2025小兒傳染性胸膜炎診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為兒科呼吸專科的護(hù)理組長，我在臨床工作中常遇到這樣的場景：深夜急診室里，3歲的小患者蜷在媽媽懷里，呼吸急促得像小拉風(fēng)箱，稚嫩的小手指著胸口說“疼”；或是門診候診區(qū)，家長攥著胸片報(bào)告小聲問：“大夫，胸膜炎是不是結(jié)核？會(huì)傳染給弟弟嗎？”這些場景總讓我想起《兒科學(xué)》教材里那句“傳染性胸膜炎是兒童呼吸系統(tǒng)急癥，早期識(shí)別與規(guī)范護(hù)理直接影響預(yù)后”——而我們面對(duì)的，不僅是疾病本身，更是一個(gè)個(gè)被病痛困擾的孩子和焦慮無措的家庭。近年來，隨著兒童結(jié)核發(fā)病率的波動(dòng)、社區(qū)獲得性肺炎病原體的變遷，小兒傳染性胸膜炎（以結(jié)核性、化膿性為主）的臨床特征愈發(fā)復(fù)雜。這類疾病起病急、癥狀重，患兒常因胸痛拒食、因呼吸困難哭鬧，家長則因“傳染性”標(biāo)簽陷入自責(zé)與恐慌。作為護(hù)理工作者，我們既要精準(zhǔn)落實(shí)治療配合，更要成為連接醫(yī)療、患兒與家庭的“橋梁”。今天，我將結(jié)合去年全程參與護(hù)理的1例結(jié)核性胸膜炎患兒的完整病程，與大家分享這類疾病的護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年11月，我科收治了4歲男孩小宇（化名）。記得他入院時(shí)，媽媽抱著他直抹眼淚：“孩子發(fā)燒10天了，一開始當(dāng)感冒治，吃了退燒藥就退，可總反復(fù)。這兩天說左胸口疼，一咳嗽更厲害，喘氣也費(fèi)勁……”現(xiàn)病史與檢查小宇發(fā)熱（最高39.5℃）伴干咳1周，近3日出現(xiàn)左側(cè)胸痛（深呼吸、咳嗽時(shí)加重）、氣促（安靜狀態(tài)下呼吸32次/分），無盜汗、體重下降。既往體健，否認(rèn)結(jié)核接觸史，但爺爺3年前曾患“肺結(jié)核”（已治愈）。查體：T38.9℃，P110次/分，R30次/分，SpO?93%（未吸氧）；神清，精神弱，左側(cè)胸廓稍膨隆，呼吸動(dòng)度減弱，左中下肺觸覺語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音消失；心音有力，腹軟無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)WBC12.6×10?/L（N68%），CRP35mg/L；PPD試驗(yàn)（+++）；胸水B超提示左側(cè)胸腔中量積液（最大深度6.5cm）；胸水常規(guī)：外觀草黃色，李凡他試驗(yàn)陽性，細(xì)胞數(shù)800×10?/L（淋巴為主）；胸水生化：蛋白45g/L，葡萄糖3.2mmol/L；結(jié)核γ干擾素釋放試驗(yàn)（T-SPOT.TB）陽性。現(xiàn)病史與檢查診療經(jīng)過結(jié)合病史、檢查，確診為“結(jié)核性胸膜炎（左側(cè)）”。治療方案：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核，潑尼松抗炎（2mg/kg/d），胸腔穿刺抽液（首次抽液300ml，后續(xù)分次引流至積液消失）?！白o(hù)士老師，他這么小，吃這么多藥會(huì)不會(huì)傷肝？”“抽胸水疼不疼？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”小宇媽媽的問題像連珠炮，而小宇則攥著我的護(hù)士服角，小聲說：“阿姨，抽胸水的時(shí)候能給我看小豬佩奇嗎？”這些細(xì)節(jié)，成了后續(xù)護(hù)理的重要切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定方案的基礎(chǔ)。我們從“生物-心理-社會(huì)”三層面展開：健康史評(píng)估病因追溯：雖無明確結(jié)核患者密切接觸史，但爺爺曾患結(jié)核（可能存在家庭內(nèi)隱性傳播）；患兒未接種卡介苗（家長因“擔(dān)心副作用”漏種），是結(jié)核易感性因素。