2025小兒傳染性恙蟲病復(fù)發(fā)診斷與治療策略課件演講人01前言前言站在兒科護(hù)理站的窗前，望著走廊里抱著發(fā)熱孩子焦急踱步的家長(zhǎng)，我總會(huì)想起去年那個(gè)反復(fù)發(fā)熱的小患者——5歲的小宇。他第一次因恙蟲病住院時(shí)，我們剛為他退了燒、處理完焦痂，家長(zhǎng)便急著帶他出院；三個(gè)月后，小宇再次高熱、身上又出現(xiàn)了暗紅色皮疹，這次的焦痂藏在耳后，若不是仔細(xì)檢查險(xiǎn)些漏診。這個(gè)病例像一記警鐘：隨著全球氣候變暖、城鄉(xiāng)生態(tài)環(huán)境變化，恙蟲病媒介（恙螨）的活動(dòng)范圍擴(kuò)大，小兒作為易感人群，復(fù)發(fā)率較前幾年明顯上升。恙蟲病，又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體（原稱恙蟲病立克次體）引起的急性自然疫源性傳染病，通過(guò)恙螨幼蟲叮咬傳播。小兒因其皮膚薄嫩、戶外活動(dòng)時(shí)防護(hù)意識(shí)弱，被叮咬風(fēng)險(xiǎn)更高；而復(fù)發(fā)問(wèn)題往往因家長(zhǎng)對(duì)“一次治愈即可終身免疫”的認(rèn)知誤區(qū)、首次治療不徹底或再次暴露于疫源環(huán)境導(dǎo)致。作為兒科護(hù)理工作者，我們不僅要掌握復(fù)發(fā)的早期識(shí)別要點(diǎn)，更要通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善患兒預(yù)后。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們收治了5歲的小宇（化名）。這是他半年內(nèi)第二次因恙蟲病入院。第一次住院是在6月：主訴“持續(xù)高熱5天，體溫39.5℃，伴畏寒、乏力”，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝有1處0.8cm×0.8cm焦痂（邊緣隆起、中心壞死），雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（約1cm×1.5cm），外斐試驗(yàn)OXk抗體滴度1:320（陽(yáng)性），確診為恙蟲病。經(jīng)多西環(huán)素治療7天，體溫降至正常，焦痂脫落，家長(zhǎng)要求出院（當(dāng)時(shí)我們反復(fù)叮囑需完成10天療程并避免草地活動(dòng)，但家長(zhǎng)因“孩子不燒了”堅(jiān)持帶藥回家）。此次復(fù)發(fā)主訴：“發(fā)熱3天，體溫最高40.2℃，伴頭痛、食欲差，耳后疼痛”。查體見耳后發(fā)際線處有1處0.5cm×0.5cm焦痂（因頭發(fā)遮擋，家長(zhǎng)未發(fā)現(xiàn)），顏面部及軀干散在充血性斑丘疹，肝肋下2cm（第一次住院時(shí)未觸及），外斐試驗(yàn)OXk抗體滴度1:640（較前升高4倍），血常規(guī)提示血小板78×10?/L（第一次住院時(shí)120×10?/L）。結(jié)合病史及檢查，確診為恙蟲病復(fù)發(fā)，且存在輕度肝損傷、血小板減少。病例介紹小宇媽媽抹著眼淚說(shuō)：“上次出院后我們特別注意，沒(méi)讓他去草地玩，怎么又得了？”我握著她的手解釋：“恙蟲病沒(méi)有終身免疫，而且這次焦痂在耳后，可能是他玩滑梯時(shí)頭發(fā)蹭到了草葉上的恙螨?！笨粗∮钜?yàn)楦邿狎榭s在媽媽懷里，我更深刻意識(shí)到：復(fù)發(fā)病例的護(hù)理，需要從“治病”延伸到“防病”，從“護(hù)理患兒”擴(kuò)展到“教育家庭”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)復(fù)發(fā)的恙蟲病患兒，護(hù)理評(píng)估需更細(xì)致——既要回顧首次發(fā)病的診療經(jīng)過(guò)，又要捕捉此次復(fù)發(fā)的特異性表現(xiàn)。以小宇為例，我們從四方面展開評(píng)估：健康史評(píng)估通過(guò)與家長(zhǎng)詳細(xì)溝通，我們獲取了關(guān)鍵信息：首次治療療程僅7天（規(guī)范療程應(yīng)為10天），出院后未按醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及抗體滴度；患兒近期活動(dòng)范圍包括小區(qū)滑梯（周圍有雜草）、幼兒園沙坑（靠近綠化帶）；家長(zhǎng)未給孩子使用防蚊液（僅用了花露水），且孩子常穿短袖短褲。