2012年全國(guó)高考模擬參考部分

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)和醫(yī)師的要求，特制定首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制系指臨床醫(yī)師在門急診接診初診患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)

根據(jù)患者的主訴及要求對(duì)其口腔及全身狀況進(jìn)行較為客觀全面的檢

查、評(píng)估，并提出初步治療建議或計(jì)劃。

醫(yī)師接診初診患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)病情，并按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)

寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷，包括記錄就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、

既往史（含家族史及全身情況）以及詳細(xì)記錄患者的詳細(xì)體征、必

要的陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果，依據(jù)上述情況作出初步診斷，提出

治療建議；征得患者同意后方可實(shí)施治療。

對(duì)疑難危重病例或非本專業(yè)的口腔其他病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)

師或相關(guān)科室會(huì)診，有關(guān)會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)及時(shí)記錄于病歷并認(rèn)真執(zhí)行。

會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)適時(shí)告知患者以便于完成必要的檢查和治療。

各醫(yī)療科室每日應(yīng)安排高年資醫(yī)師承擔(dān)科內(nèi)業(yè)務(wù)指導(dǎo)及保證首

診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實(shí)。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

科主任、（副）主任醫(yī)師查房每周廣2次，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士

長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)

行。管床醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要

時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢

查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，

認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師、有醫(yī)師資格證書(shū)的進(jìn)修醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)

要病歷、當(dāng)前病情以及需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情

況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每日進(jìn)行一次拼理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)

量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

查房的內(nèi)容：

①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對(duì)新入院、

重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查

醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行

必要的教學(xué)工作。

②副主任、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。

尤其對(duì)新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討

論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其

中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢

查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

③住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、

手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)

果，提出進(jìn)一步治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨

時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求

病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

院領(lǐng)導(dǎo)以及職能各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科

查房，檢查了解病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解

決。

三、疑難病歷討論制度

疑難病例的討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師級(jí)以上專業(yè)技

術(shù)人員主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床診斷不明確、治療方案有爭(zhēng)

議、手術(shù)難度較大、治療效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在

醫(yī)療爭(zhēng)議的病例進(jìn)行關(guān)于明確診斷、確定治療方案或手術(shù)方案、判

定醫(yī)療爭(zhēng)議性質(zhì)、死因分析以及總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的討論研究。

該討論必須指定專人作出詳細(xì)書(shū)面記錄，內(nèi)容包括：病歷討論

時(shí)間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)及結(jié)果。

疑難病例討論程序

(1)該討論應(yīng)事先作好準(zhǔn)備，必要時(shí)準(zhǔn)備文字摘要提前發(fā)放參

加人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(2)主管或管床醫(yī)師介紹病人診治經(jīng)過(guò)及特殊情況。

(3)參會(huì)人員就本病例進(jìn)行討論和分析。

(4)主持人總結(jié)本病例討論結(jié)果。

疑難病例討論記錄的保管

(1)住院病人疑難病例討論，除在本病區(qū)病例討論本上完成記

錄并于本病區(qū)保存外，還應(yīng)在住院病歷中有討論內(nèi)容的主要精神體

現(xiàn)；醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論應(yīng)記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見(jiàn)

應(yīng)在病歷中體現(xiàn)。

(2)門診病人疑難病例討論，除在科室病例討論本上完成記錄

并于本科室保存外，還應(yīng)在門診病歷中就討論的主要內(nèi)容予以記

錄；醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論應(yīng)記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見(jiàn)

應(yīng)在病歷中體現(xiàn)。

(3)由醫(yī)務(wù)處組織的醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論由醫(yī)務(wù)處指定專人記錄,

醫(yī)務(wù)處保管。

疑難病例討論的組織實(shí)施。

(1)住院病人疑難病例討論由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)人組織實(shí)施。

死亡病例應(yīng)在病人死亡一周內(nèi)完成病例討論，由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)

人組織。

(2)門診病人疑難病例討論由科主任組織實(shí)施?？齐H間疑難病

例討論由患者主要就診科室主任組織實(shí)施。

(3)疑難病例需要院際會(huì)診討論時(shí)由醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施。

(4)已提交院內(nèi)處理的醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論由醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施。

疑難病例討論制度適用于普通門診病例討論和各病區(qū)常規(guī)手術(shù)

病例討論。

四、會(huì)診制度

凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。

科內(nèi)會(huì)診：由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)

