一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)皮膚免疫疾病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我習(xí)慣性地摸了摸胸前的護士牌——這枚陪伴我12年的金屬牌，邊緣已有些許磨損，卻總在查房前給我一種踏實的力量。今天的查房主題是“微生物與免疫學(xué)視角下的皮膚免疫疾病”，這是我近半年來反復(fù)琢磨的方向。皮膚，作為人體最大的免疫器官，面積約1.5-2平方米，不僅是物理屏障，更是微生物與免疫系統(tǒng)“博弈”的戰(zhàn)場。我們的表皮定植著1000余種微生物，包括葡萄球菌、丙酸桿菌、馬拉色菌等，這些“原住民”與皮膚免疫系統(tǒng)（朗格漢斯細胞、T淋巴細胞、細胞因子網(wǎng)絡(luò)）形成動態(tài)平衡。當(dāng)這種平衡被打破——比如微生物過度增殖（如金黃色葡萄球菌定植增加）、免疫細胞異?；罨ㄈ鏣h2/Th17細胞失衡），便會引發(fā)特應(yīng)性皮炎、銀屑病、接觸性皮炎等皮膚免疫疾病。前言臨床中，我?？吹交颊咭蚍磸?fù)瘙癢、皮損破潰而焦慮，因“治不好”的標簽喪失生活信心。而護理工作，正是在這微生物-免疫-宿主的三角關(guān)系中，通過精準評估、科學(xué)干預(yù)，幫助患者重建平衡。今天，我們以一例“重度特應(yīng)性皮炎合并皮膚菌群失調(diào)”的患者為切入點，展開這場跨學(xué)科的查房討論。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，28歲，軟件工程師，因“全身反復(fù)紅斑、丘疹伴劇烈瘙癢10年，加重2周”于2024年11月20日收入我科。記得初見他時，他縮在輪椅里，雙手不自主地搔抓小腿，白大褂袖口蹭上了淡紅色滲液?！按蠓颍覍嵲谌滩涣肆恕彼曇羯硢?，黑眼圈重得像戴了墨鏡?，F(xiàn)病史：患者10歲起出現(xiàn)肘窩、腘窩濕疹，18歲后逐漸泛發(fā)至軀干、四肢，曾用“地塞米松軟膏”控制，但近3年頻繁復(fù)發(fā)，每次發(fā)作持續(xù)1-2個月。2周前因加班熬夜、飲食辛辣（連續(xù)吃了3天麻辣火鍋）后，全身皮損爆發(fā)：軀干、四肢可見大片紅斑、丘疹，部分融合成斑塊，肘窩、腘窩有糜爛、滲液，夜間瘙癢評分（VAS）達8-9分，需口服2片氯雷他定才能勉強入睡2-3小時。病例介紹既往史：過敏性鼻炎5年，對塵螨過敏；否認糖尿病、高血壓；無藥物過敏史（除青霉素皮試陽性）。輔助檢查：皮膚鏡：表皮增生、海綿水腫，可見大量嗜酸性粒細胞浸潤（符合特應(yīng)性皮炎病理表現(xiàn)）；微生物檢測（皮損處拭子）：金黃色葡萄球菌定植密度＞10?CFU/cm2（正常＜10?），表皮葡萄球菌比例下降；血清學(xué)：總IgE2500IU/ml（正常＜100），IL-4、IL-13水平升高（Th2型免疫應(yīng)答活躍）；血常規(guī)：嗜酸性粒細胞計數(shù)1.8×10?/L（正常0.02-0.52）。目前治療：病例介紹系統(tǒng)用藥：甲潑尼龍（20mgqd，逐步減量）、奧馬珠單抗（300mg皮下注射q2w）、頭孢地尼（0.1gtid，抗金黃色葡萄球菌）；局部用藥：0.1%他克莫司軟膏（軀干）、3%硼酸溶液濕敷（滲液處）、醫(yī)用保濕霜（每日6次）；其他：紫外線B光療（每周3次）。03護理評估護理評估面對這樣一位被瘙癢“困住”的患者，護理評估需要像剝洋蔥一樣，層層深入——從皮膚表面的“傷”，到內(nèi)心的“痛”，再到生活的“難”。