腦積水手術(shù)治療

神經(jīng)外科李子強(qiáng)

2025/12/231腦積水病因很多------治療原則和方案也不統(tǒng)一?

1.V-P---分流術(shù)2.L-P---分流術(shù)3.V-A---分流術(shù)4.Endoscopes---三室底分流術(shù)(三腦室底造瘺術(shù))5.其它分流術(shù)……等等.

(1)病因去除術(shù)(2)減少CSF分泌手術(shù)---療效差,藥物或脈絡(luò)叢燒灼術(shù)。(3)CSF外引流或V-P,L-P,V-A,…分流術(shù)---目前醫(yī)療主要方法。2025/12/232腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)有那些方法？1.臨床癥狀和體征---A--------頭痛.惡心.嘔吐.2.臨床癥狀和體征---B--------智能減退.步行障礙.尿失禁3.臨床癥狀和體征---C--------視乳水腫.4.影像學(xué)檢查方法有那些?(1）X片(2）CT片征像1)三室寬度2)Evans指數(shù)3)腦室與顱內(nèi)比4)腦室指數(shù)5)雙側(cè)室夾角2025/12/2336)Huckman值7)Gado評分8)環(huán)池、腦池受壓/消失9)腦室邊緣糢糊,側(cè)室體呈鋸齒狀.10)額角變增大顳角擴(kuò)大12)三室呈氣球狀(3)MRI片征像1)基本同CT2)胼胝體升高3)胼胝體變狹4)腦室體不整齊呈鋸齒狀5)導(dǎo)水管寬度6)乳頭體/橋腦間距

.2025/12/234

5.腰穿壓力與試驗(yàn)(1)壓力值:兒童40----110mmH20成人80---180mmH20(2)CSF化驗(yàn)：蛋白,IgG……….(3)Ayala指數(shù)>0.7交通性；<0.5梗阻性。(4)老試驗(yàn)：腦室造影，腦血管造影，酚紅試驗(yàn)。

131I試驗(yàn)，EEG灌注試驗(yàn)(5)新方法3D-CISS,心電門控相位對比MRI電影。

(意義不大,基本淘太或不愿做)6.時(shí)間PTH必須有3份以上影像片,間隔每次7--10天。iNPH必須有2份以上影像片,間隔3---6月。

7.年齡1.5歲以下;

2----50歲;

75歲以上。2025/12/235

腦積水影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識與鑒別

基礎(chǔ)2025/12/236額角擴(kuò)大，顳角擴(kuò)大2025/12/237三室寬度＜6mm（正常）6---10mm（1輕）11-14mm（中）＞14mm（重）2025/12/2382025/12/239三室呈氣球狀2025/12/2310三室前部---疝入擴(kuò)大的蝶鞍2025/12/2311導(dǎo)水管寬度＞1.5mm導(dǎo)水管2025/12/2312側(cè)室體鋸齒狀2025/12/2313Evans指數(shù)＞0.332025/12/2314腦室指數(shù)＞1.6

1.4---1.60.1---1.3＜0.12025/12/2315Huckman值＜1516—2021---25＞252025/12/2316直觀法2025/12/2317

腦室-顱骨比值:

(室間孔水平腦室寬度與顱骨內(nèi)板間比值或側(cè)腦室前角后部尾狀核頭部之間與同一水平顱骨內(nèi)板之間的距離比)<0.15正常0.15~0.23輕度擴(kuò)大>0.23重度擴(kuò)大<30歲---0.16<50歲---0.18<60歲---0.19<80歲---0.21<90歲---0.25正壓性腦積水>0.3

2025/12/2318未發(fā)生腦積水0.13發(fā)生腦積水0.31腦室-顱骨比值:2025/12/2319腦室-顱骨比值:

CT0.28===MRI0.28CT-----MRI2025/12/2320

術(shù)前0.32術(shù)后0.15----有效2025/12/2321

術(shù)前0.30分流術(shù)后仍為0.30----無效2025/12/2322外傷腦積水11231

3

22025/12/23232腦積水2025/12/23243外傷腦積水2025/12/23252025/12/2326

2.積水定義:各種”原因”致使腦室系統(tǒng)內(nèi)腦脊液不斷增加,同時(shí)腦組織相應(yīng)減少,腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,稱腦積水。非腦積水腦積水2025/12/2327腦積水?yes2025/12/2328yes腦積水?2025/12/2329

3.腦積水發(fā)病機(jī)制?