這些信息提示：治療不徹底、再次暴露于疫源環(huán)境是復(fù)發(fā)的主要誘因。身體狀況評(píng)估生命體征：入院時(shí)T40.2℃，P135次/分（正常5歲兒童90-110次/分），R30次/分（正常20-25次/分），BP90/55mmHg（正常85-105/55-65mmHg），提示高熱導(dǎo)致循環(huán)加速。皮膚黏膜：耳后焦痂（直徑0.5cm，周圍紅暈）、軀干及顏面部充血性皮疹（壓之褪色），無(wú)出血點(diǎn)；口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽部輕度充血。系統(tǒng)評(píng)估：頸部淋巴結(jié)腫大（1.5cm×2cm），肝肋下2cm（質(zhì)軟、無(wú)壓痛），脾未觸及；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心腹無(wú)壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常（克氏征、布氏征陰性）。輔助檢查評(píng)估復(fù)查外斐試驗(yàn)OXk抗體滴度1:640（較前升高4倍，符合復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)）；血常規(guī)：WBC10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞68%（正常50-70%），PLT78×10?/L（提示血小板減少）；肝功能：ALT65U/L（正常0-40U/L），AST58U/L（正常0-37U/L），提示輕度肝損傷；尿常規(guī)：蛋白（±），余正常。心理社會(huì)評(píng)估小宇因反復(fù)發(fā)熱、注射治療產(chǎn)生恐懼，表現(xiàn)為抗拒量體溫、哭鬧拒絕吃藥；家長(zhǎng)因復(fù)發(fā)產(chǎn)生自責(zé)與焦慮（“是不是我們沒(méi)照顧好？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”），對(duì)治療依從性明顯提高（主動(dòng)詢問(wèn)護(hù)理細(xì)節(jié)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：2體溫過(guò)高與恙蟲病東方體感染及復(fù)發(fā)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：體溫40.2℃，伴畏寒、心率增快）。3皮膚完整性受損與恙螨叮咬導(dǎo)致的焦痂、皮疹有關(guān)（依據(jù)：耳后焦痂、軀干皮疹）。4潛在并發(fā)癥：多器官功能損傷（肝、血液系統(tǒng)）與病原體毒素作用及復(fù)發(fā)后炎癥加重有關(guān)（依據(jù)：ALT、AST升高，血小板減少）。5知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏恙蟲病復(fù)發(fā)預(yù)防、規(guī)范治療及家庭護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：首次療程未完成，未采取有效防螨措施）。6焦慮（家長(zhǎng)）/恐懼（患兒）與疾病反復(fù)、治療不適有關(guān)（依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，患兒抗拒治療）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“控制癥狀-修復(fù)損傷-預(yù)防再發(fā)-心理支持”的階梯式護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：體溫監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)量體溫（腋溫），高熱時(shí)（＞38.5℃）增加至每1小時(shí)1次，記錄熱型（小宇為弛張熱，符合恙蟲病特點(diǎn)）。物理降溫：體溫38.5-39℃時(shí)，予溫水擦?。ū荛_焦痂及皮疹部位），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝；體溫＞39℃時(shí)，頭部放置冰袋（包裹毛巾防凍傷），同時(shí)使用退熱貼（避免貼在焦痂處）。藥物降溫：體溫＞39.5℃或伴頭痛、煩躁時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次），服藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫并記錄出汗情況（小宇首次用藥后1小時(shí)體溫降至38.9℃，2小時(shí)后38.2℃）。