng)，提示肺已復(fù)張或引流管不通暢（引流管不通暢按8.4處理）。應(yīng)觀察引流液的顏色、性狀、量、速度、氣體逸出情況。出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理：血性引流液每小時(shí)>200mL，連續(xù)3h；乳糜胸患者引流量每天>1000mL；引流液由清變渾濁；引流出大量血塊或血塊堵塞管道；引流裝置內(nèi)大量氣體突然逸出、氣體逸出突然停止、吸氣和呼氣期間氣體持續(xù)逸出。7.引流液及氣體五、護(hù)理措施——病情觀察應(yīng)保持胸腔引流管通暢?；颊咦儞Q體位時(shí)，調(diào)節(jié)胸腔引流管、胸腔引流裝置位置，防止胸腔引流管牽拉、扭曲、受壓。疑似胸腔引流管堵塞時(shí)，向胸腔引流裝置方向擠壓引流管。應(yīng)觀察胸腔引流管的外露長(zhǎng)度、管道標(biāo)識(shí)、胸壁引流口處固定及二次固定等。既往有非計(jì)劃拔管史或非計(jì)劃拔管高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)至少每2h巡視管道固定情況。8.引流管五、護(hù)理措施——病情觀察水封式胸腔引流裝置使用應(yīng)符合以下要求：使用水封式胸腔引流裝置者，瓶?jī)?nèi)加入無(wú)菌蒸餾水或生理鹽水至標(biāo)記水位線，對(duì)于單腔/雙腔/三腔水封瓶，水封管應(yīng)沒(méi)入液面下3cm~4cm。對(duì)于三腔水封瓶使用負(fù)壓調(diào)節(jié)的患者，調(diào)壓腔內(nèi)調(diào)壓管宜沒(méi)入液面下15cm~20cm:引流瓶直立，放置低于患者胸壁引流口平面60cm~100cm;引流瓶更換時(shí)機(jī)：遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求的頻次或積液腔內(nèi)積液達(dá)到3/4滿時(shí)進(jìn)行更換；或當(dāng)引流裝置的無(wú)菌狀態(tài)破壞時(shí)（如意外斷開(kāi)），應(yīng)立即更換；引流瓶更換方法：用小方紗布包裹需要夾閉引流管的部位，采用雙止血鉗雙向夾閉胸腔引流管，在胸腔引流管和連接管接口處下方鋪無(wú)菌治療巾，分離引流管與連接管，宜用75%乙醇消毒胸腔引流管口，連接新的引流裝置，確認(rèn)管道連接密閉后恢復(fù)引流，觀察水柱波動(dòng)情況，妥善放置水封瓶，注明啟用日期。干封閥式胸腔引流裝置按說(shuō)明書(shū)使用。五、護(hù)理措施——胸腔引流裝置使用應(yīng)患者病情無(wú)禁忌，宜取半臥位。肺段切除術(shù)、楔形切除術(shù)、一側(cè)肺葉切除術(shù)且病情穩(wěn)定的患者，宜取健側(cè)半臥位；全肺切除術(shù)宜取1/4患側(cè)半臥位。1.體位指導(dǎo)六、健康宣教2.管道自我護(hù)理指導(dǎo)胸腔引流管固定裝置或膠布固定牢固，膠布勿卷邊、勿松脫，固定處出現(xiàn)皮、瘙癢時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；勿自行夾閉胸腔引流管；床上坐起、翻身活動(dòng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，胸腔引流管預(yù)留適宜長(zhǎng)度，勿打折、勿牽拉，防止胸腔引流管滑脫；從胸腔引流管側(cè)緩慢下床活動(dòng)，并按臥位、坐位、站位各30s進(jìn)行體位適應(yīng)性調(diào)整；有條件者可采用水封瓶外出專用承載裝置；一水封瓶應(yīng)始終低于胸壁引流口平面60cm~100cm，并保持水封瓶直立。應(yīng)指導(dǎo)患者腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽等，給予吹氣球或使用呼吸訓(xùn)練器等輔助鍛煉。3.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)六、健康宣教七、常見(jiàn)并發(fā)癥處理胸廓活動(dòng)減弱，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，胸部X線檢查提示肺不張，按進(jìn)行呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化吸入、吸痰、采用三腔水封瓶行負(fù)壓調(diào)節(jié)等。肺不張局限性皮下氣腫者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征及皮下氣腫的范圍變化；廣泛性皮下氣腫者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生行皮下切開(kāi)引流、調(diào)整胸腔引流管位置或重新置管。皮下水腫出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降等復(fù)張性肺水腫癥狀時(shí),應(yīng)立即夾閉胸腔引流管、高流量吸氧并通知醫(yī)生。必要時(shí)給予正壓通氣，癥狀緩解后再恢復(fù)引流。復(fù)張性肺水腫八、常見(jiàn)不良事件處理確認(rèn)胸腔引流管位置正確后，一手固定靠近胸腔端的引流管，另一手由胸腔端向胸腔引流裝置方向擠壓引流管，雙手交替順序進(jìn)行，若未能恢復(fù)通暢，配合醫(yī)生沖洗胸腔引流管。引流管堵塞應(yīng)立即將靠近胸壁引流口的引流管反折或夾閉，按更換胸腔引流裝置。引流管連接處脫落立即用手捏閉胸壁引流口處皮膚，囑患者屏氣或呼氣。消毒胸壁引流口后，氣胸患者用無(wú)菌敷料覆蓋胸壁引流口，用膠帶封閉敷料的三邊，余一邊形成單向閥功能供胸膜腔內(nèi)的氣體逸出：血胸、膿胸患者用凡士林紗布封閉胸壁引流口。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。引流管從胸壁引流口脫出應(yīng)立即將水封瓶扶起直立，讓患者輕輕咳嗽，排出倒吸的氣體，同時(shí)通知醫(yī)生處理。水封瓶?jī)A倒02040103八、常見(jiàn)不良事件處理九、注意事項(xiàng)01一側(cè)全肺切除