1)直接經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒與微絨毛小孔進(jìn)入V竇---CSF梗阻。2)CSF動力學(xué)改變---大骨瓣減壓。3)再吸收障礙。4)蛛網(wǎng)膜撕裂或/和過渡脫水-------腦外積水。5)由蛛網(wǎng)膜下腔通過腦實(shí)質(zhì)微血管膠質(zhì)細(xì)胞突起.(發(fā)生問題)6)通過嗅N鞘，篩板，鼻淋巴結(jié)……。(發(fā)生問題)。7)經(jīng)腦組織直接入血液。---（發(fā)生問題）。

2025/12/2330發(fā)病原因1.先天畸形2.感染3.出血4.腫瘤5.其他2025/12/2331發(fā)病原因先天畸形：可能與父母接觸了某些化學(xué)、放射性物質(zhì)，孕早期高熱、服用某些物質(zhì)、胎位異常、羊水過多等有關(guān)。較多見中腦導(dǎo)水管狹窄，室間孔閉鎖，腦血管畸形，脊柱裂，小腦扁桃體下疝畸形等2025/12/2332發(fā)病原因感染：胎兒宮內(nèi)感染如各種病毒，梅毒，原蟲----腦膜炎致增生的纖維組織腦脊液的循環(huán)孔道2025/12/2333發(fā)病原因出血：顱內(nèi)出血后引起的纖維增生，產(chǎn)傷顱內(nèi)出血吸收不良等

2025/12/2334發(fā)病原因腫瘤：可阻塞腦脊液循環(huán)的任何一部分，常見于第四腦室附近?；蛎}絡(luò)叢乳頭狀瘤2025/12/2335發(fā)病原因其他：某些遺傳代謝病、圍產(chǎn)期及新生兒窒息、嚴(yán)重的維生素A缺乏等2025/12/23365.腦積水診斷分型

腦積水岀現(xiàn)不同分類:(1)根據(jù)顱內(nèi)壓增高分：高壓性腦積水正壓性腦積水(2)根據(jù)腦脊液循環(huán)分：梗阻性腦積水非梗阻性腦積水（交通性）(3)根據(jù)臨床發(fā)病時(shí)間長短分：急性腦積水（一周內(nèi)）亞急性腦積水（一月內(nèi)）慢性腦積水（一月以上）(4)根據(jù)部位分:腦室內(nèi)積水腦室外積水(5)病理生理分類高壓性、正壓性、腦萎縮性腦積水

(6)還有其他分類名稱…….2025/12/23371.高壓性腦積水12342025/12/23382.正壓性腦積水2025/12/23393.腦室外積水2025/12/2340腦室外積水腦室外積水2025/12/2341

4.梗阻性腦積水

2025/12/23422025/12/23432025/12/23442025/12/23452025/12/23462025/12/23472025/12/23482025/12/23492025/12/2350

6.什么腦積水行V-P/L-P分流術(shù)

A.V-P分流術(shù)適應(yīng)證:

（1）腦積水產(chǎn)生顱高壓征；

（2）神經(jīng)功能逐漸缺失加重.

禁忌證:年齡過大,昏迷時(shí)間太長,顱內(nèi)感染未控制,CSF有積血,手術(shù)路徑有嚴(yán)重感染,患者有嚴(yán)重心肺腎疾病者.2025/12/2351

什么腦積水行V-P分流術(shù)

B.行V-P分流術(shù)具體指征.------確診為腦積水.（腦積水均可V-P

分流，除可手術(shù)切除占位灶者）1)必需要有2~3份,間隔一月以上影像片,提示腦室不斷擴(kuò)大--------確診腦積水.

2)每份影像片時(shí)間間隔7-14天以上.3)腦積水指數(shù)>0.25.4)患者身體情況(局部皮膚和腹腔)允許手術(shù).5)不發(fā)熱,血常規(guī),血生化,CSF屬正常.2025/12/2352

C.(L-P)腰大池-腹腔分流術(shù)”的優(yōu)勢：

1）.安全性高：避免了穿刺腦組織可能導(dǎo)致的出血和癲癇等腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。2）.降低了分流管阻塞發(fā)生率：將分流管置于蛛網(wǎng)膜下腔，消除腦室端阻塞的隱患。腹部穿刺置管也減少了對腹腔的干擾，也就減少了腹腔端阻塞的機(jī)會。3）.符合正常腦脊液循環(huán)模式：此術(shù)式使腦脊液分流更接近生理流向。4）.其他：手術(shù)耗時(shí)少，分流管行徑短，減少了分流管暴露被污染及感染的機(jī)會。

5）.手術(shù)多數(shù)可以在局麻下進(jìn)行，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。

6）.分流管道短，適合兒童患者，避免分流管更換。L－P分流術(shù)明顯優(yōu)于V－P分流術(shù)。2025/12/2353D.腰大池-腹腔分流術(shù)”的缺點(diǎn)：

L-P分流術(shù)并發(fā)癥少見。有報(bào)道認(rèn)為L-P分流術(shù)癥狀性

小腦扁桃體下疝發(fā)生率較高。

L-P分流術(shù)一次手術(shù)成功率90％，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率15％，V-P分流術(shù)的一次手術(shù)成功率77．5％，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率35％。無頸/腰脊椎問題及腹部禁忌證2025/12/23548.腦積水V-P分流后并發(fā)癥多嗎?

