IgG4相關(guān)性疾病診療規(guī)范（2023）要點

【摘要】IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4?RD）是免疫介導(dǎo)的纖維炎性疾病，可

累及全身多個器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。近年來，關(guān)于IgG4-RD

的認(rèn)識逐漸提高，但規(guī)范化診療的普及依然欠缺。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分

會在總結(jié)國內(nèi)外診治經(jīng)驗和研究結(jié)果的基礎(chǔ)上制定了本規(guī)范，對IgG4-RD

的診斷、治療及管理給予建議,旨在提高各專業(yè)醫(yī)生對IgG4-RD的認(rèn)識

及規(guī)范診治水平，減少漏診和誤診，改善患者預(yù)后。

IgG4相關(guān)性疾病（IgG4-RD）是近年來新定義的一種由免疫介導(dǎo)的慢性

炎癥伴纖維化的疾病，可累及全身多個部位，絕大多數(shù)患者出現(xiàn)血清lgG4

濃度升高，受累器官組織中可見大量lgG4陽性漿細(xì)胞浸潤和纖維化。

IgG4-RD確切的病因和發(fā)病機制目前仍不清楚。研究表明，多種因素參與

了該病的發(fā)生，包括遺傳、環(huán)境特別是微生物感染和分子模擬、自身抗體、

固有免疫和適應(yīng)性免疫等。IgG4-RD好發(fā)于中老年，男女約為83。目前

我國尚無IgG4-RD流行病學(xué)數(shù)據(jù),日本報道其患病率為（0.28?1.08）

/10萬。盡管IgG4?RD是一種良性炎癥性疾病，少數(shù)患者可有自愈傾向,

但多數(shù)患者病程呈逐漸進(jìn)展趨勢，可導(dǎo)致重要臟器功能障礙。

目前我國IgG4-RD的規(guī)范化診斷和治療落后于其他常見的風(fēng)濕免疫病。

一、臨床表現(xiàn)

IgG4-RD多為慢性隱匿性或亞急性起病，顯著升高的血清IgG4濃度及腫

塊樣病灶是最常見的臨床表現(xiàn)。全身癥狀不突出，發(fā)熱罕見，部分患者出

現(xiàn)乏力、體重下降等。合并過敏性疾病較常見，如過敏性鼻炎、支氣管哮

喘、濕疹、尊麻疹等。

IgG4-RD可累及全身多個器官和組織，其起病癥狀和臨床表現(xiàn)亦多樣。最

常見的受累組織/器官為淋巴結(jié)、頜下腺、淚腺和胰腺，其他包括肺、膽管、

鼻竇、腮腺、腹膜后組織、大動脈、腎臟、皮膚、甲狀腺、垂體、硬腦膜

/硬脊膜、心包和縱隔等。大多數(shù)患者同時或先后出現(xiàn)多個器官病變，僅少

數(shù)患者為單一器官受累。該病病程進(jìn)展亦存在個體差異，偶見病情自發(fā)緩

解者，但大多數(shù)為持續(xù)進(jìn)展，或反復(fù)發(fā)作。腫塊樣病變和持續(xù)性免疫炎癥

反應(yīng)導(dǎo)致的炎癥和纖維化可對受累臟器及其周圍組織造成壓迫和不可逆

的損傷，甚至器官功能衰竭。IgG4-RD主要受累器官的臨床特征如下：

1.唾液腺：初期癥狀不明顯，易被忽視，器官腫大明顯時易被誤診為腫

瘤。

2.眶部病變：淚腺受累較常見，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)無痛性淚腺腫大，患

者可有異物感、眼部不適。眼肌病變可表現(xiàn)為眼肌增粗，嚴(yán)重時出現(xiàn)眼球

突出、視物模糊、重影等?？魞?nèi)炎性假瘤樣病變可壓迫視神經(jīng)，可出現(xiàn)視

力下降，亦可表現(xiàn)為突眼。

3.耳鼻喉病變：IgG4-RD可累及鼻、鼻竇或中耳乳突等,主要表現(xiàn)為鼻

塞、嗅覺減退或喪失等。

4.胰腺：胰腺是IgG4-RD最常受累的內(nèi)臟器官之一，主要表現(xiàn)為型自身

免疫性胰腺炎（AIPX多以無痛性梗阻性黃疸起病，部分患者出現(xiàn)上腹痛、

脂肪瀉及體重減輕，少數(shù)可表現(xiàn)為新發(fā)糖尿病。

5,膽道：主要臨床表現(xiàn)為以膽管酶升高為主的肝功能異常，梗阻性黃疸

的表現(xiàn)較突出。

6.腹膜后組織：IgG4-RD累及腹膜后組織可發(fā)生腹膜后纖維化/腹主動

脈周圍炎或腹主動脈炎。臨床主要表現(xiàn)為腰腹部疼痛或不適、下肢水腫。

7.胸腔器官：肺、胸膜以及縱隔均可受累，患者可無癥狀或出現(xiàn)咳嗽、

支氣管哮喘、氣短、胸悶或胸痛等。

8.泌尿系統(tǒng)：腎實質(zhì)、腎盂和輸尿管均可受累。腎實質(zhì)受累主要表現(xiàn)為

小管間質(zhì)性腎炎，少數(shù)患者出現(xiàn)以蛋白尿為主的腎小球病變，嚴(yán)重者可引

起急性或慢性腎功能不全。

9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：常見受累器官為甲狀腺，稱為IgG4相關(guān)硬化性甲狀腺

