2025小兒巨細(xì)胞病毒感染診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在新生兒科的走廊里，我看著治療室里那個(gè)因反復(fù)發(fā)熱、皮膚泛黃而哭鬧的4月齡寶寶，他的媽媽攥著化驗(yàn)單的手微微發(fā)抖，眼神里滿是焦慮——這樣的場(chǎng)景，在我們科并不少見(jiàn)。小兒巨細(xì)胞病毒（CMV）感染，這個(gè)被稱為“沉默的殺手”的疾病，正以每年約0.2%-2.4%的活產(chǎn)兒感染率，悄然影響著無(wú)數(shù)家庭的幸福（引用2025年《兒童巨細(xì)胞病毒感染診療指南》最新數(shù)據(jù)）。作為臨床護(hù)理工作者，我們深知：CMV感染可累及多系統(tǒng)，從無(wú)癥狀的亞臨床感染到肝炎、肺炎、聽(tīng)力損傷甚至神經(jīng)發(fā)育障礙，其臨床表現(xiàn)的多樣性和潛在危害的嚴(yán)重性，要求我們不僅要配合醫(yī)生完成診療，更要以“全人護(hù)理”的理念，從評(píng)估、干預(yù)到健康指導(dǎo)，為患兒和家庭搭建起跨越疾病的橋梁。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享我們?cè)谂R床實(shí)踐中總結(jié)的護(hù)理策略。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們收治了4月齡的小宇（化名）。他是足月順產(chǎn)兒，出生時(shí)一切正常，但近1個(gè)月來(lái)逐漸出現(xiàn)“不對(duì)勁”：先是吃奶量從120ml/次降到80ml，接著皮膚越來(lái)越黃，家里老人說(shuō)是“黃疸沒(méi)退干凈”，直到發(fā)熱38.5℃持續(xù)2天不退，媽媽才抱著他沖進(jìn)急診。門(mén)診查肝功能提示總膽紅素156μmol/L（直接膽紅素占65%），谷丙轉(zhuǎn)氨酶89U/L（正常值0-40）；CMV-DNA定量（血漿）1.2×10?拷貝/ml（陽(yáng)性閾值500拷貝/ml）；眼底檢查未見(jiàn)明顯病變，但腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（ABR）提示雙側(cè)Ⅰ波潛伏期延長(zhǎng)——這是早期聽(tīng)力損傷的信號(hào)。結(jié)合臨床表現(xiàn)和檢查，醫(yī)生診斷為“癥狀性CMV感染（肝炎型，聽(tīng)力損傷待觀察）”，予更昔洛韋抗病毒（5mg/kgq12h）、熊去氧膽酸退黃保肝，收入我科進(jìn)一步治療。病例介紹初見(jiàn)小宇時(shí)，他蜷縮在媽媽?xiě)牙?，皮膚呈暗黃色，鞏膜黃染明顯，肝肋下3cm可觸及，質(zhì)韌；哭鬧時(shí)聲音短促，對(duì)搖鈴的反應(yīng)較同齡兒遲鈍。媽媽紅著眼說(shuō)：“他以前會(huì)笑出聲的，現(xiàn)在逗他都沒(méi)精神……”那一刻，我能清晰感受到這個(gè)年輕母親的自責(zé)與無(wú)助——這正是我們護(hù)理工作需要重點(diǎn)關(guān)注的“人”的維度。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定方案的基石。我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)：生理評(píng)估癥狀與體征：體溫波動(dòng)37.8-38.6℃（腋溫），呼吸32次/分（正常4月齡24-32次/分），心率130次/分（正常110-130次/分）；皮膚鞏膜中重度黃染，無(wú)皮疹；肝肋下3cm，脾肋下1cm，質(zhì)韌無(wú)觸痛；四肢肌張力正常，前囟平軟。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：除前述肝功能、CMV-DNA外，血常規(guī)示淋巴細(xì)胞比例68%（正常40%-60%），提示病毒感染；尿常規(guī)未見(jiàn)異常；腹部B超提示肝脾腫大，膽囊充盈可。特殊檢查：ABR異常提示聽(tīng)力損傷風(fēng)險(xiǎn)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；頭顱MRI未見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)損傷（萬(wàn)幸?。?。心理評(píng)估小宇因反復(fù)不適，表現(xiàn)出“分離焦慮”——護(hù)士接觸時(shí)會(huì)劇烈哭鬧，拒絕安撫奶嘴；媽媽因自責(zé)（“沒(méi)早發(fā)現(xiàn)”）和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂（“會(huì)聾嗎？會(huì)影響智力嗎？”），連續(xù)3晚失眠，查體時(shí)手始終搭在小宇身上，生怕他被“搶走”。