病程進(jìn)展：發(fā)熱時(shí)間長（10天）、胸痛與呼吸相關(guān)，符合胸膜炎典型表現(xiàn)；氣促提示積液量已影響肺擴(kuò)張。身體狀況評(píng)估癥狀體征：高熱（38.9℃）、呼吸增快（30次/分）、SpO?93%（低氧血癥）；胸痛（VAS評(píng)分4分，患兒表述“像有小針扎”）；左側(cè)胸廓活動(dòng)受限（因疼痛不敢深呼吸）。潛在風(fēng)險(xiǎn)：大量胸腔積液可能壓迫縱隔，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙；抗結(jié)核藥物（尤其異煙肼、利福平）可能引起肝損傷、胃腸道反應(yīng)。心理社會(huì)評(píng)估患兒心理：4歲處于分離焦慮期，對(duì)穿白大褂的醫(yī)護(hù)有恐懼（入院時(shí)見護(hù)士推治療車就躲）；因胸痛、氣促產(chǎn)生“不安全”體驗(yàn)（夜間需媽媽抱睡）。家長狀態(tài)：媽媽是全職主婦，因“可能傳染給3歲弟弟”自責(zé)；爸爸工作忙，家庭支持以媽媽為主；對(duì)結(jié)核認(rèn)知不足（認(rèn)為“只有咳嗽才傳染”“吃藥1個(gè)月就能好”）。評(píng)估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄里寫下：“小宇的核心需求是緩解疼痛與呼吸困難，重建安全感；家長的核心需求是獲得疾病知識(shí)與照護(hù)指導(dǎo)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損與胸腔積液壓迫肺組織、肺擴(kuò)張受限有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率增快（30次/分），SpO?93%（正?！?5%），聽診患側(cè)呼吸音消失。急性疼痛與胸膜炎癥刺激、胸腔積液牽拉有關(guān)依據(jù)：患兒主訴胸痛（VAS4分），咳嗽或深呼吸時(shí)加重，因疼痛限制呼吸幅度。體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.9℃，熱型不規(guī)則（家長描述“白天38℃，夜里燒到39℃”）。4.焦慮（家長）與患兒病情反復(fù)、擔(dān)心傳染性及藥物副作用有關(guān)依據(jù)：媽媽反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“弟弟要查結(jié)核嗎”，夜間陪護(hù)時(shí)頻繁查看患兒呼吸。5.知識(shí)缺乏（家長）缺乏結(jié)核性胸膜炎的傳播途徑、治療療程及護(hù)理知識(shí)依據(jù)：家長不知曉“胸水未完全吸收前需避免劇烈活動(dòng)”“抗結(jié)核藥需規(guī)律服用6-9個(gè)月”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——?dú)怏w交換受損加重缺氧，缺氧導(dǎo)致患兒煩躁、呼吸更急促，進(jìn)而加劇胸痛；而家長的焦慮又會(huì)間接影響患兒情緒，形成“生理-心理”的惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)緩解癥狀、2周內(nèi)建立照護(hù)信心、全程保障治療依從性”的分層目標(biāo)，并通過“癥狀管理-心理支持-健康指導(dǎo)”三維措施落實(shí)。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，SpO?≥95%，呼吸頻率≤25次/分措施：體位干預(yù)：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30-45），患側(cè)臥位（減少健側(cè)肺受壓），小宇一開始抗拒，我們用他喜歡的“佩奇靠枕”固定體位，邊調(diào)整邊說：“這樣佩奇就能和你一起看窗外的小鳥啦！”氧療管理：鼻導(dǎo)管低流量吸氧（0.5-1L/min），告知家長“氧氣管像小蝴蝶的觸角，輕輕貼在鼻子上”，避免患兒因不適拔管；每2小時(shí)監(jiān)測SpO?并記錄。