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房溫度22-24℃、濕度50-60%，減少蓋被（避免捂熱），及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮ǚ乐鴽觯?。目?biāo)2：1周內(nèi)焦痂干燥脫落，皮疹消退無(wú)感染措施：焦痂護(hù)理：用0.5%碘伏棉簽輕拭焦痂周圍皮膚（避免用力摩擦），每日2次；焦痂未脫落前禁止強(qiáng)行剝離（小宇耳后焦痂較薄，3天后邊緣開始翹起，5天自然脫落，局部無(wú)滲液）。皮疹護(hù)理：保持皮膚清潔，用溫水輕柔擦拭（勿用肥皂）；避免患兒抓撓（為小宇修剪指甲，戴棉質(zhì)手套）；皮疹瘙癢時(shí)，遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑（避開焦痂），觀察是否出現(xiàn)出血點(diǎn)（警惕血小板減少導(dǎo)致的出血傾向）。消毒隔離：患兒衣物、床單單獨(dú)清洗（50℃以上熱水浸泡30分鐘），病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），減少探視（防交叉感染）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重肝損傷、出血等并發(fā)癥措施：肝損傷監(jiān)測(cè)：觀察患兒精神狀態(tài)（是否嗜睡、煩躁）、食欲（小宇入院時(shí)拒食，3天后能少量進(jìn)食粥）、皮膚及鞏膜是否黃染（每日晨起檢查）；遵醫(yī)囑復(fù)查肝功能（入院第3天ALT52U/L，第7天40U/L）。血小板減少護(hù)理：避免劇烈活動(dòng)（小宇需臥床休息，避免跑跳）；觀察有無(wú)鼻出血、牙齦出血（每日檢查口腔）、黑便（留取大便潛血試驗(yàn)）；血小板＜50×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑輸注血小板（小宇PLT最低78×10?/L，未達(dá)輸注指征）。多器官功能監(jiān)測(cè)：每日聽診心肺（小宇雙肺呼吸音清），記錄24小時(shí)尿量（維持在500-800ml/日），監(jiān)測(cè)血壓（無(wú)異常）。目標(biāo)4：家長(zhǎng)掌握恙蟲病復(fù)發(fā)預(yù)防及家庭護(hù)理要點(diǎn)措施：一對(duì)一宣教：用圖片講解恙螨的形態(tài)（類似紅色小蜘蛛，肉眼難見）、叮咬特點(diǎn)（多在皮膚薄嫩處，如耳后、腹股溝）；強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療的重要性（療程需10天，即使體溫正常也需完成）。防螨指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)“三不”原則——不在草地、灌木叢久坐；不穿短袖短褲（尤其夏秋季）；戶外活動(dòng)后及時(shí)洗澡（重點(diǎn)清洗耳后、腋窩、腹股溝）。家庭護(hù)理示范：演示體溫測(cè)量方法（腋溫需夾緊5分鐘）、焦痂觀察要點(diǎn)（是否擴(kuò)大、滲液）、藥物喂服技巧（小宇抗拒吃藥，教家長(zhǎng)用喂藥器從嘴角緩慢推注）。目標(biāo)5：3天內(nèi)家長(zhǎng)焦慮緩解，患兒配合治療措施：家長(zhǎng)心理支持：主動(dòng)傾聽其自責(zé)情緒（“上次不該提前出院”），肯定其“及時(shí)帶孩子復(fù)診”的正確行為；用成功病例鼓勵(lì)（“去年有個(gè)孩子復(fù)發(fā)后規(guī)范治療，現(xiàn)在一年沒(méi)再犯”）?；純喊矒幔河每ㄍㄙN紙獎(jiǎng)勵(lì)配合治療的行為（如“小宇今天乖乖量體溫，獎(jiǎng)勵(lì)小恐龍貼紙”）；允許家長(zhǎng)陪同做治療（如擦浴時(shí)媽媽抱著）；播放動(dòng)畫片轉(zhuǎn)移注意力（小宇最愛《超級(jí)飛俠》，治療時(shí)播放明顯減少哭鬧）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理恙蟲病復(fù)發(fā)時(shí)，因患兒免疫力下降、病原體毒力可能增強(qiáng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高于初發(fā)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：肺炎觀察要點(diǎn)：咳嗽性質(zhì)（是否頻繁、有痰）、呼吸頻率（＞30次/分提示異常）、肺部聽診（是否有濕啰音）、血氧飽和度（＜95%需警惕）。