成人呼吸危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理及相關(guān)問題專家共識詳細(xì)解讀2026一、共識背景與核心原則1.背景與必要性：

呼吸危重癥患者因其原發(fā)病（如ARDS、重癥哮喘、AECOPD）、有創(chuàng)操作（如氣管插管、吸痰）、制動以及ICU環(huán)境（噪音、燈光）等因素，普遍存在疼痛、焦慮、躁動、睡眠剝奪等問題。這些不良應(yīng)激會增加氧耗、加重人機對抗、誘發(fā)譫妄和ICU獲得性肌無力（ICUAW），最終導(dǎo)致機械通氣時間和ICU住院時間延長，嚴(yán)重影響預(yù)后。2.核心理念轉(zhuǎn)變：

共識強調(diào)的管理理念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變：從“深度鎮(zhèn)靜”到“目標(biāo)導(dǎo)向的淺鎮(zhèn)靜”：過去傾向于使用大量鎮(zhèn)靜藥物讓患者“安靜”，現(xiàn)在則強調(diào)在保障治療安全和患者舒適的前提下，盡可能保持患者清醒和合作，即“先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜”，并維持最淺的有效鎮(zhèn)靜水平（RASS-2to0）。從“單純藥物干預(yù)”到“集束化綜合管理”：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜并非孤立環(huán)節(jié)，而是與譫妄預(yù)防、早期活動、睡眠管理緊密結(jié)合的有機整體。非藥物干預(yù)（如減少噪音、早期康復(fù)）的地位被提升到與藥物干預(yù)同等甚至更重要的位置。從“一刀切”到“個體化與動態(tài)化”：共識反復(fù)強調(diào)，鎮(zhèn)靜深度和藥物選擇需根據(jù)疾病類型、病理生理階段、器官功能儲備進(jìn)行個體化制定，并隨著病情變化而動態(tài)調(diào)整。3.方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性：

共識的制定過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。通過PICO原則構(gòu)建19個核心臨床問題，系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫，并使用AMSTAR、Cochrane風(fēng)險偏倚工具等對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價。最終采用GRADE系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量和推薦強度進(jìn)行分級，使推薦意見的可靠性一目了然。證據(jù)質(zhì)量：高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）。推薦強度：強推薦（“推薦”）、弱推薦（“建議”）。對于證據(jù)不足但臨床實踐明確的問題，采用“最佳實踐聲明”。二、各章節(jié)核心要點與推薦意見詳解以下將按共識的章節(jié)順序，對每個部分的要點和推薦意見進(jìn)行結(jié)構(gòu)化總結(jié)。（一）疼痛與鎮(zhèn)痛核心要點：疼痛評估優(yōu)先：鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)。必須常規(guī)、規(guī)范地進(jìn)行疼痛評估。評估工具選擇：根據(jù)患者能否自主表達(dá)，選擇不同的評估工具。能表達(dá)者用NRS，不能表達(dá)但行為可觀察者用CPOT或BPS。鎮(zhèn)痛目標(biāo)：NRS<4分；CPOT<3分或BPS<5分。藥物選擇：阿片類藥物是核心。但需關(guān)注其呼吸抑制、胃腸道抑制等不良反應(yīng)。聯(lián)合非阿片類藥物（如對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥）

可實現(xiàn)“阿片節(jié)儉”，減少副作用。推薦意見總結(jié)表：問題編號與內(nèi)容推薦意見推薦強度與證據(jù)等級關(guān)鍵說明與臨床要點問題1：

如何選擇疼痛評估方法和目標(biāo)？對能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS；對不能表達(dá)但行為可觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS。弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量(2B)-

NRS

敏感度高，結(jié)果便于統(tǒng)計分析，是首選。

-

CPOT

和

BPS

具有中等至良好的準(zhǔn)確性。

-設(shè)定明確的鎮(zhèn)痛啟動和目標(biāo)值，并動態(tài)評估調(diào)整。問題2：

如何選擇鎮(zhèn)痛藥物？建議首選阿片類鎮(zhèn)痛藥，聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥可減少阿片類藥物用量和不良反應(yīng)。弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量(2C)-

芬太尼：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或支氣管痙攣患者的優(yōu)選，幾乎不釋放組胺。

