Eswl的適應(yīng)癥與禁忌癥2024

摘要：在過(guò)去的35年，ESWL在治療腎結(jié)石方面被證實(shí)是一種高效、安

全、入侵性小的手段。各種各樣的技術(shù)以及病人的選擇都會(huì)影響手術(shù)的成

功。我們利用已經(jīng)發(fā)表了的研究：ESWL的療效、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、提高碎

石率的策略等方面寫了這篇回顧。病人與技術(shù)的因素均影響治療的效果。

皮膚到結(jié)石的距離、結(jié)石的密度與組成，結(jié)石大小、位置都影響結(jié)石的清

除率。逐漸遞增電壓，精準(zhǔn)定位、正確的耦合劑使用都會(huì)提高碎石效果以

及減少并發(fā)癥。通過(guò)討論選擇合適的患者，并注意技術(shù)因素，是提高治療

效果以及病人滿意度的關(guān)鍵。

一、前言

從1980年開(kāi)始，ESWL就是一種安全有效、入侵性小的治療尿結(jié)石的方

法。此后，碎石機(jī)技術(shù)不斷精細(xì)化，適應(yīng)范圍也擴(kuò)大。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，ESWL

是一個(gè)有吸引力的治療方法，它提供了最小的入侵性操作，可以實(shí)現(xiàn)約75%

的結(jié)石清除率。與其他治療方法一樣，病例的選擇以及技術(shù)使用對(duì)于達(dá)到

最好療效、最大化的結(jié)石清除率、最小化的結(jié)石并發(fā)癥至關(guān)重要。

為了幫助患者渴圣最佳的管理方案,在進(jìn)行ESWL治療之前必須與患

者討論合適的治療方案。病人必須要充分的考慮治療的安全性與適當(dāng)性。

臨床病史、體格檢查、尿常規(guī)、血常規(guī)。凝血檢查對(duì)于評(píng)估治療的適應(yīng)癥、

并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和適宜性非常重要。雖然ESWL治療前不一定需要CT檢查，

但是它提供了能夠影響決策的信息，尤其是關(guān)于ESWL預(yù)后的信息。雖然

ESWL的總體成功率高、并發(fā)癥少，但是只限于那些正確選擇最優(yōu)化治療

的方案的患者。

盡管輸尿管鏡與PCNL有著更高的結(jié)石清除率特別是對(duì)于較大結(jié)石，

但是考慮患者的預(yù)期的意愿也非常重要。患者對(duì)于結(jié)石治療方式的滿意度

和偏好沒(méi)有得到廣泛的研究，到目前為止，研究還沒(méi)有顯示出明確的偏好。

泌尿外科醫(yī)生認(rèn)為SFR是治療決策中最重要的因素，然而對(duì)輸尿管支架的

需求、術(shù)后下尿路癥狀、恢復(fù)活動(dòng)及需要多種治療方式都對(duì)患者的經(jīng)歷有

所影響。

這篇回顧性文章的內(nèi)容就是關(guān)于當(dāng)下ESWL的適應(yīng)癥及禁忌癥，并

研究在提高患者預(yù)后的情況下降低風(fēng)險(xiǎn)的治療策略。我們借鑒了EMBASE、

PUBMED、MEDLINE上發(fā)表的研究、REVIEW和指南來(lái)寫這篇文章。

二、ESWL的禁忌癥

良好的療效取決于安全且無(wú)附加風(fēng)險(xiǎn)的治療。公認(rèn)的ESWL的風(fēng)險(xiǎn)包括：

妊娠、凝血功能障礙或使用血小板聚集抑制劑、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重未治療高

血壓和未治療尿路感染。妊娠期SWL與低出生體重、胎盤移位、流產(chǎn)有

關(guān)，因此妊娠是ESWL的禁忌癥。主動(dòng)脈瘤患者接受ESWL治療有出血風(fēng)

險(xiǎn)，這是一種典型的禁忌癥。然而，關(guān)于動(dòng)脈瘤患者的ESWL的治療報(bào)道

是矛盾的，一些病例報(bào)告了嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)另外一些文獻(xiàn)報(bào)道了這是

一種安全的治療。

出血是一個(gè)更常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素：易出血體質(zhì)，使用抗血小板、抗血栓或抗

凝藥物的患者，特別是當(dāng)腎臟處于沖擊波效應(yīng)的路徑上時(shí)。盡管沒(méi)有任何

隨機(jī)實(shí)驗(yàn)評(píng)估過(guò)在ESWL治療中使用抗血栓藥物的安全性，但是一些病例

報(bào)告顯示這些患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥。為了減少使用抗血小板藥物病人的出

