2025年中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練試題庫(kù)及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于中醫(yī)病案主訴的書(shū)寫(xiě)要求，正確的是（）A.記錄患者本次就診的所有癥狀，不限數(shù)量B.需包含癥狀（或體征）+持續(xù)時(shí)間，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔C.可使用“反復(fù)不適多年”等模糊表述D.主訴內(nèi)容可與現(xiàn)病史重復(fù)，無(wú)需提煉答案：B解析：主訴是患者就診時(shí)最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，要求突出重點(diǎn)、語(yǔ)言簡(jiǎn)潔，避免模糊表述（如“反復(fù)不適多年”），且需與現(xiàn)病史形成邏輯對(duì)應(yīng)，不可簡(jiǎn)單重復(fù)。2.中醫(yī)病案中“舌象”記錄的規(guī)范要求是（）A.僅記錄“舌紅”“苔白”等定性描述B.需包含舌色、舌形、舌態(tài)、苔色、苔質(zhì)、分布等要素C.若患者拒絕伸舌，可標(biāo)注“未查”并簽名D.兒童患者舌象不具參考價(jià)值，可簡(jiǎn)化記錄答案：B解析：舌診是中醫(yī)四診核心內(nèi)容，需完整記錄舌色（淡紅、紅、絳等）、舌形（胖大、齒痕、裂紋等）、舌態(tài)（震顫、歪斜等）、苔色（白、黃、灰黑等）、苔質(zhì)（薄厚、潤(rùn)燥、腐膩等）及分布（全、偏、剝脫等），確保信息全面。3.下列關(guān)于“中醫(yī)辨證”書(shū)寫(xiě)的表述，錯(cuò)誤的是（）A.需明確病名與證型，如“感冒·風(fēng)寒束表證”B.辨證依據(jù)需結(jié)合四診信息，體現(xiàn)邏輯推導(dǎo)C.可直接引用教材證型名稱(chēng)，無(wú)需結(jié)合患者個(gè)體特征D.復(fù)合證型需按主次排序，如“肝郁脾虛，痰熱內(nèi)擾”答案：C解析：中醫(yī)辨證需體現(xiàn)個(gè)體化，需結(jié)合患者具體癥狀（如“情志不暢后脅脹加重”“每于食冷則腹痛”）推導(dǎo)證型，避免機(jī)械套用教材術(shù)語(yǔ)。4.中醫(yī)病案中“治法”的書(shū)寫(xiě)要求是（）A.僅寫(xiě)“清熱”“補(bǔ)虛”等單一治法B.需與證型嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，體現(xiàn)“法隨證立”C.可省略具體治法，直接寫(xiě)“中藥調(diào)理”D.治法描述需包含藥物劑量與煎服方法答案：B解析：治法是連接證型與方藥的橋梁，需明確具體（如“疏風(fēng)散寒，宣肺止咳”），且與證型（如“風(fēng)寒束表證”）邏輯一致，不可籠統(tǒng)或缺失。5.關(guān)于“方藥”部分的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，正確的是（）A.中藥名稱(chēng)可使用別名（如“二花”代“金銀花”）B.需標(biāo)注藥物劑量單位（如“g”），特殊煎法（先煎、后下）需注明C.成藥僅需寫(xiě)商品名（如“感冒靈顆粒”），無(wú)需通用名D.處方中藥物順序可隨意排列，無(wú)需按君臣佐使排序答案：B解析：中藥名稱(chēng)需使用《中國(guó)藥典》規(guī)范名稱(chēng)，成藥需標(biāo)注通用名（如“感冒靈顆粒（通用名：感冒靈顆粒）”）；處方藥物應(yīng)按君臣佐使排序，特殊煎法（如附子先煎60分鐘、薄荷后下）需明確標(biāo)注。二、填空題（每空1分，共10分）1.中醫(yī)病案的核心要素包括________、________、________、________、________（寫(xiě)出5項(xiàng)）。答案：主訴、現(xiàn)病史、四診摘要、辨證分析、治法方藥2.現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)需遵循“________、________、________”的時(shí)間順序，記錄起病誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過(guò)及療效。答案：發(fā)生、發(fā)展、變化3.中醫(yī)病案中“既往史”需重點(diǎn)記錄與本病相關(guān)的________、________及________（如高血壓病、糖尿病等慢性病史）。答案：慢性疾病、手術(shù)史、過(guò)敏史4.舌象記錄的“苔質(zhì)”主要包括________、________、________（寫(xiě)出3項(xiàng)）。答案：薄厚、潤(rùn)燥、腐膩三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述中醫(yī)病案“四診摘要”的書(shū)寫(xiě)要求及意義。答案：書(shū)寫(xiě)要求：需從望、聞、問(wèn)、切四診中提煉與辨證相關(guān)的關(guān)鍵信息，避免遺漏或冗余。具體包括：-望診：神色、形態(tài)、舌象（舌色、舌形、苔色、苔質(zhì)）；-聞診：語(yǔ)言、咳嗽、氣味等特征；-問(wèn)診：主癥特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間）、誘因、伴隨癥狀、飲食、睡眠、二便等；-切診：脈象（如浮緊、弦滑）、腹部或其他部位按壓體征。