護(hù)理措施：協(xié)助患兒拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)）；痰液黏稠時(shí)予霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德1mg）；缺氧時(shí)予鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/分）。心肌炎觀察要點(diǎn)：心率（＞140次/分或＜80次/分）、心律（是否不齊）、心電圖（ST-T段改變）、心肌酶（CK-MB升高）。護(hù)理措施：絕對(duì)臥床休息（減少心肌耗氧）；遵醫(yī)囑予維生素C（改善心肌代謝）；心電監(jiān)護(hù)（每小時(shí)記錄心率、節(jié)律）。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量（＜1ml/kg/h提示少尿）、尿色（是否濃茶色、血尿）、血肌酐（＞正常上限）。01護(hù)理措施：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（包括口服、輸液、尿、便）；限制鈉鹽攝入（＜2g/日）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。01小宇住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們通過(guò)每日評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其尿量偏少（400ml/日），通過(guò)增加口服補(bǔ)液（溫水、米湯），2天后尿量恢復(fù)至600ml/日。0107健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)樾∮钜患抑贫嗽敿?xì)的健康教育計(jì)劃，內(nèi)容涵蓋“短期護(hù)理-長(zhǎng)期預(yù)防-復(fù)發(fā)識(shí)別”三階段：短期護(hù)理（出院后2周）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服多西環(huán)素至滿10天療程（首次7天+本次5天，共12天？不，需重新計(jì)算，本次復(fù)發(fā)應(yīng)從入院當(dāng)天起算10天療程），告知家長(zhǎng)“漏服不補(bǔ)，下次按時(shí)服用”（避免血藥濃度波動(dòng)）。復(fù)查計(jì)劃：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝功能（重點(diǎn)看血小板、ALT），2周復(fù)查外斐試驗(yàn)（抗體滴度應(yīng)下降）。癥狀觀察：若出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.5℃）、皮疹、焦痂，立即就診（復(fù)發(fā)可能在停藥后2周內(nèi)發(fā)生）。長(zhǎng)期預(yù)防（日常）環(huán)境管理：清理居家周圍雜草（恙螨幼蟲喜歡潮濕草叢），定期噴灑低毒殺蟲劑（如氯氰菊酯）；小區(qū)滑梯、沙坑區(qū)域建議物業(yè)定期除草。個(gè)人防護(hù)：夏秋季（5-10月為高發(fā)期）戶外活動(dòng)時(shí)穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲（淺色更易發(fā)現(xiàn)恙螨），褲腳扎入襪子，暴露皮膚涂抹含避蚊胺（DEET）的防蚊液（兒童濃度＜10%）。寵物管理：家中養(yǎng)寵物（如貓、狗）需定期驅(qū)蟲（恙螨可寄生寵物），避免寵物進(jìn)入患兒臥室。08用“三個(gè)字”總結(jié)：熱、痂、疹——用“三個(gè)字”總結(jié)：熱、痂、疹——熱：無(wú)明顯誘因發(fā)熱＞38℃，持續(xù)超過(guò)2天；痂：皮膚出現(xiàn)無(wú)痛性焦痂（常被忽視的部位：耳后、頭皮、會(huì)陰）；疹：軀干、四肢出現(xiàn)紅色斑丘疹（壓之褪色）。小宇媽媽認(rèn)真記著筆記，最后握著我的手說(shuō)：“這次我們一定記牢，再也不讓孩子遭罪了?！?304020109總結(jié)總結(jié)從初發(fā)到復(fù)發(fā)，小宇的病例像一面鏡子，照見了恙蟲病護(hù)理