炎，常累及單個甲狀腺葉或整個甲狀腺，表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大、變硬，

或局部腫塊。

查結(jié)果相結(jié)合。

(2)約2/3的患者血清IgG升高，個別患者突出表現(xiàn)為高球蛋白血癥，

應(yīng)注意鑒別有無漿細(xì)胞病。止匕外,血清總IgE升高在IgG4-RD較普遍。

(3)30%左右的患者血清類風(fēng)濕因子陽性,20%?30%的患者補體下降。

3.組織病理學(xué)：病理學(xué)檢查是診斷IgG4-RD的重要依據(jù)。

4.影像學(xué)檢查：超聲檢查無創(chuàng)、簡便，是IgG4-RD,尤其是胰腺、淚艱、

唾液腺等臟器受累的重要篩查工具。

三、IgG4-RD診斷

IgG4-RD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有時與腫瘤、感染^其他免疫性疾病難以鑒

別，診斷需結(jié)合臨床病史、血清學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)特征。推薦應(yīng)用

日本制訂的2020年更新版IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)、2019年ACR和國

際分類標(biāo)準(zhǔn)。

(-)日本制訂的IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)2020年更新版

(二)2019年ACR和EULAR聯(lián)合制訂的IgG4-RD分類標(biāo)準(zhǔn)(表1)

四、病情評估

診斷IgG4-RD后應(yīng)對患者的病情進(jìn)行全面評估，包括臨床、實驗室檢查、

影像學(xué)檢查等諸方面，以反映受累器官情況、疾病活動程度及是否需要緊

急治療等建議參考國際上公布的IgG4-RD治療反應(yīng)指數(shù)IgG4-RDRI\

五、治療方案和原則

IgG4-RD的治療目標(biāo)是控制病灶炎癥，恢復(fù)器官功能，并維持疾病緩解。

早期治療可防止炎性和纖維化導(dǎo)致不可逆的臟器損傷。治療原則如下：有

癥狀、病情活動進(jìn)展患者均需治療；無癥狀性內(nèi)臟器官受累者，如胰腺、

膽道、腎臟、肺部、腹膜后纖維化、主動脈炎等，如評估病情處于發(fā)展階

段，亦需要及時治療，阻止器官損傷，改善患者預(yù)后。少數(shù)無癥狀性淋巴

結(jié)病或輕度淺表腺體腫大，且疾病進(jìn)展很緩慢者，如lgG4相關(guān)性淚腺炎、

頜下腺炎、淋巴結(jié)腫大，可密切觀察隨診。一旦出現(xiàn)癥狀或病情活動進(jìn)展

加速，應(yīng)予積極治療。

IgG4-RD的治療包括誘導(dǎo)緩解治療和維持治療兩個階段。

目前IgG4-RD的治療藥物種類包括激素、傳統(tǒng)免疫抑制劑和生物制劑。

其他輔助治療包括梗阻部位置管引流、手術(shù)等。

1.激素：迄今為止，激素仍是治療IgG4-RD公認(rèn)的一線藥物，激素治療

起效迅速，短期內(nèi)癥狀可顯著改善。常用激素起始劑量為口服潑尼松30~

40mg/d或等效激素劑量，可根據(jù)患者的年齡、體重及病情嚴(yán)重程度等做

相應(yīng)調(diào)整。基線IgG4水平顯著升高、多器官受累、過敏、既往復(fù)發(fā)史是

疾病復(fù)發(fā)的危險因素，此類患者推薦長期小劑量激素維持治療。

2.傳統(tǒng)免疫抑制劑：應(yīng)用原則為：當(dāng)患者存在單用激素治療不能充分控

制IgG4-RD、疾病活動不能遞減激素劑量、激素減量過程中病情反復(fù)或激

素不良反應(yīng)明顯等，出現(xiàn)上述彳丑可一種情況時，推薦激素聯(lián)合免疫抑制劑

治療。目前常用于IgG4-RD治療的免疫抑制劑包括嗎替麥考酚酯、硫理

瞟嶺、環(huán)磷酰胺、來氟米特、甲氨蝶吟、環(huán)抱素A、他克莫司、艾拉莫德

等。用藥期間需密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝腎功能等，警惕藥物不良反應(yīng)。

3.生物制劑：利妥昔單抗是抗CD20的單克隆抗體，主要用于清除B細(xì)

胞。

4.特殊情況時手術(shù)或介入治療：當(dāng)IgG4-RD患者出現(xiàn)可能導(dǎo)致器官功能

障礙的緊急情況時，如藥物治療不能迅速解除器官壓迫或梗阻時，需要采

取手術(shù)或介入治療進(jìn)行干預(yù)，以盡快緩解癥狀。

六、預(yù)后

由于對IgG4-RD的認(rèn)識時間較短，患者長期生存率尚無數(shù)據(jù)。

總體來講激素治療IgG4-RD反應(yīng)佳，無重要臟器不可逆損傷者長期預(yù)后

好，有重要臟器損傷且發(fā)生功能障礙者，預(yù)后與器官損傷程度相關(guān)，如胰

腺、腎、肺、肥厚性硬腦膜炎或垂體炎等。IgG4-RD目前尚不能治愈,且

容易復(fù)發(fā)，因此在風(fēng)濕?？漆t(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律隨診、監(jiān)測病情，對改善預(yù)后

尤為重要；同時，治療過程中對藥物不艮反應(yīng)的監(jiān)測亦是提高生活質(zhì)量、

改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。

診療要點

1.典型部位受累，如頜下腺、腮腺、淚腺、胰腺、膽道、腹膜后病變，單

發(fā)或多發(fā)，血清IgG4濃度升高，除外腫瘤、淋巴增殖性等疾病，應(yīng)考慮

IgG4-RD可能。

2.IgG4-RD診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了日本2011年綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)、2019年

ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)、2020年日本更新版綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷。診斷

時應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清IgG4濃度、特征性影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)等多方

面綜合診斷。應(yīng)用上述診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷。

3.確診IgG4-RD后,