血風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行ESWL治療前必須要停止服用這些藥物。此外因?yàn)槟I結(jié)石

患者可能有腎功能障礙，所以應(yīng)注意腎臟排泄藥物，在達(dá)到正常的血凝狀

態(tài)之前，通常需要一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的藥物洗洗周期。在持有這些藥物之前，重

要的是從冠狀動(dòng)脈支架、冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或靜脈血栓的角度安

全使用這些藥物。一些高風(fēng)險(xiǎn)的患者可能需要肝素來(lái)抗凝血，以盡量縮短

抗凝血的時(shí)間。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該推遲ESWL的治療或者改變

為其它治療的方法（輸尿管鏡），因?yàn)槠渌委熆梢栽诨颊呖鼓隣顟B(tài)下安

全的進(jìn)行。

高血壓是另一個(gè)ESWL術(shù)后出血的重要因素。未經(jīng)治療或嚴(yán)重的高

血壓是ESWL的絕對(duì)禁忌癥，許多研究將其與出血風(fēng)險(xiǎn)增高和腎周血腫聯(lián)

系在一起。即使患者血壓控制的較好，出血風(fēng)險(xiǎn)依然增高。糖尿病、年齡

偏大、肥胖都與高出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

菌尿在感染性結(jié)石、放置導(dǎo)尿管、腎造屢管的患者和老年人中普遍存在。

在接受ESWL治療的患者，并發(fā)尿路感染的患者增加到5%。腎盂腎炎與

敗血癥的發(fā)生可能性較小，但是有發(fā)生的可能性，尤其對(duì)于那些菌尿癥未

經(jīng)治療就進(jìn)行ESWL治療的患者。所以在進(jìn)行ESWL治療前進(jìn)行尿常規(guī)檢

查非常有必要。如果存在菌尿和膿尿（特別是亞硝酸鹽陽(yáng)性），患者在進(jìn)

行碎石前應(yīng)根據(jù)尿液培養(yǎng)敏感性進(jìn)行治療。尤其需要密切關(guān)注既往有尿路

感染史、鳥(niǎo)糞石感染史、留置引流管（導(dǎo)尿管輸尿管腎造屢管X糖尿病、

體弱、免疫抑制或免疫功能不全的患者。如果患者在ESWL治療當(dāng)天發(fā)現(xiàn)

有菌尿，在治療前1小時(shí)應(yīng)根據(jù)局部耐藥模式靜脈注射抗生素。有感染危

險(xiǎn)因素（包括留置管）的病人應(yīng)考慮預(yù)防用藥。沒(méi)有菌尿或危險(xiǎn)因素，對(duì)

所有患者進(jìn)行常規(guī)抗菌預(yù)防是沒(méi)必要的。

三、選擇合適的病人

（-）結(jié)石位置與結(jié)石負(fù)荷

結(jié)石位置與結(jié)石負(fù)荷是考慮患者能否成功進(jìn)行ESWL治療的兩個(gè)最重要因

素。鹿角石與大于2cm的結(jié)石考慮使用侵入性的治療方法（PCNL）,通

常不考慮ESWL治療。與小結(jié)石相比，大于2cm結(jié)石的進(jìn)行ESWL治療

的成功率和結(jié)石清除率較小。但是假如病人知曉這個(gè)情況，而且有意的去

避免侵入性手術(shù)，愿意去接受多重治療、失敗和石街的風(fēng)險(xiǎn)，那么可以考

慮ESWL治療。自從ESWL可以在靜脈鎮(zhèn)靜或局麻下進(jìn)行時(shí)，那么對(duì)于結(jié)

石負(fù)擔(dān)重而且不耐受一般麻醉的病人，ESWL同樣適用。治療結(jié)石大于

15mm*15mm的患者時(shí)放置輸尿管支架非常有必要，因?yàn)榭梢詼p少

ESWL術(shù)后絞痛和梗阻。

結(jié)石的位置也是ESWL療效的一個(gè)預(yù)測(cè)因素。盡管腎下盞結(jié)石可以被

粉碎，但是因?yàn)橄卤K的特性及下盞漏斗的寬度和長(zhǎng)度,ESWL后碎片的清

除減少。用ESWL處理大于10mm的下盞結(jié)石清除率比PCNL低。在一

項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中,14mm的腎下盞結(jié)石，PCNL的清除率明顯高于ESWL

（95%VS37%\在這項(xiàng)研究中，結(jié)石大小與結(jié)石清除率呈負(fù)性相關(guān)。盡

管PCNL對(duì)與小于10mm的結(jié)石有著更高的清除率，但是63。6%的患

者成功進(jìn)行ESWL治療。另外一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，對(duì)于小于20mm的結(jié)石，