-

瑞芬太尼：超短效，無蓄積，可能縮短機械通氣時間。

-

舒芬太尼：效價更強，安全窗寬，但半衰期較長。

-

嗎啡：需注意其組胺釋放作用可能加重哮喘，腎功能不全者慎用。（二）躁動與鎮(zhèn)靜核心要點：鎮(zhèn)靜評估金標(biāo)準(zhǔn)：RASS和SAS是評估鎮(zhèn)靜深度最有效、可靠的工具，應(yīng)常規(guī)使用。鎮(zhèn)靜深度個體化：摒棄固定的深鎮(zhèn)靜策略，采用目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜。病情穩(wěn)定者力求淺鎮(zhèn)靜（RASS-2to+1）；對于人機對抗嚴(yán)重、ARDS早期、進(jìn)行肺復(fù)張等操作的患者，則需要短暫的深鎮(zhèn)靜（RASS-5to-3）。鎮(zhèn)靜藥物選擇：右美托咪定因其“可喚醒的鎮(zhèn)靜”、呼吸抑制輕、能減少譫妄的特點，成為淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)選。丙泊酚起效快、蘇醒快，但需注意其對循環(huán)的抑制。苯二氮?類（如咪達(dá)唑侖）因延長機械通氣時間和增加譫妄風(fēng)險，地位下降。每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）：對于深度鎮(zhèn)靜的患者，建議實施DSI，以避免藥物蓄積，促進(jìn)及早實現(xiàn)目標(biāo)鎮(zhèn)靜。保護(hù)性約束：不推薦常規(guī)使用。應(yīng)優(yōu)先通過充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、舒適的護(hù)理、家屬陪伴等方式降低拔管風(fēng)險。約束本身會加重躁動和譫妄。推薦意見總結(jié)表：問題編號與內(nèi)容推薦意見推薦強度與證據(jù)等級關(guān)鍵說明與臨床要點問題3：

如何評估鎮(zhèn)靜深度？推薦使用RASS和SAS評估。對于使用肌松劑的患者，推薦使用客觀腦功能監(jiān)測（如BIS）。強推薦，高級證據(jù)質(zhì)量(1A)

/

弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量(2B)-RASS和SAS簡單易行，能有效指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整，改善預(yù)后。

-肌松劑使用時，主觀評分無法進(jìn)行，BIS等客觀工具是必要的補充，但需注意其局限性。問題4：

如何選擇淺鎮(zhèn)靜和深鎮(zhèn)靜？建議以治療目標(biāo)為導(dǎo)向，根據(jù)疾病類型、階段及器官功能狀態(tài)個體化選擇鎮(zhèn)靜深度，并動態(tài)調(diào)整。弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量(2B)-

淺鎮(zhèn)靜適用：器官功能穩(wěn)定、處于恢復(fù)期的患者，可縮短機械通氣時間。

-

深鎮(zhèn)靜適用：急性應(yīng)激期、人機嚴(yán)重不協(xié)調(diào)、重度ARDS早期、實施特殊操作（俯臥位、肺復(fù)張）時。問題5：

如何選擇鎮(zhèn)靜劑？基本藥物有苯二氮?類、丙泊酚和右美托咪定。右美托咪定兼有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，呼吸抑制弱，可縮短機械通氣時間。弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量(2C)-

右美托咪定：優(yōu)勢明顯，但需警惕低血壓和心動過緩。

-

丙泊酚：優(yōu)于苯二氮?類，但存在循環(huán)抑制、丙泊酚輸注綜合征等風(fēng)險。

-

苯二氮?類：與不良預(yù)后相關(guān)，應(yīng)盡量避免或短期使用。問題6：

是否可用保護(hù)性約束？實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后，不建議常規(guī)給予保護(hù)性約束。最佳實踐聲明-約束是最后的選擇。應(yīng)優(yōu)先優(yōu)化非藥物措施。

-僅在脫管風(fēng)險極高（躁動、譫妄、不配合）且其他措施無效時臨時、謹(jǐn)慎使用。問題7：

是否實施每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）？對于深度鎮(zhèn)靜的氣管插管患者建議實施DSI，以達(dá)到和維持淺鎮(zhèn)靜。弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量(2B)-DSI有助于減少藥物蓄積，評估神經(jīng)功能，縮短通氣時間。

-

禁忌癥：使用肌松劑、酒精戒斷、持續(xù)躁動。（三）譫妄核心要點：常規(guī)評估：對RASS評分≥-2分的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄篩查。評估工具：CAM-ICU是首選的譫妄評估工具，具有高特異度。防治策略：非藥物集束化干預(yù)是基石。不推薦常規(guī)使用藥物（如氟哌啶醇）預(yù)防譫妄。但對于有創(chuàng)機械通氣的譫妄患者，推薦使用右美托咪定進(jìn)行預(yù)防。推薦意見總結(jié)表問題編號與內(nèi)容推薦意見推薦強度與證據(jù)等級關(guān)鍵說明與臨床要點問題8：

如何評估譫妄？推薦使用CAM-ICU或ICDSC作為評估工具，優(yōu)選前者。強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量(1B)-CAM-ICU敏感度80%，特異度95.9%，優(yōu)于ICDSC，尤其在機械通氣患者中。

-應(yīng)作為ICU常規(guī)護(hù)理的一部分。問題9：

如何預(yù)防和治療譫妄？1.

