2025小兒諾如病毒感染診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為兒科護(hù)理工作者，每年秋冬至早春，我總會(huì)格外留意急診室里那些因“上吐下瀉”來(lái)就診的小患者——他們中近半數(shù)，最終會(huì)被確診為諾如病毒感染。這種被稱為“冬季嘔吐病”的急性胃腸炎，近年來(lái)在兒童群體中呈現(xiàn)出更活躍的流行趨勢(shì)。據(jù)2024年《中國(guó)兒童急性胃腸炎診療專家共識(shí)》數(shù)據(jù)，諾如病毒已超越輪狀病毒，成為我國(guó)5歲以下兒童散發(fā)性和聚集性急性胃腸炎的首要病原體，尤其在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等人群密集場(chǎng)所，暴發(fā)疫情占比高達(dá)80%以上。諾如病毒的“難纏”之處，在于它極低的感染劑量（僅18個(gè)病毒顆粒即可致?。?、極短的潛伏期（24-48小時(shí)），以及“吐瀉齊發(fā)”的劇烈癥狀。對(duì)于免疫系統(tǒng)尚未完善的嬰幼兒來(lái)說(shuō)，頻繁嘔吐和水樣腹瀉不僅會(huì)導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，更可能引發(fā)家長(zhǎng)的恐慌與照護(hù)失當(dāng)。作為臨床一線人員，我們深刻體會(huì)到：針對(duì)小兒諾如病毒感染，精準(zhǔn)的早期識(shí)別、系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估、科學(xué)的干預(yù)措施，是降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、縮短病程、緩解家庭焦慮的關(guān)鍵。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理小兒諾如病毒感染的全流程管理策略，希望能為同行提供可參考的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個(gè)夜班，急診室推進(jìn)來(lái)一位3歲男孩小宇。媽媽抱著他，孩子蔫蔫地靠在媽媽肩頭，小臉蛋兒煞白，額頭上還掛著汗?！按蠓颍⒆訌淖蛱彀胍归_(kāi)始吐，先是吃的粥，后來(lái)就吐黃水，今天上午又開(kāi)始拉，跟水一樣，已經(jīng)拉了5回了……”媽媽語(yǔ)速很快，聲音帶著顫。我接過(guò)病歷本，初步詢問(wèn)病史：小宇上幼兒園中班，3天前同班有2個(gè)小朋友因“嘔吐腹瀉”請(qǐng)假；發(fā)病前無(wú)外出就餐史，家中飲食以家常便飯為主；既往體健，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。查體時(shí)，小宇精神萎靡，前囟輕度凹陷（已閉合），眼窩稍凹陷，口唇干燥，皮膚彈性稍差（捏起后3秒恢復(fù)），四肢溫暖但尿量明顯減少（家長(zhǎng)說(shuō)從晨起至今僅換了1次紙尿褲，量少）。體溫37.8℃（低熱），心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛。病例介紹輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)提示白細(xì)胞6.8×10?/L（正常范圍），中性粒細(xì)胞比例45%（無(wú)細(xì)菌感染跡象）；糞便常規(guī)未見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，隱血陰性；諾如病毒抗原檢測(cè)（膠體金法）陽(yáng)性；血電解質(zhì)：鈉132mmol/L（輕度低鈉），鉀3.3mmol/L（輕度低鉀），二氧化碳結(jié)合力18mmol/L（輕度代謝性酸中毒）。綜合病史、癥狀及檢查，小宇被確診為“諾如病毒感染性胃腸炎（中度脫水）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的基礎(chǔ)。我們從三方面展開(kāi)：健康史評(píng)估通過(guò)與家長(zhǎng)詳細(xì)溝通，我們獲取了關(guān)鍵信息：小宇所在班級(jí)近期有聚集性嘔吐腹瀉病例（接觸史明確）；發(fā)病前24小時(shí)內(nèi)無(wú)特殊飲食（排除食物中毒）；既往無(wú)慢性腹瀉、過(guò)敏等病史（基礎(chǔ)健康狀況良好）；已接種輪狀病毒疫苗（但對(duì)諾如無(wú)效）。這些信息提示，感染源更可能來(lái)自幼兒園內(nèi)的密切接觸。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)圍繞“吐瀉”對(duì)機(jī)體的影響展開(kāi)：嘔吐情況：24小時(shí)內(nèi)嘔吐6次，初始為胃內(nèi)容物，后為膽汁樣液體（提示胃排空），無(wú)咖啡樣物（排除上消化道出血）。腹瀉情況：24小時(shí)內(nèi)腹瀉5次，為黃色稀水樣便，無(wú)黏液膿血（與細(xì)菌性腸炎鑒別）。脫水程度：根據(jù)WHO兒童脫水評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，小宇存在“煩躁/萎靡、眼窩凹陷、皮膚彈性差、尿量減少”，屬于中度脫水（約丟失體重的5%-10%）。