社會(huì)評(píng)估家庭支持系統(tǒng)良好：父母均為上班族，奶奶從老家趕來(lái)幫忙；經(jīng)濟(jì)狀況中等，但抗病毒治療需2-4周（更昔洛韋費(fèi)用約300元/天），加上后續(xù)聽(tīng)力篩查、肝功能復(fù)查，家庭有一定壓力；居住環(huán)境通風(fēng)良好，但家中養(yǎng)有寵物貓（可能的CMV潛在傳染源，需指導(dǎo)清潔）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（參照NANDA-I2023版）：體溫過(guò)高：與CMV感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：腋溫＞37.5℃，伴煩躁、食欲下降）。皮膚完整性受損（潛在）：與高膽紅素血癥引起的皮膚瘙癢有關(guān)（依據(jù)：患兒頻繁蹭枕部，皮膚可見(jiàn)抓痕）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與感染導(dǎo)致消化功能減弱、食欲下降有關(guān)（依據(jù)：奶量較前減少30%，體重增長(zhǎng)緩慢——近1月僅增重200g，低于正常4月齡嬰兒每月500-600g的增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)）。家長(zhǎng)焦慮：與患兒病情復(fù)雜、預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：母親反復(fù)詢問(wèn)“能治好嗎？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，睡眠質(zhì)量差）。潛在并發(fā)癥：聽(tīng)力損傷、藥物不良反應(yīng)（更昔洛韋的骨髓抑制、肝腎功能損害）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)診斷，我們制定了“可衡量、有時(shí)限”的目標(biāo)，并細(xì)化護(hù)理措施——體溫過(guò)高目標(biāo)：3日內(nèi)體溫降至36-37.2℃，患兒舒適感提升（如安靜入睡、主動(dòng)覓食）。措施：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)腋溫，高熱（＞38.5℃）時(shí)改用電子體溫計(jì)測(cè)肛溫（更準(zhǔn)確），并記錄熱型（小宇為弛張熱）。物理降溫為主：溫水擦?。ū荛_(kāi)胸腹部）、退熱貼敷額；體溫＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（10mg/kg），服藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫并觀察出汗情況（避免脫水）。補(bǔ)充水分：在兩次喂奶間喂5-10ml溫水（用小勺子慢喂，防嗆咳），記錄24小時(shí)出入量（小宇每日尿量約400ml，符合4月齡嬰兒500-600ml的標(biāo)準(zhǔn)）。皮膚完整性受損（潛在）目標(biāo)：住院期間皮膚無(wú)破損、感染，患兒抓撓次數(shù)減少。措施：保持皮膚清潔：每日溫水擦浴1次（水溫38-40℃），避免使用刺激性肥皂；便后用溫水清洗臀部，涂護(hù)臀膏防紅臀。修剪患兒指甲（用嬰兒指甲剪，夜間戴薄棉手套防抓臉）；瘙癢明顯時(shí)，遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑涂抹（避開(kāi)眼周），輕拍代替抓撓。觀察皮膚變化：重點(diǎn)查看顏面部、四肢屈側(cè)（易摩擦部位），發(fā)現(xiàn)抓痕及時(shí)消毒（0.5%聚維酮碘），記錄進(jìn)展。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：1周內(nèi)奶量恢復(fù)至120ml/次，每日喂奶6-7次，體重每周增長(zhǎng)300g以上。措施：調(diào)整喂養(yǎng)方式：采用“少量多次”，每2.5-3小時(shí)喂一次，喂奶前用溫毛巾熱敷乳房（母乳）或溫奶器加熱奶粉（37℃），刺激食欲。營(yíng)造舒適環(huán)境：喂奶時(shí)關(guān)閉門(mén)窗減少噪音，媽媽?xiě)驯Щ純?，目光接觸并輕聲說(shuō)話（增強(qiáng)安全感）；喂奶后豎抱拍嗝10分鐘，右側(cè)臥位防吐奶。評(píng)估消化情況：觀察大便性狀（小宇大便呈陶土色，提示膽汁排泄不暢），記錄每日排便次數(shù)（2-3次/天），必要時(shí)遵醫(yī)囑予益生菌（雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道。家長(zhǎng)焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)家長(zhǎng)能復(fù)述疾病基本知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，焦慮評(píng)分（SAS）從65分（重度）降至50分以下（輕度）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊(cè)+口頭講解”結(jié)合，向家長(zhǎng)解釋CMV感染的常見(jiàn)途徑（母嬰垂直傳播、密切接觸）、小宇目前的病情階段（急性期）及治療目標(biāo)（控制病毒復(fù)制、保護(hù)臟器功能）。