----有那些危險(xiǎn)性并發(fā)癥?1).分流管堵塞管(引流不暢)2).分流管引流過渡(分流管術(shù)后裂隙綜合癥)3).分流管引流不足4).分流管術(shù)后感染5).分流管后癲癇6).分流管斷裂7).分流管術(shù)后導(dǎo)水管綜合癥8).分流管術(shù)后猝死9).分流管閥門漏10).分流管其他并發(fā)癥…如岀血.分流管外露…如何預(yù)防?。?！2025/12/2355(1-1)腦積水分流術(shù)后導(dǎo)管經(jīng)常堵---原因

1).腦室內(nèi)膠凍樣物2).腦室中CSF中大量絮狀物3).褐色斑點(diǎn)狀4).蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)纖維化

顱腦外傷,SAH,腦岀血,腦膜炎,開顱術(shù)后感染…等;

不達(dá)標(biāo)不能V-P分流術(shù).

內(nèi)鏡下腦室內(nèi)CSF2025/12/2356

(1-2)導(dǎo)管經(jīng)常堵----原因

1)分流過渡腦室內(nèi)壓力下降，室管膜或脈絡(luò)膜吸入引流管側(cè)孔。

2)引流管入腹部位置不達(dá)標(biāo)。

3)分流管被脈絡(luò)叢包裹。2025/12/2357分流管腦室端位置不當(dāng)與堵管關(guān)系V-P分流術(shù)---分流管挿錯(cuò)方向

---不達(dá)標(biāo)2025/12/2358

分流不暢--分流泵壓力偏高2025/12/2359V-P分流術(shù)---選擇不恰當(dāng)?shù)娜肼?025/12/2360(1-3)腦積水分流術(shù)后,導(dǎo)管是通的,腦室仍積水?

----腦室不縮小?

----為什么病人癥狀體征反而加重?----病人睡了一晚起來頭疼？

考慮分流不暢------分流泵選擇不當(dāng)，壓力偏高，

CSF流不岀來，或感染等。2025/12/2361分流管類型高壓---80-120mmH2O中壓---50-100mmH2O低壓---20-50mmH2O超低壓---0-20mmH2ORegularSmall五擋：0.5,1.0,1.5,2.0,2.52025/12/2362(1-4)分流管引流不暢的處理

a.壓力級別調(diào)低（針對可調(diào)壓閥門）b.檢查病人是否感染，感染可能引起引流不暢，這時(shí)可配

合抗生素治療

c.腹壓非常高，改行L-P/V-A分流術(shù)（極少發(fā)生）---------

2025/12/2364術(shù)后感染?

1)引起分流管術(shù)后感染的因素很多，如手術(shù)技巧操作路徑較長（皮下隧道）創(chuàng)傷較大，手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)時(shí)間手術(shù)耗時(shí)較長，手術(shù)室人數(shù)等等因素都可能造成術(shù)后感染。若患者有氣管切開更易被污染。

2)分流管自身引起的感染

---

(幾乎無)。

防止污染

2025/12/2365感染的處理和避免處理：抗生素治療。

拔管換管。避免感染：提高手術(shù)技術(shù)，改善手術(shù)環(huán)境，縮短手術(shù)時(shí)間等。注：美敦力所有閥門都不可再消毒使用。2025/12/2366(1-4).分流管引流過渡(分流管術(shù)后裂隙綜合癥)病人白天活動一天到下午或者傍晚時(shí)出現(xiàn)頭疼，考慮是分流過渡-頭痛,嗜睡,EP,呼吸窘迫.2025/12/2367MRI增強(qiáng)掃描，提示腦膜強(qiáng)化及增厚時(shí)，往往提示患者分流過度。2025/12/2368(1-5).V-P分流外科手術(shù)入路引起癲癇的發(fā)生率

---引起醫(yī)師注意！癲癇的發(fā)生率:1).鉆孔或腦室穿刺外引流,誘發(fā)癲癇率---9~13%,2).顱內(nèi)膠質(zhì)瘤術(shù)后---19%,3).腦膜瘤術(shù)后---22%,4).顱內(nèi)血腫清除術(shù)后---21%,5).額葉引流術(shù)后---55%,6).枕部V-P分流術(shù)后---3～9%.