且多數(shù)患者結(jié)石成分為一水草酸鈣結(jié)石，3月的隨訪發(fā)現(xiàn)PCNL具有更高

的清除率（96.7%VS54.8%\隨著腎下盞結(jié)石的負(fù)荷增大,ESWL的清除

率逐漸減少。有一些策略可以幫助清除ESWL后的腎下盞的碎片：體位倒

置、利尿劑和機(jī)械敲擊可以使60%患者的碎片排出。

與PCNL相比，兩項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)顯示ESWL與URS的結(jié)石清除率無(wú)差

異。Sener等發(fā)現(xiàn)fURS的成功率的更高（100%成功率的定義為殘存小于

3mm的碎片，而SWL為91.5%\隨著下盞結(jié)石體積的增大，URS的成

功率要比ESWL高。研究顯示：位于下盞的10-20mm的結(jié)石，ESWL治

療有較多次重復(fù)治療率和較低的結(jié)石清除率。ESWL治療位于下盞的

10-20mm的成功率在34-78%范圍。

最近發(fā)表的一篇系統(tǒng)回顧性文章評(píng)估了eswl治療輸尿管結(jié)石的有效性。

使用URS與ESWL都可以實(shí)現(xiàn)較高的成功率。與URS相比，單次ESWL

治療對(duì)于輸尿管的結(jié)石清除率較低但對(duì)于輸尿管近端大于1cm的結(jié)石，

ESWL與URS均有較好的療效。另外與SWL相比，URS的結(jié)石清除要更

快。但是ESWL是侵入性最小的治療方法,而且不需要放置輸尿管支架

（URS術(shù)后的主要不適因素）

還有一個(gè)要考慮的因素：雖然大部分研究證明更具侵入性的操作可以提高

結(jié)石清除率，但是多次ESWL可以提高10%-20%的結(jié)石清除率。這種方

法對(duì)于有意向進(jìn)行ESWL治療的患者是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。對(duì)于在首次療程

后，結(jié)石碎片完整的患者，可以給予多次的ESWL治療。

（二）其他適應(yīng)癥

ESWL治療移植腎腎結(jié)石已被報(bào)道。該方法安全，且有可接受的結(jié)石清

除率。這個(gè)過(guò)程應(yīng)該非常小心，控制各種可改變的危險(xiǎn)因素并確保腎臟不

會(huì)留下后患。

四、結(jié)石的特征：

除了結(jié)石的因素之外，也有許多可以影響ESWL成功的患者因素：身體素

質(zhì)、解剖異常、易發(fā)生并發(fā)癥等。

（-）皮膚到結(jié)石的距離

肥胖在普通人群中呈上升趨勢(shì)，在結(jié)石患者中所占的比例更多。肥胖對(duì)于

結(jié)石的術(shù)中定位、X射線質(zhì)量都提出了挑戰(zhàn)，在過(guò)度肥胖的病人中，它可

以超過(guò)碎石機(jī)的焦距。皮膚到結(jié)石距離小于10-11cm被證明是ESWL后

結(jié)石清除率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。同樣，體重指數(shù)增高（BMI大于30）與ESWL

成功率降低有一定的聯(lián)系。然而，有相互矛盾的證據(jù)證明BMI是一個(gè)強(qiáng)有

力的ESWL的預(yù)后因子。另外管理肥胖患者時(shí)需要考慮的因素：肥胖與術(shù)

后血腫風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

（二）結(jié)石組成

結(jié)石組成對(duì)ESWL療效有顯著影響。一水草酸鈣、胱氨酸、磷酸鈣結(jié)石對(duì)

ESWL有抵抗,結(jié)石越大,這種現(xiàn)象越明顯。雖然這些結(jié)石通常被認(rèn)為對(duì)

ESWL抵抗，但是相同成分可能有不同的變化，而且混合組成的結(jié)石更容

易被碎片化。雖然尿酸結(jié)石很容易被ESWL打碎，但是因?yàn)樗赏高^(guò)X線

下，不容易被X線定位。在ESWL中，腎盂造影和超聲是可透過(guò)X線下

結(jié)石實(shí)時(shí)定位的方法。對(duì)于一些患者結(jié)石的排除評(píng)估需要CT或超聲檢查。

在任何時(shí)候都推薦對(duì)結(jié)石碎片進(jìn)行成分分析。結(jié)石分析結(jié)果可以幫助指導(dǎo)