生理評估皮膚完整性：全身皮損面積占體表面積（BSA）45%，其中滲出糜爛區(qū)占15%（肘窩、腘窩、腹股溝），紅斑丘疹區(qū)占30%（軀干、四肢伸側(cè)），可見大量抓痕、血痂，皮膚彈性下降，局部皮溫升高（37.8℃）。瘙癢程度：采用VAS評分（0-10分），患者主訴“白天5-6分，夜間8-9分”，瘙癢高峰在22:00-2:00，常因搔抓驚醒，晨起可見床單上的血漬。感染風(fēng)險：滲液處有淡黃色分泌物，伴輕微異味，觸痛陽性；體溫37.3℃（低熱），需警惕繼發(fā)細菌感染（如蜂窩織炎）。睡眠質(zhì)量：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分為12分（正?！?），主要問題為入睡困難（＞1小時）、夜間覺醒次數(shù)＞3次、睡眠效率＜50%。心理社會評估患者是獨生子，父母在外地，女友因“怕傳染”提出分手（實際特應(yīng)性皮炎不傳染）；工作因“頻繁請假”面臨調(diào)崗風(fēng)險。他說：“我現(xiàn)在照鏡子都怕，胳膊像被剝了皮的橘子……”漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分為18分（中度焦慮），存在“疾病無法治愈”的認知偏差。微生物-免疫關(guān)聯(lián)評估結(jié)合輔助檢查，患者皮膚菌群失衡（金黃色葡萄球菌過度定植）與Th2型免疫應(yīng)答亢進形成惡性循環(huán)：金葡菌分泌的腸毒素作為超抗原，激活T細胞釋放IL-4、IL-13，促進IgE生成；IgE又介導(dǎo)肥大細胞脫顆粒，釋放組胺等瘙癢介質(zhì)，加重搔抓→皮膚屏障破壞→更多微生物入侵……這正是特應(yīng)性皮炎“瘙癢-搔抓-皮損”三角的核心機制。04護理診斷護理診斷01基于評估，我們梳理出5項主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：02皮膚完整性受損與皮膚炎癥反應(yīng)、搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：全身45%BSA皮損，存在糜爛、滲液、抓痕）；03睡眠型態(tài)紊亂與夜間劇烈瘙癢有關(guān)（依據(jù)：PSQI12分，夜間覺醒＞3次）；04焦慮與疾病反復(fù)、社交功能受損有關(guān)（依據(jù)：HAMA18分，女友分手、工作危機）；05有感染加重的風(fēng)險與皮膚屏障破壞、金黃色葡萄球菌定植有關(guān)（依據(jù)：滲液伴異味，體溫37.3℃）；06知識缺乏（疾病管理）與未系統(tǒng)學(xué)習(xí)特應(yīng)性皮炎護理知識有關(guān)（依據(jù)：曾自行使用激素軟膏，未規(guī)范保濕）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需緊扣診斷，既要有“硬性指標”（如皮損面積減少），也要有“軟性改善”（如焦慮緩解）。我們?yōu)榛颊咧贫?周短期目標和1個月長期目標，并細化了具體措施。（一）皮膚完整性受損——2周目標：皮損滲出減少50%，抓痕新增≤2處/日措施：清潔護理：滲液區(qū)用3%硼酸溶液冷濕敷（每次15分鐘，每日3次），待滲液減少后改用生理鹽水清洗；非滲液區(qū)用溫水（32-34℃）淋浴，禁用肥皂（堿性破壞皮膚pH），浴后3分鐘內(nèi)涂抹保濕霜（含神經(jīng)酰胺、膽固醇的醫(yī)學(xué)護膚品）。