2025/12/2369避免V-P分流術(shù)癲癇的發(fā)生率,V-P分流術(shù)顱鉆孔點(diǎn)位置選擇途徑原則與依據(jù):

1).遠(yuǎn)離中央前回---防止誘發(fā)癲癇；2).引流管腦室端末梢在前角---不被脈絡(luò)叢包裹；3).美觀；4).不影響生活。(1).額部入路------(2).顳部入路------X

(3).枕部入路2025/12/2370顳葉入路缺點(diǎn)X1.不在腦室前角2.挿入對側(cè)腦室危險(xiǎn)2025/12/2371額葉入路---缺點(diǎn):

1).不美觀2).影響生活及其它。

2025/12/23725.V-P分流術(shù)其它缺點(diǎn)----岀血2025/12/2373

分流術(shù)其它缺點(diǎn)---分流管外露2025/12/2374二.臨床上具體什么病可行V-P分流術(shù)1.此類腦積水為進(jìn)展性-------可行V-P分流術(shù):

具體指征:1).必需要有2~3份間隔一月以上影像片,提示腦室不斷擴(kuò)大.2).每份影像片時(shí)間間隔7天以上.3).腦積水指數(shù)>0.25.4).患者身體情況(局部皮膚和腹腔)允許手術(shù).5).不發(fā)熱,血常規(guī),血生化,CSF屬正常.外傷性腦積水SAH-腦室內(nèi)出血后腦積水導(dǎo)水管狹窄腦積水正壓”腦積水2025/12/2375外傷性腦積水-11.這一類疾病可行分流術(shù)2025/12/2376SAH-腦室內(nèi)出血-22025/12/2377導(dǎo)水管狹窄-32025/12/2378導(dǎo)水管狹窄-42025/12/23792025/12/2380腦出血后腦積水-520042006200720092025/12/2381SAH-A瘤栓塞后腦積水-62025/12/23822025/12/2383

2.顱內(nèi)腫瘤產(chǎn)生進(jìn)展性腦積水-------只能行V-P分流術(shù):-------不作病因凊除病例.理由:1).腦積水呈進(jìn)展性.2).腦內(nèi)腫瘤暫不宜手術(shù)直接切除.3).V-P分流術(shù)只作暫時(shí)緩介病,配合下一步治療.2025/12/2384丘腦腫瘤-12025/12/2385松果體區(qū)-22025/12/23863.此類顱內(nèi)腫瘤產(chǎn)生進(jìn)展性腦積水----只作病因清除:----不能行V-P分流術(shù)病例:理由:1).腦積水呈進(jìn)展性.2).腦內(nèi)腫瘤宜手術(shù)直接切除.3).V-P分流術(shù)不解決病情,反危害病人.2025/12/2387小腦腫瘤-12025/12/23882025/12/2389四室髓母-22025/12/2390顱咽管瘤-32025/12/23912025/12/23924.此類為靜止性腦積水-------不可行V-P分流術(shù):理由:1).原為進(jìn)展性,隨時(shí)間延長為靜止性.如:嬰幼兒腦積水,外傷性腦積水……2).原為進(jìn)展性,以后病因自我解除.如:缺氧性腦病,藥物性中毒,生理性突然改變.3).輔助條件:視乳頭無水腫,無顱高壓征.2025/12/2393嬰兒腦積水--觀察2-6個(gè)月4M6M12M2025/12/2394懷疑”正壓”腦積水X2025/12/23955.此類為似先天性腦積水(特殊)-------不可行V-P分流術(shù):腦室穿通畸形Dandy—Waiker畸形等。2025/12/2396腦室寄通畸形-12025/12/2397Dandy-WalkerSyndrom-22025/12/2398

7.這一類不是腦積水---不可行V-P分流術(shù)

1.1.外傷后腦軟化--補(bǔ)充腦積水2025/12/23992.先天發(fā)育不良2025/12/231003.靜止性腦積水

女46歲2025/12/231013.4.外傷缺氧腦萎縮2025/12/231022025/12/231032.不是正壓腦積水

是老年脫髓鞘F542025/12/231044.

不是正壓腦積水,

是老年脫髓鞘M662025/12/231052025/12/23106M77歲2007,78歲腦缺血缺氧后腦軟化致腦萎縮2025/12/23107

M80歲腦缺血缺氧后腦軟化致腦萎縮2025/12/23108

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高是一種綜合征，臨床上有頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫或伴有視力障礙等顱內(nèi)壓增高的癥狀，但無局灶性神經(jīng)體征，無占位性病變及腦室系統(tǒng)阻塞的證據(jù)。部分患者癥狀嚴(yán)重，伴有視力進(jìn)行性下降，內(nèi)科治療效果不好，需短期內(nèi)采用外科手術(shù)治療。目前國內(nèi)神經(jīng)外科多采用V-P分流術(shù)或顳下減