臨床D-二聚體理論基礎(chǔ)及指示意義D-二聚體（D-dimer）作為經(jīng)典的血栓標(biāo)志物，被臨床廣泛用于靜脈血栓栓塞癥（VTE）等疾病的排除，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、惡性腫瘤等疾病的診斷和治療監(jiān)測(cè)，以及凝血功能紊亂的評(píng)估，成為醫(yī)生們最“熱衷”的凝血檢查項(xiàng)目之一。然而隨著近些年眾多對(duì)D-二聚體臨床應(yīng)用研究的發(fā)布，根據(jù)D-二聚體自身的特點(diǎn)與臨床疾病的關(guān)聯(lián)，大大拓展了D-二聚體的應(yīng)用范圍，本期文章就帶大家了解D-二聚體臨床應(yīng)用的新篇章。

D-dimer臨床應(yīng)用的理論基礎(chǔ)D-dimer的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)之所以能用于預(yù)測(cè)血栓形成、評(píng)價(jià)抗凝效果，離不開其臨床應(yīng)用中的如下特點(diǎn)。1.D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其生成能反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。檢測(cè)到D-dimer升高，說明機(jī)體內(nèi)肯定發(fā)生了凝血系統(tǒng)活化和纖溶系統(tǒng)活化。因此，D-dimer也被認(rèn)為是血栓前或高凝狀態(tài)的敏感標(biāo)志物之一。2.通常情況下，D-dimer水平的升高在血栓開始形成后的2個(gè)小時(shí)左右便可檢測(cè)到，且生成的D-dimer在體內(nèi)的半衰期約為7-8h左右，便于檢測(cè)到的同時(shí)也不會(huì)失去監(jiān)測(cè)意義，與臨床實(shí)踐具有較好的匹配度。3.在離體后的血樣本中，D-dimer依然能穩(wěn)定存在24-48h。D-dimer的傳統(tǒng)臨床應(yīng)用1.血栓性疾病的陰性排除：D-dimer檢測(cè)結(jié)合臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（Wells評(píng)分等）可以高效地用于深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除診斷（如下圖）。D-dimer在VTE診斷中的應(yīng)用在急性肺栓塞患者中，D-dimer數(shù)值越高，PESI評(píng)分（肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分）越高，死亡率也隨之增加。研究顯示，D-dimer<1500μg/L對(duì)3個(gè)月肺栓塞死亡率的陰性預(yù)測(cè)值較好：D-dimer<1500μg/L時(shí)3個(gè)月死亡率為0%。D-dimer＞1500μg/L時(shí)，應(yīng)高度警惕。圖1：深靜脈血栓形成（DVT）診斷流程2.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷：DIC的發(fā)病機(jī)制就是以纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)為表現(xiàn)之一,DIC患者FDPs和D-dimer會(huì)顯著增高（10倍以上）。國(guó)內(nèi)外DIC診斷指南或共識(shí)中，均將D-dimer作為診斷DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，D-dimer水平升高的程度在DIC評(píng)分系統(tǒng)中占據(jù)重要地位，當(dāng)然DIC的診斷需要結(jié)合患者臨床狀況和其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合判斷。3.特殊人群中的D-dimer水平：①老年人群：健康人D-dimer水平會(huì)隨著年齡增加而有所升高，女性水平略高于男性，而妊娠期女性則會(huì)顯著升高。目前多個(gè)研究推薦VTE患者陰性排除的CUT-OFF值：對(duì)50歲以下人群使用500ng/ml（FEU單位）作為；50歲以上人群使用Age*10ng/ml（FEU單位）。②妊娠期：妊娠期女性D-dimer水平會(huì)生理性增高，且隨著孕周的增加，D-dimer的陽(yáng)性比例和絕對(duì)水平會(huì)逐漸增加。妊娠期D-dimer升高的機(jī)制較為復(fù)雜：1）妊娠期女性孕激素會(huì)刺激肝臟合成凝血因子，減少抗凝蛋白的合成；2）胎兒壓迫致下腔靜脈回流受阻，血流減慢；3）孕晚期，隨著子宮成熟度的增加，子宮螺旋動(dòng)脈破裂釋放組織因子等促凝物質(zhì)等，使得孕婦機(jī)體呈現(xiàn)高凝傾向；4）少數(shù)孕婦合并有其他易栓因素，例如抗磷脂綜合癥等。D-dimer臨床應(yīng)用D-dimer動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)VTE形成D-二聚體對(duì)復(fù)發(fā)性VTE具有預(yù)測(cè)作用。D-二聚體陰性患者3個(gè)月的復(fù)發(fā)率為0。如果隨訪過程中，D-二聚體再次升高，則VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可顯著增加。D-dimer在體內(nèi)半衰期7-8小時(shí)的特點(diǎn)讓D-dimer動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)成為可能。對(duì)于一過性高凝狀態(tài)或微血栓形成，D-dimer會(huì)在輕度升高后迅速下降，理論上24小時(shí)內(nèi)，生成的D-dimer經(jīng)歷3-4個(gè)半衰期，可以下降50%-90%。但當(dāng)體內(nèi)持續(xù)有新發(fā)血栓形成，體內(nèi)