務(wù)人員參加。

院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教處同意，確定會(huì)診時(shí)間，通

知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)教處派人參加。

院外會(huì)診：病人具有不屬于本院診治并有可能影響其?？萍膊?/p>

診治的疾病，以及本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由主治醫(yī)師提出,

科主任審核，經(jīng)醫(yī)教處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。

應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派科主任或主治以上級(jí)別醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診時(shí)，由住

院醫(yī)師陪同診視，必要時(shí)，由副主任醫(yī)師主持會(huì)診討論。也可將病

歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做

好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，

明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

醫(yī)院因限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)

講座或科主任提出，經(jīng)醫(yī)教處報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提

前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系后，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情者，應(yīng)留院處置，待病情

穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。較重病員轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員帶去。

門診專科轉(zhuǎn)診，由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)臨床需要提出，在病歷上做好

記載，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)就會(huì)診意見(jiàn)或治療作書(shū)面記載。

六、危重病人搶救制度

危重病人搶救應(yīng)由所在門診病區(qū)科主任或門診病區(qū)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一

組織實(shí)施，科主任（病區(qū)負(fù)責(zé)人）因故未到現(xiàn)場(chǎng)時(shí).，應(yīng)有現(xiàn)場(chǎng)最高

職稱醫(yī)師組織實(shí)施。

危重病人搶救應(yīng)有護(hù)士長(zhǎng)參與組織，護(hù)士長(zhǎng)因故未在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，

應(yīng)有值班護(hù)士積極配合。

危重病人搶救時(shí)應(yīng)有醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門的全力配合，各

科室各部門不能借故推諉。如需其他科室人員或院外專家參加搶救，

組織搶救科室可直接與有關(guān)科室聯(lián)系或由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。

正常診療工作時(shí)間以外以及節(jié)假日期間的危重病人搶救，由院

總值班負(fù)責(zé)實(shí)施并完成對(duì)各類專家及技術(shù)人員的總調(diào)度。

院急診室正常診療工作時(shí)以內(nèi)的危重病人搶救由口腔外科會(huì)同

頜面外科醫(yī)師共同實(shí)施，夜間急救由急診室值班醫(yī)師會(huì)同頜面外科

醫(yī)師組織實(shí)施，必要時(shí)請(qǐng)高年資醫(yī)師或科主任到場(chǎng)參加搶救。

危重病人搶救經(jīng)過(guò)必須詳細(xì)記錄于病歷內(nèi)。因急救條件所限當(dāng)

時(shí)未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)

記，并加以時(shí)間注明。

各臨床科室均應(yīng)設(shè)置急救箱或急救藥品，準(zhǔn)備必備的急救器材,

并放置于固定位置，指定專人保管，經(jīng)常檢查及更換器材藥品，保

證搶救時(shí)完好使用。

院內(nèi)救護(hù)車必須保證按搶救要求準(zhǔn)時(shí)到位，車內(nèi)設(shè)施完好，并

定期完成有關(guān)設(shè)施檢查及更換。

遇有全國(guó)或南京地區(qū)突發(fā)事件所致大批危重病人搶救時(shí)，由醫(yī)

療院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施救助。

院前急救在本院內(nèi)實(shí)施時(shí)應(yīng)及時(shí)開(kāi)通綠色通道并保持通暢。

七、術(shù)前討論制度

較大手術(shù)、疑難病例、少見(jiàn)病例及新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)作術(shù)前討論。

討論前應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師做好必要的檢查及資料準(zhǔn)備工作，填好術(shù)前討

論記錄單，討論時(shí)做好記錄。經(jīng)科主任簽字同意后予以手術(shù)。

重癥復(fù)雜手術(shù)或新型手術(shù)，應(yīng)組織全科討論，必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)

師及有關(guān)科室醫(yī)師參加，經(jīng)科主任簽字后報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審核。

術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括：術(shù)前診斷，診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，擬

選擇術(shù)式，手術(shù)步驟，麻醉方法，術(shù)前工作準(zhǔn)備，術(shù)中可能發(fā)生的

問(wèn)題及對(duì)策，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)等。

手術(shù)須按術(shù)前討論意見(jiàn)進(jìn)行，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)與討論情況不符時(shí)應(yīng)

由手術(shù)者決定手術(shù)方案，必要時(shí)和有關(guān)醫(yī)師商量或請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師決

定。

手術(shù)前應(yīng)通知病員本人及家屬行術(shù)前簽字?；颊邿o(wú)法履行簽字

時(shí)，應(yīng)簽署委托書(shū)委托直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人代簽。