不推薦優(yōu)先使用藥物預(yù)防譫妄。

2.建議使用非藥物的集束化管理（早期活動、物理治療、耳罩等）預(yù)防。

3.推薦有創(chuàng)機械通氣的譫妄患者使用右美托咪定預(yù)防。強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量(1B)-

非藥物干預(yù)是核心：包括ABCDEF集束化策略（評估疼痛、自主呼吸試驗、鎮(zhèn)靜選擇、譫妄評估、早期活動、家屬參與）。

-

右美托咪定是唯一被推薦用于預(yù)防譫妄的藥物。

-

氟哌啶醇不推薦用于預(yù)防或治療譫妄。（四）早期活動核心要點：獲益明確：早期活動可顯著減少ICUAW和譫妄，縮短機械通氣時間和住院時間，且安全性高，不良事件發(fā)生率極低。破除禁忌：機械通氣、使用血管活性藥（如去甲腎上腺素<0.2μg·kg?1·min?1）、甚至ECMO支持都不是早期活動的絕對禁忌癥。安全實施：需嚴(yán)格掌握啟動和停止的指征，確?；颊哐鲃恿W(xué)和呼吸功能穩(wěn)定。推薦意見總結(jié)表：問題編號與內(nèi)容推薦意見推薦強度與證據(jù)等級關(guān)鍵說明與臨床要點問題10：

是否應(yīng)進(jìn)行早期活動？呼吸危重癥患者可從早期活動中獲益，建議進(jìn)行早期活動治療。弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量(2C)-活動形式多樣：從床上被動活動、主動運動到床旁坐立、行走。

-是預(yù)防ICUAW和譫妄的關(guān)鍵措施。問題11：

早期活動的開始和停止指征？對于血流動力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定的患者，建議早期活動，強度與方式要個體化。弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量(2C)-

開始指征：

-

循環(huán)：HR40-130次/分，MAP60-110mmHg，血管活性藥非禁忌。

-

呼吸：RR5-40次/分，F(xiàn)iO?≤60%，PEEP≤10cmH?O，SpO?>88%。

-神經(jīng)系統(tǒng)異常（如GCS評分低）患者也可從個體化的被動活動中獲益。（無問題編號）早期活動過程中，出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定或新發(fā)需臥床的疾病時，宜暫?；顒印Ｗ罴褜嵺`聲明-安全第一。治療過程中需持續(xù)監(jiān)測，一旦出現(xiàn)不穩(wěn)定跡象，立即停止。（五）睡眠核心要點：睡眠障礙普遍：ICU患者睡眠呈碎片化，晝夜節(jié)律紊亂，深睡眠基本消失。評估困難：多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是金標(biāo)準(zhǔn)但臨床實施困難。RCSQ是常用的主觀評估工具。改善措施：單一措施效果有限，必須采用集束化策略。包括環(huán)境干預(yù)（降噪、調(diào)節(jié)光線）、護(hù)理干預(yù)（集中操作）、心理干預(yù)和藥物干預(yù)（右美托咪定、褪黑素可能有益）。推薦意見總結(jié)表：問題編號與內(nèi)容推薦意見推薦強度與證據(jù)等級關(guān)鍵說明與臨床要點問題12：

如何評估睡眠質(zhì)量？建議使用PSG、活動記錄儀等客觀工具，以及RCSQ等主觀工具評估。弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量(2C)-RCSQ由護(hù)士或患者（清醒時）填寫，是臨床最可行的評估方法。問題13：

哪些措施可改善睡眠？建議綜合應(yīng)用藥物和非藥物的集束化管理策略改善睡眠問題。弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量(2C)-

非藥物：降低噪音、減少夜間干擾、調(diào)節(jié)光線周期、使用耳塞眼罩。

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藥物：無特效藥。右美托咪定可能改善睡眠結(jié)構(gòu)。呼吸系統(tǒng)常見疾病與操作的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略核心要點：

此部分是共識的精華，強調(diào)了個體化原則在不同疾病中的具體應(yīng)用。推薦意見總結(jié)表：疾病/操作推薦意見推薦強度與證據(jù)等級關(guān)鍵病理生理與策略要點ARDS根據(jù)嚴(yán)重程度及呼吸驅(qū)動強弱采取分級鎮(zhèn)靜。早期重度ARDS在綜合處理后仍驅(qū)動過高，可在深鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上短程（<48h）應(yīng)用肌松劑。其他患者遵循最小化鎮(zhèn)靜原則。弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量(2B)-

目標(biāo)：降低呼吸驅(qū)動，減少人機對抗和肺損傷。

-

前提：先糾正低氧、酸中毒等，優(yōu)化呼吸機設(shè)置。

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肌松劑：爭議仍在，僅在深鎮(zhèn)靜下仍難實施保護(hù)性通氣時考慮短程使用。AECOPD（無創(chuàng)通氣）一般情況下不推薦鎮(zhèn)靜。若調(diào)節(jié)參數(shù)后仍不耐受，可在ICU監(jiān)測下實施淺鎮(zhèn)靜。強推薦