飲食和藥物的應(yīng)用，并可能改變今后的治療決策。因?yàn)榻Y(jié)石的組成可能隨

著時(shí)間的改變而改變，所以重復(fù)的多次進(jìn)行結(jié)石分析，十分必要。

（三）結(jié)石密度

當(dāng)評(píng)估結(jié)石易碎性時(shí)，另外一個(gè)有用的因素是用CT值測(cè)定結(jié)石密度,各

種研究證明：隨著CT值的增高，結(jié)石易碎性和清除率均下降。在一項(xiàng)前

瞻性的臨床研究中，CT值與結(jié)石清除率呈線行關(guān)系。與密度更大的結(jié)石

相比，小于970HU密度的結(jié)石更容易被ESWL粉碎。對(duì)于密度大于

1000HU的結(jié)石，患者應(yīng)知道ESWL治療成功率較低。

最近研究者提出了一種ESWL療效的新預(yù)測(cè)因子：結(jié)石密度變異系數(shù)

（VCSDX

VCSDZ=（結(jié)石密度的標(biāo)準(zhǔn)差）/（結(jié)石密度的均數(shù)）x100.

與用CT值測(cè)量的上尿路結(jié)石平均密度相比,VCSD是預(yù)測(cè)ESWL成功率

更有效的指標(biāo),可能因?yàn)樗群?jiǎn)單的HU平均密度更能解釋結(jié)石不同組成

及結(jié)構(gòu)間的差異。

（四）另外一些需要考慮的患者因素

對(duì)于腎下盞的結(jié)石，評(píng)估腎盂漏斗角度，以及漏斗的長(zhǎng)度與寬度可以為預(yù)

后提供有益的信息。漏斗的有利特征與增加SFR相關(guān)因素有：長(zhǎng)度＜3厘

米，寬度＞5毫米和漏斗角度大于90度,時(shí)應(yīng)明智地使用SWLO

對(duì)于腎融合或旋轉(zhuǎn)異?；蚰I盞解剖和引流不暢的患者選擇ESWL需慎重。

腎盞憩室也呈現(xiàn)出一種挑戰(zhàn)，主要在于結(jié)石破碎后的排出。通常應(yīng)用PCNL

或fURS可能獲取更好的結(jié)果。有關(guān)腎積水的存在,也可能是ESWL輸尿

管結(jié)石清石率不高的因素。這主要是與結(jié)石嵌頓和水腫有關(guān)。水腫可致輸

尿管蠕動(dòng)性降低和液體壓下降。

五、提高療效，防止并發(fā)癥

(-)沖擊頻率

結(jié)石清除率與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)均與沖擊頻率有關(guān)。常規(guī)的沖擊頻率是60-120/

分鐘。沖擊頻率在60/分鐘有兩個(gè)重要的優(yōu)勢(shì)：口60次/分鐘，可以提高療

效，因?yàn)殡S著頻率的增高，負(fù)壓就會(huì)降低；口60次/分鐘，可降低了潛在

的腎臟損失。臨床研究證明：60次/分鐘，與120/分鐘相比：治療小結(jié)石

時(shí),前者效率高出16%;治療大結(jié)石時(shí)(大于100mm),前者效率是后

者兩倍。頻率為60次/分在治療輸尿管結(jié)石時(shí)，結(jié)石清除率提高16%,也

減少了輔助治療的需要。最近一項(xiàng)meta分析證明：頻率為60?70/分鐘及

80-90/分鐘與100-120/分鐘相比，前者的成功率更增高(oddsratio2.2

and2.8respectively).,如果結(jié)石碎片是對(duì)ESWL有利，患者可能需要更

少的沖擊，這也能導(dǎo)致更少的腎實(shí)質(zhì)損傷。

(二)沖擊數(shù)量

隨著每次沖擊次數(shù)的增加，結(jié)石碎裂率和組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)都隨之增高。-

些碎石機(jī)限制了沖擊的數(shù)量，但是大多數(shù)在2000-4500之間。結(jié)石的位

置也影響著最大沖擊次數(shù)。不位于腎臟的結(jié)石可接受4000次以上的沖擊

治療，對(duì)于大多數(shù)輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石的沖擊數(shù)量范圍為2000-3500

次/分。最佳的沖擊數(shù)量尚不清楚，但是隨著沖擊次數(shù)的增高，組織損傷的

風(fēng)險(xiǎn)也在增高。其他考慮的因素為：能量等級(jí)、患者體質(zhì)、結(jié)石特征°當(dāng)

然一旦結(jié)石充分粉碎，那么治療也應(yīng)停止。治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者時(shí)