外用藥物指導(dǎo)：他克莫司軟膏需薄涂，避開滲液區(qū)（避免刺激），涂后輕拍至吸收；告知患者“藥膏不是激素，不會依賴”（糾正認知）。防搔抓干預(yù)：夜間為患者佩戴棉質(zhì)手套，床頭懸掛“瘙癢日記”（記錄瘙癢時間、誘因、緩解方式），指導(dǎo)“拍打法”替代搔抓（用指腹輕拍皮損，分散注意力）。護理目標與措施（二）睡眠型態(tài)紊亂——2周目標：夜間覺醒次數(shù)≤2次，睡眠效率＞60%措施：環(huán)境干預(yù)：病房保持22-24℃、濕度50-60%，夜間拉遮光窗簾，減少噪音（如調(diào)小監(jiān)護儀音量）；瘙癢控制：睡前1小時口服氯雷他定（遵醫(yī)囑），配合冷敷（4℃濕毛巾敷瘙癢部位，每次10分鐘）；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），播放白噪音（如雨聲）助眠。護理目標與措施（三）焦慮——2周目標：HAMA評分降至12分以下，能主動表達3條積極應(yīng)對策略措施：認知行為干預(yù)：用“特應(yīng)性皮炎病程圖”向患者解釋“發(fā)作-緩解”的規(guī)律，強調(diào)“70%患者可通過規(guī)范治療控制癥狀”；社會支持搭建：聯(lián)系其父母視頻通話，鼓勵女友參觀病房（消除“傳染”誤解）；組織“皮炎患者互助小組”，邀請一位控制良好的老患者分享經(jīng)驗（“我現(xiàn)在皮損只剩5%，還結(jié)了婚”）；情緒出口創(chuàng)造：送患者一本“情緒手賬”，教他用畫畫、寫短句記錄每天的“小進步”（如“今天只抓了2次”）。護理目標與措施（四）感染加重風(fēng)險——2周目標：體溫≤37.2℃，滲液分泌物減少，細菌培養(yǎng)陰性措施：微生物監(jiān)測：每日觀察滲液顏色（從淡黃→澄清為好轉(zhuǎn)）、氣味（無異味），每3天取皮損拭子做細菌培養(yǎng)；抗生素協(xié)同護理：頭孢地尼需餐后1小時服用（減少胃腸反應(yīng)），觀察有無皮疹、腹瀉（警惕過敏或菌群失調(diào)）；皮膚微生態(tài)調(diào)節(jié)：遵醫(yī)囑使用含表皮葡萄球菌代謝物的外用制劑（如“益膚平衡乳”），幫助恢復(fù)正常菌群。（五）知識缺乏——1個月目標：能復(fù)述“清潔-保濕-用藥”三步流程，掌握2種自我監(jiān)護理目標與措施測方法措施：分層教育：第1周用圖片+演示教“正確涂藥手法”（掌心乳化藥膏→按壓式涂抹）；第2周用表格對比“激素軟膏vs鈣調(diào)磷酸酶抑制劑”的適用部位；第3周教“皮損評分法”（觀察紅斑、丘疹、滲出的變化）；工具輔助：制作“護理口袋卡”（尺寸6cm×9cm），正面印“每日護理流程”，背面印“何時需急診”（如高熱、皮損迅速擴大）；反饋驗證：每日讓患者復(fù)述前日教育內(nèi)容，錯誤處用“紅筆圈出+講解”（如糾正“保濕霜只涂皮損處”的誤區(qū)，強調(diào)“全身涂抹”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚免疫疾病的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜，卻可能突然引發(fā)危機。結(jié)合本例患者，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：繼發(fā)細菌感染（如蜂窩織炎）觀察要點：體溫＞38℃、皮損紅腫熱痛加劇、滲液變膿性（黃綠色）、局部淋巴結(jié)腫大（如腋窩、腹股溝）。