/

弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量(2C)-

原則：保留自主呼吸和咳痰能力至關(guān)重要。

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右美托咪定研究顯示可提高無創(chuàng)通氣耐受性，降低插管率。

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禁忌：不能通過加深鎮(zhèn)靜來“維持”無創(chuàng)通氣，病情惡化應(yīng)及時插管。AECOPD（有創(chuàng)通氣）建議實施淺鎮(zhèn)靜，鼓勵早期康復(fù)。弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量(2C)-

原則：盡可能保留自主呼吸，縮短控制通氣時間，利于痰液引流。

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藥物選擇：優(yōu)先選擇右美托咪定或丙泊酚，避免使用苯二氮?類。重癥哮喘（有創(chuàng)通氣）建議早期給予充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，必要時可加用神經(jīng)-肌肉阻滯劑。弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量(2C)-

目標(biāo)：實現(xiàn)“控制性低通氣”，避免氣道壓力過高和肺過度充氣。

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策略：常需阿片類+丙泊酚深鎮(zhèn)靜。人機不同步或高壓持續(xù)時，可短程使用肌松劑，但需警惕與激素聯(lián)用增加肌病風(fēng)險。ECMO支持患者遵循其原發(fā)病的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)；需考慮ECMO環(huán)路對藥物PK的影響，根據(jù)目標(biāo)調(diào)整劑量。弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量(2C)-

藥代動力學(xué)改變：ECMO環(huán)路會吸附脂溶性高、蛋白結(jié)合率高的藥物（如芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚），導(dǎo)致所需劑量增加，達(dá)到穩(wěn)態(tài)時間延長。

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氫嗎啡酮受吸附影響較小，是潛在的優(yōu)選鎮(zhèn)痛藥。

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“清醒ECMO”

是未來方向，可減少鎮(zhèn)靜，促進(jìn)活動。床旁支氣管鏡檢查建議聯(lián)合應(yīng)用短效靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，預(yù)先利多卡因霧化可減少靜脈用藥劑量。強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量(1B)-

目標(biāo)：減輕操作刺激，防止心血管事件，提高耐受性。

-

策略：表面麻醉（利多卡因霧化）聯(lián)合靜脈用藥（如芬太尼+咪達(dá)唑侖或丙泊酚）。聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜優(yōu)于單用鎮(zhèn)靜劑。三、總結(jié)與臨床實踐啟示這份共識為呼吸危重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理提供了一個全面、精細(xì)且先進(jìn)的框架。作為醫(yī)學(xué)生，你應(yīng)掌握以下核心思想：評估是前提：離開客觀、連續(xù)的評估（疼痛、鎮(zhèn)靜深度、譫妄），任何管理都是盲目的。鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)：“先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜”，充分的鎮(zhèn)痛是減少鎮(zhèn)靜藥用量的關(guān)鍵。淺鎮(zhèn)靜是目標(biāo)：在安全前提下，維持患者清醒、合作的狀態(tài)是改善預(yù)后的核心策略。集束化是手段：將鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄預(yù)防、早期活動、睡眠管理視為一個整體（如ABCDEF集束化策略）來執(zhí)行，效果遠(yuǎn)優(yōu)于單一措施。個體化是靈魂：必須深刻理解不同呼吸疾?。ㄈ鏏RDS的高驅(qū)動、慢阻肺的PEEP、哮喘的氣道高壓）的特殊病理生理，制定針對性策略，并隨病情動態(tài)調(diào)整。這份共識是你進(jìn)入ICU輪轉(zhuǎn)或未來從事危重癥醫(yī)學(xué)工作的重要理論武器。建議你反復(fù)研讀，特別是疾病特異性的推薦部分，并將其與臨床所見病例相結(jié)合，才能真正做到學(xué)以致用。附錄：全部20條推薦意見速覽表類別推薦意見序號核心推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級疼痛1能表達(dá)用NRS，不能表達(dá)用CPOT/BPS弱推薦中級2首選阿片類，聯(lián)合非阿片類減量減副弱推薦低級鎮(zhèn)靜3評估用RASS/SAS；肌松時用客觀監(jiān)測強/弱推薦高/中級4以目標(biāo)為導(dǎo)向，個體化選擇鎮(zhèn)靜深度弱推薦中級5基本藥物：苯二氮?類、丙泊酚、右美托咪定（優(yōu)勢突出）弱推薦低級6不推薦常規(guī)保護(hù)性約束最佳實踐-7深度鎮(zhèn)靜者建議實施DSI弱推薦中級譫妄8評估譫妄用CAM-ICU或ICDSC強推薦中級9預(yù)防：非藥物集束