應(yīng)該格外小心。

（三）緩慢加速

為了使治療效果最佳、減少組織損傷，在治療開(kāi)始時(shí)逐漸增大能量電壓或

治療前一系列低能量沖擊再暫停方法逐漸興起。通過(guò)使用間歇方案，麻醉

可以更好地控制疼痛，這對(duì)于防止沖擊波源的移動(dòng)和隨后的耦合非常重要。

與固定電壓方案相比，逐漸提高能量電壓，可提高了結(jié)石清除率，尿中微

量球蛋白排泄量測(cè)量，可以發(fā)現(xiàn)腎損傷降低。最近一項(xiàng)使用豬模型的實(shí)驗(yàn)

提示：不間斷的低電壓預(yù)處理（300-500）可以減少對(duì)腎臟的損害。最近

的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)支持這些體外結(jié)果：與固定最大電壓相比，逐步升高電壓

可降低血腫的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)處理和間歇作用被認(rèn)為會(huì)引起實(shí)質(zhì)血管的收縮，這

可能是保護(hù)作用的機(jī)制。

除非能在較低的能量水平清楚地看到結(jié)石碎裂，否則應(yīng)以可能的范圍內(nèi)最

大的能量碎石。當(dāng)沖擊波與腎臟距離較遠(yuǎn)時(shí)，所期望的血管收縮效應(yīng)與增

加的能量并沒(méi)有相關(guān)性，腎血腫發(fā)生可能性也較小。

7\＞提身命中率

（一）結(jié)石定位

要考慮的一個(gè)簡(jiǎn)單而重要的因素是沖擊是否受到骨骼結(jié)構(gòu)的阻礙。當(dāng)沖擊

波從背部的橫突發(fā)生時(shí)，舐骨和骨盆骨骼都會(huì)引起干擾。改良仰臥位可治

療上段輸尿管結(jié)石，中段輸尿管結(jié)石最好采用俯臥位治療。在治療俯臥位

結(jié)石時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估沖擊波路徑上的腸道氣體。腸道氣體將吸收沖擊波的

能量，有案例報(bào)告在俯臥位的治療過(guò)程中引起腸穿孔。從仰臥位經(jīng)臀位入

路可有效作用結(jié)石。對(duì)于骨骼異常如脊柱側(cè)凸、脊柱或骨盆有鋼板的患者,

在給患者注射鎮(zhèn)靜劑之前，模擬碎石術(shù)可能有助于評(píng)估是否可以達(dá)到?jīng)_擊

波的通暢路徑。

（三）成像和定位

不管用何種成像方式定位結(jié)石，實(shí)時(shí)、在線和頻繁的成像對(duì)于確保沖

擊波達(dá)到目標(biāo)結(jié)石十分重要。增加透視時(shí)間與結(jié)石清除率增加有聯(lián)系。過(guò)

度的結(jié)石運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致結(jié)石移出焦點(diǎn)區(qū)域，導(dǎo)致命中率降低，因此在治療的

過(guò)程中重復(fù)的成像非常重要。在治療過(guò)程中減少呼吸運(yùn)動(dòng)所帶來(lái)的結(jié)石移

位，腹壓片或壓帶被證明是有益的。有趣的是，與麻醉患者相比，清醒患

者的結(jié)石移位更小。在呼氣是定位結(jié)石，以增加結(jié)石在聚焦區(qū)域的持續(xù)時(shí)

間可能是有幫助的。

超聲已經(jīng)成為了一種重要的結(jié)石定位的方法，它減少了輻射暴露，可以定

位透光結(jié)石，能在治療中提供連續(xù)的實(shí)時(shí)影像。最近，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)

將114例患者納入超聲和X線檢查中，以觀察ESWL過(guò)程中解釋的形態(tài)

學(xué)變化。結(jié)果顯示，3周內(nèi)的檢查，在結(jié)石清除率和無(wú)癥狀殘余碎片方面，

超聲均不遜色于X線檢查。

（四）耦合

為了讓沖擊波高效率的傳遞，沖擊波產(chǎn)生的能量傳遞過(guò)程中不能被阻礙。

在現(xiàn)代碎石機(jī)中，一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題就是耦合區(qū)域中有氣泡，可能是由患者

的移動(dòng)或不恰當(dāng)?shù)慕橘|(zhì)運(yùn)用造成的。各種研究證明：耦合的失敗會(huì)導(dǎo)致結(jié)

石碎裂的失敗。

為了防止干擾，必須要謹(jǐn)慎確?；颊吣苡凶铞康奶弁纯刂疲虼丝梢苑乐?/p>

患者移動(dòng)時(shí)，氣泡被引入到傳播路徑中。大量低^占度耦合介質(zhì)直接應(yīng)用于

沖擊波源是有益的。為了改進(jìn)操作人員通?？床坏降臍馀莸?/p>