護理對策：立即報告醫(yī)生，暫停光療（避免加重炎癥），增加硼酸濕敷次數(shù)（每日4-5次），協(xié)助完成血培養(yǎng)+藥敏，指導(dǎo)患者抬高患肢（如腘窩皮損時抬高下肢）。激素相關(guān)不良反應(yīng)（甲潑尼龍）觀察要點：用藥1周后需監(jiān)測血壓（＞140/90mmHg）、血糖（空腹＞6.1mmol/L）、大便顏色（黑便警惕消化道潰瘍），注意有無情緒亢奮（夜間失眠加重）。護理對策：每日晨測血壓、空腹血糖并記錄；指導(dǎo)餐后服用胃黏膜保護劑（如硫糖鋁）；若患者出現(xiàn)“我感覺自己能通宵工作”的異常興奮，需警惕激素性躁狂，及時與醫(yī)生溝通調(diào)整劑量。心理危機（如抑郁傾向）觀察要點：患者突然沉默寡言、拒絕交流，或說“活著沒意思”；睡眠質(zhì)量不升反降，食欲明顯下降（24小時進食＜200g）。護理對策：24小時內(nèi)聯(lián)系心理科會診；增加陪伴時間（每2小時巡視1次），避免單獨留觀；用“開放式提問”引導(dǎo)表達（“你現(xiàn)在心里最堵的事是什么？”），而不是急于“勸開心”。07健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床邊整理衣物，胳膊上的滲液已結(jié)痂，他突然抬頭說：“護士，我能把你們的‘護理口袋卡’拍個照嗎？以后回家照著做?！边@讓我意識到，健康教育的核心不是“灌輸知識”，而是“賦予能力”。疾病認知教育用“微生物-免疫-屏障”三角圖解釋特應(yīng)性皮炎的發(fā)?。骸澳愕钠つw就像一塊‘漏雨的屋頂’——屏障破了（遺傳或外界刺激），微生物（比如金葡菌）趁機鉆進來，免疫系統(tǒng)就像‘過度反應(yīng)的保安’，拼命攻擊反而傷了自己。我們的目標就是修好屋頂（保濕）、趕走壞菌（抗微生物治療）、讓保安冷靜（調(diào)節(jié)免疫）?！比粘Ｗo理指導(dǎo)清潔：每日1次溫水?。?0-15分鐘），禁用搓澡巾；保濕：醫(yī)學(xué)保濕霜每日6次（早中晚+睡前+任意瘙癢時），選擇“無香精、無酒精”的產(chǎn)品（如推薦品牌可列出，但需符合醫(yī)院規(guī)范）；環(huán)境：臥室溫度22-24℃，濕度50-60%，每周用除螨儀清潔床單（塵螨是重要誘因）；飲食：記錄“食物日記”，避免明確過敏的食物（如本例患者無明確食物過敏，但需減少辛辣刺激）。用藥與復(fù)診外用藥：他克莫司軟膏在皮損消退后仍需維持2周（每周2-3次），避免突然停藥；系統(tǒng)用藥：甲潑尼龍需嚴格按“每5天減5mg”的方案服用，不可自行增減；復(fù)診：出院后2周復(fù)查皮膚鏡、IgE、血常規(guī)，若出現(xiàn)“新發(fā)大面積紅斑”“高熱”“情緒低落持續(xù)3天以上”，立即就診。010302心理調(diào)適教患者“壓力溫度計”：當(dāng)感到焦慮時，用1-10分評估“壓力值”，若＞7分，立即啟動“緩解三步法”——暫停手中工作→做5次深呼吸→給家人/護士打個電話。08總結(jié)總結(jié)送走患者時，他笑著說：“以前覺得這病是‘絕癥’，現(xiàn)在才知道，好好護理比吃藥還重要?！边@句話讓我想起護理前輩常說的：“皮膚免疫疾病的護理，是在微生物的戰(zhàn)場上架設(shè)橋梁，在免疫系統(tǒng)的風(fēng)暴中尋找平衡。”從這個病例