八、死亡病例討論制度

一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例

不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討

論。

尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。

由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)教處派人參

加。

死亡病歷內(nèi)容包括：病歷討論時(shí)間、主持人、參加人姓名及專

業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)及結(jié)果

重點(diǎn)討論死亡病例的診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、搶救經(jīng)過(guò)等,

并如實(shí)記入病歷。

通過(guò)病例討論總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

九、查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措

施。因此各級(jí)各類人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集

中，嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)，才能保證病人的安仝和工作的正常進(jìn)行。

醫(yī)囑查對(duì)制度：

(1)處理醫(yī)囑后，應(yīng)做到班班查對(duì)。

(2)處理醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽全名或蓋章。

(3)臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須

問(wèn)清楚后，方可執(zhí)行。

(4)搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待

醫(yī)生認(rèn)為無(wú)誤后，方可執(zhí)行。保留用過(guò)的空安甑，經(jīng)二人核對(duì)后棄

去。

(5)護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。

服藥、注射、輸液查對(duì)制度：

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。

三查：備藥前查，備藥中查，備藥后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑，片劑有無(wú)變質(zhì)、安甑、

針劑有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得

使用。

(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

(4)易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒、麻、

限劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安甑。用多種藥物時(shí)，要注

意有無(wú)配伍禁忌。

(5)、發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)

行。

輸血查對(duì)制度：

(1)查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，并查血瓶有無(wú)裂痕。

(2)有輸血單與血瓶簽上供血者的姓名、血型、血瓶號(hào)及血量

是否相等，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。

(3)查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。

(4)輸血前交叉配血報(bào)告必須經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(5)輸血完畢，應(yīng)保留血瓶，以備必要時(shí)送驗(yàn)。

飲食查對(duì)制度：

(1)每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食

卡。對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。

(2)發(fā)飲食前，查對(duì)飲食與飲食種類是否相符。

(3)開(kāi)飯時(shí)，在病人床前再查對(duì)一次。

手術(shù)、治療查對(duì)制度

(1)治療前，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、(床號(hào))、住院號(hào)(門診

號(hào))、治療部位和治療項(xiàng)目。

(2)開(kāi)醫(yī)囑給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限劇

藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)。

發(fā)藥查對(duì)制度

(1)接到處方后，應(yīng)認(rèn)真審核，逐項(xiàng)檢查處方書(shū)寫(xiě)是否清晰完

整，并確認(rèn)處方的合法性。準(zhǔn)確、及時(shí)調(diào)配，正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼

標(biāo)簽，進(jìn)行包裝。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、

有效期、用法用量及注意事項(xiàng)。向患者交付處方藥品時(shí)，應(yīng)對(duì)患者

或其家屬進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。

(2)藥劑人員調(diào)配處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”，即查處方，對(duì)

科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍

禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；杳用藥合理性，對(duì)臨床診斷。確保

發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無(wú)誤。

(3)調(diào)配處方需經(jīng)第二人核對(duì)并簽字，一人值班時(shí)由本人自行

核對(duì)，雙簽字后方可發(fā)出。

檢驗(yàn)科檢查查對(duì)制度

(1)接收檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，工作人員要查看填寫(xiě)是否規(guī)范、臨床

診斷、檢驗(yàn)標(biāo)本、檢驗(yàn)項(xiàng)目和送檢醫(yī)師，送檢日期待填寫(xiě)是否清楚,

查看是否已交費(fèi)或記帳。

(2)采取標(biāo)本時(shí)，工作人員要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別和

檢驗(yàn)?zāi)康?，并記錄采集時(shí)間。

(3)收集標(biāo)本時(shí)，各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)查對(duì)標(biāo)本的數(shù)量、