電解質(zhì)與酸堿平衡：血鈉132mmol/L（等滲性脫水），血鉀3.3mmol/L（需警惕低鉀血癥），二氧化碳結(jié)合力降低提示代謝性酸中毒（因腹瀉丟失堿性腸液）。心理社會(huì)狀況評(píng)估小宇因反復(fù)嘔吐腹瀉產(chǎn)生恐懼，抗拒喝水（擔(dān)心再次嘔吐），對(duì)穿白大褂的醫(yī)護(hù)人員抵觸；家長(zhǎng)因孩子“突然生病”且“同班有其他孩子生病”產(chǎn)生焦慮，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“什么時(shí)候能好”，并表現(xiàn)出對(duì)幼兒園衛(wèi)生管理的擔(dān)憂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：體液不足與嘔吐、腹瀉致體液丟失過(guò)多有關(guān)（主要護(hù)理問(wèn)題）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入減少、消化吸收功能障礙有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與頻繁腹瀉刺激臀部皮膚有關(guān)；家長(zhǎng)（照顧者）知識(shí)缺乏與缺乏諾如病毒感染防治知識(shí)有關(guān)；焦慮（患兒及家長(zhǎng)）與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“48小時(shí)內(nèi)糾正脫水、72小時(shí)內(nèi)癥狀緩解、預(yù)防并發(fā)癥、提升家庭照護(hù)能力”的整體目標(biāo)，并采取分層干預(yù)。糾正體液不足：首要任務(wù)目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)脫水體征消失（眼窩無(wú)凹陷、皮膚彈性正常、尿量≥1ml/kg/h），血電解質(zhì)恢復(fù)正常。措施：口服補(bǔ)液優(yōu)先：小宇雖有嘔吐，但無(wú)持續(xù)劇烈嘔吐（間隔>1小時(shí)），符合口服補(bǔ)液指征。我們選用低滲口服補(bǔ)液鹽（ORSIII），按50ml/kg計(jì)算（約150ml），少量多次喂服（每5-10分鐘喂5-10ml）。喂服時(shí)，用小勺輕抵患兒下唇，避免強(qiáng)迫導(dǎo)致嗆咳或嘔吐加重。靜脈補(bǔ)液輔助：小宇入院時(shí)已6小時(shí)無(wú)尿，中度脫水，需快速補(bǔ)充累積損失量。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉20ml/kg（約60ml）快速靜滴（30分鐘內(nèi)），后續(xù)根據(jù)血鈉調(diào)整為1/2張含鉀液（因血鉀3.3mmol/L，需補(bǔ)鉀）。糾正體液不足：首要任務(wù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量（使用尿袋或稱重法），每2小時(shí)評(píng)估前囟、眼窩、皮膚彈性；每4小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)（入院后8小時(shí)血鈉135mmol/L，血鉀3.5mmol/L，提示補(bǔ)液有效）。維持營(yíng)養(yǎng)供給：避免“饑餓療法”目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常飲食的50%，48小時(shí)內(nèi)達(dá)70%，保證基礎(chǔ)能量需求。措施：嘔吐緩解后盡早進(jìn)食：小宇入院2小時(shí)后嘔吐頻率降低（間隔2小時(shí)），我們指導(dǎo)家長(zhǎng)給予米湯（50ml/次），觀察30分鐘無(wú)嘔吐后，逐步過(guò)渡到稀釋的配方奶（1:1加水）、爛面條（無(wú)油）。避免高糖高脂：明確告知家長(zhǎng)暫不添加果汁、含糖飲料（加重滲透性腹瀉）、肥肉、雞蛋（難消化）；推薦小饅頭、米糊等低渣食物。補(bǔ)充鋅劑：根據(jù)指南，急性腹瀉患兒需補(bǔ)充元素鋅（6個(gè)月-5歲每日20mg），連續(xù)10-14天，以縮短病程。小宇每日口服葡萄糖酸鋅10ml（含元素鋅10mg，需分2次）。保護(hù)皮膚完整性：預(yù)防紅臀目標(biāo)：住院期間臀部皮膚無(wú)破損、潮紅。措施：及時(shí)清潔：每次排便后用溫水從前向后沖洗（避免污染會(huì)陰部），軟棉布輕蘸吸干（勿用力擦拭）。隔離刺激：涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（厚度約1mm），形成物理屏障；避免使用濕紙巾（含酒精可能刺激）。保持干燥：暫時(shí)不用紙尿褲，改用透氣的棉布尿片，每次更換后暴露臀部10-15分鐘（注意保暖）。知識(shí)宣教：緩解家長(zhǎng)焦慮的關(guān)鍵目標(biāo)：家長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)掌握“口服補(bǔ)液、飲食管理、消毒隔離”的核心要點(diǎn)。措施：疾病知識(shí)通俗化：用“小病毒入侵腸道”比喻諾如病毒，解釋“吐瀉是身體排病毒的方式，多數(shù)1-3天自愈”，降低家長(zhǎng)對(duì)“病情嚴(yán)重”的恐慌。