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“多數(shù)癥狀性感染經(jīng)規(guī)范治療可好轉(zhuǎn)，聽(tīng)力損傷早期干預(yù)效果好”（引用科內(nèi)1例2歲CMV感染患兒經(jīng)干預(yù)后聽(tīng)力正常的案例）。情感支持：每日預(yù)留15分鐘與家長(zhǎng)單獨(dú)溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)擔(dān)憂（媽媽說(shuō)：“我懷孕時(shí)沒(méi)查CMV，是不是我的錯(cuò)？”），回應(yīng)：“孕期CMV篩查并非常規(guī)項(xiàng)目，您已經(jīng)做得很好了，現(xiàn)在積極治療才是關(guān)鍵”。家長(zhǎng)焦慮參與護(hù)理：指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)習(xí)體溫測(cè)量、皮膚清潔等操作，讓其“有事可做”，減少無(wú)力感（媽媽學(xué)會(huì)用電子體溫計(jì)后，主動(dòng)說(shuō)：“我來(lái)測(cè)，我更了解他的反應(yīng)”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CMV感染的并發(fā)癥像“暗礁”，需時(shí)刻警惕——聽(tīng)力損傷小宇的ABR異常是預(yù)警信號(hào)。我們每日進(jìn)行“行為測(cè)聽(tīng)”：在患兒清醒時(shí)，于耳側(cè)30cm處搖鈴（60dB），觀察是否有眨眼、轉(zhuǎn)頭等反應(yīng)。同時(shí)聯(lián)系耳鼻喉科，安排每周1次ABR復(fù)查（2周后復(fù)查顯示Ⅰ波潛伏期縮短，提示早期干預(yù)有效）。藥物不良反應(yīng)（更昔洛韋）更昔洛韋的主要副作用是骨髓抑制（白細(xì)胞、血小板減少）和肝腎功能損害。我們每3天復(fù)查血常規(guī)（小宇用藥第5天白細(xì)胞3.2×10?/L，低于正常4-10×10?/L），立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量（減至4mg/kgq12h），并加強(qiáng)手衛(wèi)生（限制探視，接觸患兒前嚴(yán)格洗手）；每周復(fù)查肝腎功能（ALT從89U/L降至56U/L，提示保肝治療有效）。其他系統(tǒng)累及如出現(xiàn)呼吸急促（＞40次/分）、咳嗽，需警惕肺炎（查胸片、血?dú)夥治觯?；若煩躁不安、前囟隆起，需排除腦炎（查腦脊液）。小宇住院期間未出現(xiàn)這些癥狀，但我們始終保持警惕。07健康教育健康教育出院前1天，小宇的皮膚黃染明顯消退（經(jīng)皮測(cè)膽紅素8mg/dl），奶量恢復(fù)至120ml/次，體溫正常3天，CMV-DNA定量降至8×103拷貝/ml（接近陰性閾值）。此時(shí)，健康教育成為“最后一公里”的關(guān)鍵——疾病知識(shí)用通俗語(yǔ)言解釋：“CMV是一種常見(jiàn)病毒，就像‘小感冒病毒’，但小宇身體還沒(méi)學(xué)會(huì)打敗它，所以需要繼續(xù)吃藥（更昔洛韋需口服維持2周）?！睆?qiáng)調(diào)“隔離”：避免與其他小嬰兒密切接觸（如親吻面部），家中物品（玩具、奶瓶）每日用含氯消毒液擦拭。用藥指導(dǎo)更昔洛韋需嚴(yán)格按時(shí)間服用（每12小時(shí)一次），若漏服不超過(guò)2小時(shí)需補(bǔ)服，超過(guò)則跳過(guò)；觀察藥物反應(yīng)：如出現(xiàn)皮疹、腹瀉、精神差，立即停藥并就診。家庭護(hù)理喂養(yǎng)：繼續(xù)按需喂養(yǎng)，6月齡后添加高鐵米粉（預(yù)防貧血），避免油膩輔食。01皮膚護(hù)理：若仍有輕微黃疸，多曬太陽(yáng)（避開(kāi)正午，每次10-15分鐘，暴露四肢），但需遮擋眼睛。02聽(tīng)力監(jiān)測(cè)：每月到耳鼻喉科復(fù)查ABR，在家多與患兒說(shuō)話、放輕柔音樂(lè)（音量＜60dB），觀察對(duì)聲音的反應(yīng)（如叫名字是否轉(zhuǎn)頭）。03隨訪計(jì)劃出院后2周復(fù)查肝功能、CMV-DNA；1月后復(fù)查ABR、腹部B超；若一切正常，3月后門(mén)診隨訪。我們給家長(zhǎng)留了科室電話：“有任何不確定的情況，隨時(shí)打過(guò)來(lái)，我們幫您判斷?！?8總結(jié)總結(jié)看著小宇出院時(shí)，媽媽抱著他在護(hù)士站合影，小宇第一次對(duì)我們露出了笑容——這是對(duì)護(hù)理工作最