護(hù)理目標(biāo)與措施胸腔引流配合：術(shù)前與小宇玩“注射器吹泡泡”游戲，降低對(duì)穿刺針的恐懼；術(shù)中用玩具分散注意力（他選了最愛的奧特曼卡片），協(xié)助醫(yī)生固定體位（扶住患兒雙肩，避免突然掙扎）；術(shù)后觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，記錄引流量（首日引流300ml后，小宇明顯說“喘氣輕松了”）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)減輕疼痛，VAS評(píng)分≤2分措施：非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患兒“咳嗽時(shí)用手輕輕按住胸口”（減少胸膜摩擦）；播放他喜歡的兒歌（《孤勇者》）轉(zhuǎn)移注意力；睡前用溫毛巾敷胸痛部位（40℃，每次10分鐘）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg），用藥后30分鐘評(píng)估效果（小宇說“針扎的感覺變少了”），并觀察有無惡心等副作用。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下并維持穩(wěn)定措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝；小宇怕涼，我們把毛巾捂熱再擦，邊擦邊說：“小宇的小肚皮像小西瓜，擦一擦就不燙啦！”藥物降溫：體溫≥38.5℃時(shí)予布洛芬（10mg/kg），用藥后多喂溫水（用他喜歡的小熊杯，每次喝50ml），避免脫水。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持室溫22-24℃，濕度50-60%，減少蓋被（小宇總踢被子，我們給他穿了薄款睡袋）。目標(biāo)4：3天內(nèi)家長焦慮評(píng)分（SAS）下降20%措施：護(hù)理目標(biāo)與措施信息透明化：用“圖畫手冊(cè)”向媽媽解釋胸膜炎的成因（結(jié)核桿菌跑到胸膜上“搗亂”）、治療原理（藥物殺死細(xì)菌+抽胸水減輕壓迫），重點(diǎn)說明“規(guī)范治療后傳染性極低”（胸水轉(zhuǎn)陰前戴口罩、分餐具）。情感支持：允許媽媽參與部分護(hù)理（如協(xié)助擦浴、喂藥），肯定她“觀察到孩子胸痛加重的時(shí)間”是重要線索；每天下班前留5分鐘聽她傾訴（她曾哭著說“覺得自己沒照顧好娃”，我握著她的手說：“你已經(jīng)做得很好了，現(xiàn)在我們一起幫忙”）。目標(biāo)5：出院前家長掌握90%以上關(guān)鍵照護(hù)知識(shí)措施：分層教育：用“問答卡”總結(jié)核心問題（“藥什么時(shí)候吃？”“發(fā)燒多少度要就醫(yī)？”“弟弟需要做什么檢查？”），結(jié)合小宇的情況逐一解答（如“抗結(jié)核藥早餐前1小時(shí)空腹吃，利福平會(huì)讓尿變紅，是正常的”）。護(hù)理目標(biāo)與措施情景模擬：模擬“患兒突然胸痛加重”的場景，指導(dǎo)媽媽如何觀察（呼吸是否變快、嘴唇是否發(fā)紺）、如何應(yīng)急（保持半臥位、撥打120）。這些措施實(shí)施后，小宇入院第3天體溫降至37.2℃，呼吸頻率22次/分，胸痛VAS評(píng)分1分（他說“像被小螞蟻輕輕咬”）；媽媽能熟練給小宇拍背排痰，還主動(dòng)問：“弟弟的PPD試驗(yàn)結(jié)果明天出來，我需要注意什么？”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理結(jié)核性胸膜炎的并發(fā)癥可能“不期而遇”，我們始終保持警惕：膿胸（化膿性胸膜炎）觀察：若胸水由草黃色轉(zhuǎn)為渾濁、膿性，患兒持續(xù)高熱（>39℃）、血象升高（WBC>15×10?/L），需警惕合并細(xì)菌感染。護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生行胸水培養(yǎng)+藥敏，保持胸腔引流通暢（避免引流管打折、受壓），遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（小宇未出現(xiàn)此情況，但我們每天查看胸水顏色并記錄）。