意義：四診摘要為辨證提供直接依據(jù)，體現(xiàn)“四診合參”的中醫(yī)特色，確保后續(xù)辨證、治法、方藥的邏輯連貫性。2.試述“理法方藥一致性”在中醫(yī)病案中的具體體現(xiàn)。答案：“理法方藥一致性”是中醫(yī)辨證論治的核心，具體體現(xiàn)為：-“理”：通過(guò)四診信息分析得出證型（如“肝郁脾虛證”）；-“法”：根據(jù)證型確定治法（如“疏肝健脾”）；-“方”：選擇與治法對(duì)應(yīng)的方劑（如“逍遙散加減”）；-“藥”：方劑中藥物的性味、歸經(jīng)需符合治法要求（如柴胡疏肝、白術(shù)健脾）。例如：患者癥見(jiàn)脅脹、善太息、納呆、便溏、舌淡紅、苔薄白、脈弦緩→辨證為肝郁脾虛證→治法疏肝健脾→選方逍遙散（柴胡疏肝、白術(shù)健脾）→藥物組合與治法一致。3.列舉中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的5類(lèi)錯(cuò)誤，并說(shuō)明改進(jìn)方法。答案：常見(jiàn)錯(cuò)誤及改進(jìn)方法：（1）主訴模糊：如“身體不適3天”，應(yīng)具體為“發(fā)熱、惡寒伴頭痛3天”；（2）四診信息缺失：遺漏舌象、脈象記錄，需補(bǔ)充“舌淡紅，苔薄白，脈浮緊”；（3）辨證無(wú)依據(jù)：直接寫(xiě)“風(fēng)寒感冒”，未結(jié)合“遇冷加重、清涕、無(wú)汗”等癥狀推導(dǎo)；（4）治法與證型不符：證型為“胃陰不足”，治法寫(xiě)“溫中健脾”，應(yīng)改為“滋陰養(yǎng)胃”；（5）方藥無(wú)加減依據(jù)：直接寫(xiě)“奧美拉唑+中藥”，未說(shuō)明西藥與中藥的協(xié)同作用，需補(bǔ)充“配合奧美拉唑抑酸，中藥側(cè)重養(yǎng)陰和胃”。4.簡(jiǎn)述中醫(yī)病案中“西醫(yī)診斷”的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（若患者同時(shí)存在中醫(yī)病名與西醫(yī)疾病）。答案：（1）需明確西醫(yī)疾病名稱(chēng)（依據(jù)ICD-10規(guī)范），如“上呼吸道感染”“慢性胃炎”；（2）若西醫(yī)診斷不明確，可寫(xiě)“待查”（如“腹痛待查”），但需記錄已做檢查（如“腹部B超未見(jiàn)異?！保?；（3）中醫(yī)病名與西醫(yī)診斷并列時(shí)，中醫(yī)病名在前（如“胃痛·肝胃不和證；西醫(yī)診斷：慢性胃炎”）；（4）需注明診斷依據(jù)（如“胃鏡提示胃黏膜充血水腫”），避免主觀臆斷。四、案例分析題（共38分）案例：患者張某，女，42歲，2025年3月10日就診。主訴：反復(fù)胃脘脹痛2年，加重1周?，F(xiàn)病史：2年前因工作壓力大出現(xiàn)胃脘脹痛，情緒緊張時(shí)加重，偶伴反酸，曾自服“胃藥”（具體不詳），癥狀時(shí)輕時(shí)重。1周前因家庭矛盾脹痛加劇，痛連兩脅，噯氣后稍減，納差，眠淺易醒，大便偏干（2日1行），小便正常。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；神志清，精神可，腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛。輔助檢查：2025年2月28日胃鏡示“慢性非萎縮性胃炎”。舌脈：未記錄。病案書(shū)寫(xiě)片段：辨證分析：患者因情志不遂致肝氣犯胃，故見(jiàn)胃脘脹痛；治以疏肝和胃；方用柴胡疏肝散加減：柴胡10g，香附10g，陳皮10g，川芎10g，白芍15g，甘草6g。7劑，日1劑，水煎服。問(wèn)題：1.指出該病案書(shū)寫(xiě)中存在的5項(xiàng)主要問(wèn)題（10分）。2.補(bǔ)充完整四診信息（舌脈），并完善辨證分析（12分）。3.調(diào)整治法與方藥，體現(xiàn)“理法方藥一致性”（16分）。答案解析：1.主要問(wèn)題：（1）四診信息缺失：未記錄舌象（如舌色、苔質(zhì)）、脈象（如弦脈）；（2）現(xiàn)病史不完整：未描述疼痛性質(zhì)（如“脹痛”“竄痛”）、反酸特點(diǎn)（如“飯后反酸”）、飲食偏好（如“喜熱飲”）；（3）辨證依據(jù)不充分：僅提“情志不遂”，未結(jié)合“痛連兩脅、噯氣后減”等癥狀推導(dǎo)“肝氣犯胃”；（4）治法表述籠統(tǒng)：“疏肝和胃”未體現(xiàn)對(duì)兼癥（如納差、眠淺）的針對(duì)性；（5）方藥與證型不完全匹配：柴胡疏肝散以行氣為主，患者大便偏干，可加理氣通腑藥物（如枳實(shí)）。2.補(bǔ)充四診信息及辨證分析：舌脈補(bǔ)充：舌淡紅，苔薄白略膩；脈弦。辨證分析：患者因工作壓力大、家庭矛盾致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫逆犯胃，故見(jiàn)胃脘脹痛、痛連兩脅（肝經(jīng)循行部位）；肝氣犯胃，胃失和降，故噯氣后脹痛稍減、反酸；肝胃不和，影響脾運(yùn)，故納差；肝郁化火（或氣滯影響津液輸布），腸道失潤(rùn)，故大便偏干；肝血不足，魂不守舍，故眠淺易醒。舌淡紅、苔薄白略膩為肝郁脾虛之象；脈弦主肝病。綜上，辨證為“胃痛·肝胃不和證”。3.調(diào)整治法與方藥：治法：疏肝理氣，和胃止痛，兼以健脾潤(rùn)腸。方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減（針對(duì)納差），加枳實(shí)理氣通腑（針對(duì)便干）。具體如下