質(zhì)量。

(4)檢驗(yàn)時(shí)，操作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)單是否一致。

(5)檢測(cè)后，操作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷是否一致,

對(duì)不合理的結(jié)果要立即檢查尋找原因并匯報(bào)專業(yè)主管。必要時(shí)，要

與臨床聯(lián)系，不能簡(jiǎn)單發(fā)出報(bào)告。

(6)發(fā)報(bào)告時(shí)，工作人員應(yīng)查對(duì)科別、病區(qū)和檢驗(yàn)結(jié)果待是否

有遺漏。

麻醉查對(duì)制度

全麻手術(shù)患者麻醉師術(shù)前應(yīng)查對(duì)患者手術(shù)通知單與患者姓名、

性別、手術(shù)部位、藥物過(guò)敏情況，手術(shù)麻醉前除對(duì)上述內(nèi)容重新查

對(duì)外，還應(yīng)查對(duì)手術(shù)前用藥名稱、用量、術(shù)前補(bǔ)充檢查等項(xiàng)目。

病理科檢查查對(duì)制度

(1)驗(yàn)收人員收驗(yàn)標(biāo)本三查七對(duì)，應(yīng)在已驗(yàn)收的申請(qǐng)單上注明

驗(yàn)收日期，及時(shí)、準(zhǔn)確編印病理號(hào)，并逐項(xiàng)錄入計(jì)算機(jī)內(nèi)，嚴(yán)防病

理號(hào)的錯(cuò)編、錯(cuò)登。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行病理技術(shù)操作規(guī)程，登記、編號(hào)，資料管理完善。

(3)診斷組巨檢核對(duì)認(rèn)真，巨檢描寫(xiě)詳細(xì)，切片觀察仔細(xì)，報(bào)

告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，實(shí)行三級(jí)復(fù)驗(yàn)制。

十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)制度

(一)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)?、完整。住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用

藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色

汕水的圓珠筆。

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式

中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)

點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采

用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)

醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合

法執(zhí)'他的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接受進(jìn)修的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修

改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可

辨。

因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在

搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊

檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽

署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人

簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的,

由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)

法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽

字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情

況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊?/p>

無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理

人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

（二）門診病歷的書(shū)寫(xiě)要求：

門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)

告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

門診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、

婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診病歷記錄病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病

史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢杳結(jié)果、診斷及

治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門診病歷需要住院檢查

和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步

印象診斷。

門診表格式病歷，必須有空必添，不得漏缺項(xiàng)。

需要集中保管的病歷，按規(guī)定及時(shí)回收保管。

（三）住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求：

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、

化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、

手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)井理記錄單、病理資料、護(hù)

理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難

病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄

等。

住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小

時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次

入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小忖內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)

當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者

死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生

地、職業(yè)、入院口期、記錄日期、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、既

往史、個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史、體格檢查、

?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及臨

床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采

取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的

重要事項(xiàng)等。

（1）首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)當(dāng)在患者入

院8小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人

員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日

期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)

寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患

者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記

錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病

程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職

務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患

者入院48小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)記

錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助

手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

（2）疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小

結(jié)、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記

錄、術(shù)后首次病程記錄，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)。

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),

應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日

期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院

醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診

療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括

入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄

病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)

具體到分鐘。

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副

主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行

討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。

醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含

一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需

要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況

下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),

護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)帥應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期

間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

病歷管理制度

為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，制定

本制度。

嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、

竊取病歷。

除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人

員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像、檢查資料等在檢查結(jié)果

出具后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷檔案。

住院病歷由專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)集中統(tǒng)一保存與管理。

死亡患者近親屬或其代理人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在提供身份證明和法定

證明材料的情況下，允許由專人為其復(fù)印、復(fù)制病歷。

病歷檔案原則上應(yīng)永久保存。

十一、值班、交接班制度

（一）醫(yī)師值班與交接班

各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大

小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

值班醫(yī)師每日在接班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接

班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)

療措施記錄，并扼要記入值班日志。

值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)

急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處理。

值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗。護(hù)理人員邀

請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。

值班醫(yī)帥一般不脫離日常工作崗位，如因搶救病員未得休息時(shí),

應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,

并向主治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

（二）護(hù)士值班與交接班：

病房護(hù)士實(shí)行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵

照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。

交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢杳醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡

視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人員必

須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的

診斷、病情治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本

數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損燈或

遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診

斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。

早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài),

然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同夜班護(hù)士巡視，病員作床前交班。交

班者應(yīng)經(jīng)下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人員的忙亂。

十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)、規(guī)章而建立的相關(guān)