操作示范：現(xiàn)場(chǎng)演示ORS的配制（1袋加500ml溫水，不可加奶或果汁）、喂服技巧（小勺慢喂）；指導(dǎo)家長(zhǎng)記錄“嘔吐/腹瀉次數(shù)-時(shí)間-性狀”表格（幫助觀察病情變化）。消毒重點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“嘔吐物是最大傳染源”——用含氯消毒液（有效氯5000mg/L）覆蓋嘔吐物30分鐘后清理，污染的衣物用50℃以上熱水浸泡30分鐘，家具表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭。心理支持：安撫“雙向焦慮”小宇因反復(fù)不適哭鬧，家長(zhǎng)因束手無(wú)策自責(zé)。我們采取“分齡安撫”：患兒層面：用玩具車轉(zhuǎn)移注意力（“小宇的小車車陪你一起喝水好不好？”），操作前告知“阿姨輕輕摸一下肚子，就像媽媽揉你一樣”，減少陌生感。家長(zhǎng)層面：主動(dòng)告知“小宇現(xiàn)在尿量開(kāi)始多了，說(shuō)明補(bǔ)液有效”“吐瀉次數(shù)比上午少了，這是好轉(zhuǎn)的信號(hào)”，用具體指標(biāo)緩解焦慮；傾聽(tīng)家長(zhǎng)對(duì)幼兒園衛(wèi)生的擔(dān)憂，建議“痊愈后可與老師溝通加強(qiáng)手消和嘔吐物處理”，賦予家長(zhǎng)“參與感”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理諾如病毒感染雖多為自限性，但嬰幼兒因代償能力差，仍可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下情況：重度脫水與休克觀察要點(diǎn)：精神由萎靡轉(zhuǎn)為嗜睡/昏迷，眼窩深陷，皮膚彈性極差（捏起后>2秒恢復(fù)），四肢濕冷，尿量<1ml/kg/h或無(wú)尿，脈搏細(xì)速（>160次/分）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，建立雙靜脈通道，快速輸注等滲鹽水（20ml/kg），監(jiān)測(cè)血壓（嬰幼兒收縮壓<70mmHg提示休克）。電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡觀察要點(diǎn)：低鉀可表現(xiàn)為腹脹、肌張力降低、心音低鈍；低鈉可出現(xiàn)頭痛、抽搐；酸中毒可表現(xiàn)為呼吸深快、口唇櫻桃紅。護(hù)理措施：嚴(yán)格按醫(yī)囑補(bǔ)鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，濃度≤0.3%），糾正酸中毒時(shí)避免過(guò)快（防止低鈣抽搐），抽搐患兒需保護(hù)頭部，防止墜床。少見(jiàn)并發(fā)癥（如腦炎、心肌炎）觀察要點(diǎn)：持續(xù)高熱（>39℃）、抽搐、意識(shí)障礙、面色蒼白、心前區(qū)不適。護(hù)理措施：及時(shí)完善腦電圖、心肌酶譜檢查，予降溫、止驚、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥處理。小宇住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，入院24小時(shí)后嘔吐停止，48小時(shí)腹瀉減至2次/天，72小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)正常，順利出院。01030207健康教育健康教育患兒出院并不意味著照護(hù)結(jié)束。我們?yōu)樾∮顙寢屩贫恕凹彝タ祻?fù)指南”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：恢復(fù)期飲食管理出院后1周內(nèi)繼續(xù)清淡飲食（如軟米飯、蒸蘋果泥），避免生冷、油膩，逐步添加蛋白質(zhì)（如雞蛋羹），忌“大補(bǔ)”（如肉湯）。隔離與消毒小宇癥狀消失后仍有2-3天排毒期，需避免去幼兒園（至少隔離至癥狀消失后72小時(shí)）；家庭內(nèi)繼續(xù)每日開(kāi)窗通風(fēng)2次（每次30分鐘），玩具用含氯消毒液擦拭。預(yù)防再感染指導(dǎo)家長(zhǎng)監(jiān)督孩子“飯前便后用肥皂流動(dòng)水洗手（至少20秒）”，避免手接觸口鼻；幼兒園內(nèi)若有病例，建議暫時(shí)不帶孩子參加集體活動(dòng)。就醫(yī)預(yù)警信號(hào)如出現(xiàn)“6小時(shí)無(wú)尿、哭時(shí)無(wú)淚、高熱不退、精神極差”，需立即返院。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的護(hù)理過(guò)程，我深刻體會(huì)到：小兒諾如病毒感染的管理，絕非“止吐止瀉”那么簡(jiǎn)單。它需要我們以“整體護(hù)理”為核心，既要精準(zhǔn)評(píng)估脫水程度、科學(xué)補(bǔ)液，又要關(guān)注營(yíng)養(yǎng)支持與皮膚護(hù)理；既要用專業(yè)知識(shí)緩解家長(zhǎng)焦慮，又要通過(guò)健康教育阻斷傳播鏈