胸膜粘連/肥厚觀察：積液吸收后，若患兒出現(xiàn)患側(cè)胸廓塌陷、活動(dòng)時(shí)胸痛，可能提示胸膜粘連（B超或CT可輔助診斷）。護(hù)理：指導(dǎo)患兒做“呼吸訓(xùn)練”（吹氣球、深呼吸練習(xí)），每日3次，每次5-10分鐘（小宇喜歡吹“恐龍氣球”，邊吹邊數(shù)“1-2-3”），促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少粘連。藥物性肝損傷觀察：抗結(jié)核藥治療2周后，若患兒出現(xiàn)食欲下降、嘔吐、皮膚黃染，需查肝功能（ALT>40U/L提示異常）。護(hù)理：指導(dǎo)家長觀察尿色（深黃可能提示膽紅素升高），每周復(fù)查肝功能；小宇治療第10天ALT升至58U/L，我們遵醫(yī)囑加用護(hù)肝片（復(fù)方甘草酸苷），并調(diào)整利福平劑量，2周后ALT恢復(fù)正常。有天夜班，小宇媽媽突然敲護(hù)士站門：“他剛才吐了，是不是藥吃壞了？”我一邊安撫，一邊查看嘔吐物（為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)），測體溫37℃，詢問小宇“肚子痛嗎？”他搖頭。結(jié)合當(dāng)天肝功能結(jié)果（ALT45U/L，輕微升高），判斷為藥物輕微胃腸道反應(yīng)，指導(dǎo)媽媽“下次喂藥后陪他玩10分鐘，別馬上躺下”。后來媽媽說：“要不是你們教我觀察，我肯定慌得整夜睡不著。”07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)樾∮钜患议_了“家庭護(hù)理小課堂”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：疾病知識(shí)傳染性：胸水未轉(zhuǎn)陰前（約2-4周）需戴兒童口罩，不與弟弟共用餐具、水杯；痰液用紙巾包裹后丟棄（結(jié)核桿菌對(duì)酒精敏感，可用75%酒精噴灑消毒）。療程：抗結(jié)核治療需6-9個(gè)月（“就像種小樹，要耐心澆水才能長大”），不可自行停藥（小宇媽媽一開始說“吃3個(gè)月應(yīng)該夠了”，我們用“細(xì)菌沒殺干凈會(huì)卷土重來”解釋，她點(diǎn)頭說“一定按時(shí)來復(fù)查”）。用藥指導(dǎo)服藥時(shí)間：異煙肼、利福平早餐前1小時(shí)空腹服（避免食物影響吸收）；吡嗪酰胺、乙胺丁醇飯后服（減少胃刺激）。副作用觀察：尿色變紅（利福平所致，無需緊張）；手腳麻木（異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，可補(bǔ)充維生素B6）；視力模糊（乙胺丁醇需每月查視力）。生活護(hù)理飲食：高蛋白（雞蛋、魚肉）、高維生素（新鮮果蔬），避免辛辣（小宇愛吃辣，媽媽說“以后炒菜不放辣椒了”）；每日飲水800-1000ml（用帶刻度的水杯，記錄飲水量）。活動(dòng)：2個(gè)月內(nèi)避免跑跳、游泳（防止胸膜摩擦加重粘連），可散步、玩積木；3個(gè)月后復(fù)查胸片，根據(jù)恢復(fù)情況逐步增加活動(dòng)量。復(fù)診計(jì)劃每2周查血常規(guī)、肝功能；每月查胸片（觀察胸水吸收情況）；每3個(gè)月查結(jié)核抗體（評(píng)估治療效果）。緊急情況就醫(yī)：高熱（>39℃）、氣促（>30次/分）、胸痛突然加重、皮膚黃染。小宇出院時(shí)，抱著他的奧特曼卡片說：“阿姨，我好了還要來和你玩！”媽媽塞給我一盒潤喉糖：“看你們總加班，嗓子都啞了。”這些瞬間，讓我更深刻理解“護(hù)理不僅是技術(shù)，更是溫度”。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的護(hù)理全程，我有三點(diǎn)深刻體會(huì)：第一，細(xì)節(jié)決定預(yù)后。從調(diào)整一個(gè)體位到解釋一句“尿變紅是正常的”，從分散患兒注意力到安撫家長焦慮，這些“小事”往往是患兒配合治療、家長堅(jiān)持療程的關(guān)鍵。第二，“全人護(hù)理”是核心。我們面對(duì)的不僅是“胸膜炎”，更是一個(gè)害怕打針的孩子、一對(duì)自責(zé)的父母。只有將生理護(hù)理與心理