診療技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)許施行的管理制度而制定此制度。

臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及新手術(shù)，由科里起草可行性報(bào)告,

經(jīng)院倫理委員會(huì)和學(xué)術(shù)委員會(huì)研究、討論決定后，方可開(kāi)展。

非試驗(yàn)性研究的設(shè)備和材料應(yīng)用必須取得國(guó)家SFDA的生產(chǎn)與注

冊(cè)，試驗(yàn)性研究的設(shè)備和材料應(yīng)用必須取得國(guó)家SFDA的準(zhǔn)許批件,

按臨床試驗(yàn)的程序進(jìn)行。

新技術(shù)、新項(xiàng)目及新手術(shù)開(kāi)展期間定期將治療效果及治療情況

向醫(yī)教處匯報(bào)。

醫(yī)教處組織相關(guān)專家分析研究，決定是否繼續(xù)開(kāi)展。

十三、登記報(bào)告制度

一、報(bào)告的范圍

法律、法規(guī)規(guī)定：傳染性疾病、院內(nèi)感染病例、藥物過(guò)敏、不

良反應(yīng)等；

行政：各級(jí)各類人員的外出；

醫(yī)療：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理工作中發(fā)生的非正常情況，都必

須報(bào)告。屬醫(yī)療方面的，由醫(yī)教處或門診部負(fù)責(zé)、屬護(hù)理方面的由

護(hù)理部負(fù)責(zé)；同時(shí)涉及醫(yī)療和護(hù)理兩方面的，由以上部門協(xié)同解決。

其他：邀請(qǐng)外單位來(lái)人講學(xué)、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動(dòng)：各類質(zhì)控

的報(bào)告；

二、報(bào)告的內(nèi)容

登記內(nèi)容包括醫(yī)療情況的發(fā)生時(shí)間、有關(guān)責(zé)任人、事情經(jīng)過(guò)、

調(diào)查討論、處理意見(jiàn)等；

病人的意外死亡；

特殊醫(yī)療情況（指對(duì)病人造成較大危害或造成重大醫(yī)療糾紛

的）；

群發(fā)性的搶救治療；

院內(nèi)外會(huì)診、專家外出會(huì)診、非本院醫(yī)師來(lái)院會(huì)診手術(shù)；

邀請(qǐng)外單位來(lái)人講學(xué)、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動(dòng)；

同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯；

其他：醫(yī)院或科室認(rèn)為需要報(bào)告的其它事項(xiàng)

三、報(bào)告的程序

醫(yī)療非正常情況一旦發(fā)生，有關(guān)人員必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科

主任匯報(bào)。一般醫(yī)療情況由科主任組織調(diào)查、討論、提出處理意見(jiàn);

各科室應(yīng)設(shè)醫(yī)療情況登記本，并進(jìn)行認(rèn)真登記；

同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或

（主任醫(yī)師）其他醫(yī)師提出會(huì)診；正畸科病人未能按預(yù)期完成或超

過(guò)三年以上未結(jié)束應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或集體討論；

法定性上報(bào)疾病、院內(nèi)感染病例應(yīng)向院感科匯報(bào)，院感科按有

關(guān)規(guī)定上報(bào)；

藥物過(guò)敏、不良反應(yīng)出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)向藥劑科匯報(bào)，藥劑科按程

序向有關(guān)藥監(jiān)部門報(bào)告；

各科室應(yīng)按月上報(bào)科室質(zhì)控分析報(bào)告，醫(yī)院根據(jù)各級(jí)衛(wèi)生主管

部門要求上報(bào)有關(guān)（質(zhì)控）信息；

除醫(yī)療以外的非正常情況應(yīng)及時(shí)向主管職能科室匯報(bào)，必要時(shí)

向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)外出需報(bào)南京市衛(wèi)生局審批同意；中層干部外出經(jīng)分

管院長(zhǎng)批準(zhǔn)同意報(bào)人事科備案；一般工作人員外出需經(jīng)（行政大）

科主任批準(zhǔn)同意后報(bào)人事科備案；集體外出由牽頭部門集中報(bào)批；

醫(yī)務(wù)人員外出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)參觀學(xué)習(xí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)

后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案；臨床、醫(yī)技科主任科主任（含副主任）外出（含

會(huì)診）經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案：行政管理人員、支部書(shū)記

外出參觀學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)培訓(xùn)需經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后報(bào)黨辦

備案；

四、監(jiān)督與管理

對(duì)醫(yī)療情況隱瞞不報(bào)或不及時(shí)報(bào)告的當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)追究其

責(zé)任，從嚴(yán)處理。

臨床、醫(yī)技科室之間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療情況的監(jiān)督防范，對(duì)其他科室發(fā)

生的醫(yī)療情況應(yīng)及忖向職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，不得有不利于醫(yī)療

情況解決的言論和行動(dòng)，否則將根據(jù)其造成的后果程度追究責(zé)任。

十四、處方制度

經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)去師處方權(quán)，可由各科主任提出院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記

備案，并將本人之