一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育（從醫(yī)院到家庭的延續(xù)）03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥肩關(guān)節(jié)脫位護理課件01前言前言站在急診科的護士站里，我常望著墻上那幅肩關(guān)節(jié)解剖圖出神——這個由肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂構(gòu)成的“球窩關(guān)節(jié)”，雖以靈活著稱（可完成前屈、后伸、外展、內(nèi)收等多方向運動），卻也是人體最易脫位的大關(guān)節(jié)之一。據(jù)統(tǒng)計，肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上，且多發(fā)生于20-50歲的青壯年，常因運動損傷、車禍撞擊或高處墜落等急危場景突然發(fā)生。記得去年冬天值大夜班時，一位因滑雪摔落的患者被推進搶救室，他右肩塌陷成“方肩”，疼得直冒冷汗，嘴里反復念叨“胳膊是不是廢了”。那一刻我深刻意識到：肩關(guān)節(jié)脫位雖非致命傷，但若處理不當（如延誤復位、固定不良或康復指導缺失），可能導致神經(jīng)損傷、復發(fā)性脫位甚至關(guān)節(jié)功能永久喪失。對于急危重癥護理而言，我們不僅要配合醫(yī)生完成緊急復位，更要通過系統(tǒng)評估、精準干預和全程照護，幫助患者從“傷”到“愈”走得更穩(wěn)、更快。02病例介紹病例介紹2024年11月15日晚21:30，急診科綠色通道推進一位32歲男性患者張某。他右手托著左肘，左肩部明顯腫脹，表情痛苦，額角滲著汗珠。陪同的朋友急促描述：“他打籃球搶籃板時被撞了一下，落地時左手撐地，當時就喊肩膀疼得動不了！”查體見：左肩部呈“方肩畸形”，肩峰下空虛，搭肩試驗（Dugas征）陽性（患者左手無法搭到右側(cè)肩膀）；左上肢輕度外展，主動活動完全受限，被動活動時疼痛加?。╒AS疼痛評分8分）；觸診肩前區(qū)壓痛明顯，未觸及骨擦感；橈動脈搏動有力（100次/分），左手各指感覺、運動正常（能完成伸指、對掌動作），皮膚溫度與右側(cè)無差異。急查左肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示：左肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂，位于喙突下方（前脫位，最常見類型），未見明顯骨折。結(jié)合病史及檢查，診斷為“左肩關(guān)節(jié)急性前脫位（T型）”。醫(yī)生立即在局部麻醉下行Hippocrates法（足蹬復位法）復位，過程順利，復位后X線確認肱骨頭回納關(guān)節(jié)盂，患者自述疼痛明顯緩解（VAS評分降至4分）。病例介紹此時，我的護理工作才真正開始——從評估他的身心狀態(tài)，到制定個性化護理計劃，再到預防并發(fā)癥、指導康復，每一步都容不得半點馬虎。03護理評估護理評估面對剛復位的張先生，我拿著評估單，像剝洋蔥般逐層梳理他的問題。健康史評估“張先生，之前肩膀受過傷嗎？”他搖頭：“第一次這樣，平時打球最多扭到手腕?！边M一步追問受傷細節(jié)：“當時是身體側(cè)倒，左手掌撐地，對吧？”他點頭：“對，落地那下感覺肩膀‘咔嗒’一聲，然后就動不了了。”這符合肩關(guān)節(jié)前脫位的典型受傷機制——外展外旋位手掌撐地，暴力沿肱骨傳導，突破關(guān)節(jié)囊前下方薄弱區(qū)。身體狀況評估復位后重點檢查：局部情況：肩部腫脹未消退（皮溫稍高），肩峰下空虛感消失，搭肩試驗轉(zhuǎn)為陰性；觸診肩前區(qū)仍有壓痛（VAS評分4分），三角肌無明顯萎縮（急性期尚未出現(xiàn)）。神經(jīng)血管功能：腋神經(jīng)支配區(qū)（肩部外側(cè)皮膚）感覺正常（輕觸無麻木）；橈動脈搏動對稱（左側(cè)100次/分，右側(cè)98次/分），左手毛細血管再充盈時間＜2秒（血運良好）；各手指能完成伸屈、對指動作（橈神經(jīng)、正中神經(jīng)功能正常）。心理社會評估張先生皺著眉頭問：“護士，我這肩膀以后還能打球嗎？會不會習慣性脫位？”語氣里滿是焦慮。他是公司籃球隊主力，近期有比賽，擔心影響工作和生活。家屬（妻子）在場，但顯得手足無措，反復問：“需要忌口嗎？要躺多久？”可見其家庭支持系統(tǒng)雖存在，但缺乏相關(guān)知識。輔助檢查回顧除X線外，考慮到肩關(guān)節(jié)脫位常合并肩袖損傷（文獻報道約30%），但張先生為首次急性脫位，且無明顯肩外展無力（肩袖損傷典型表現(xiàn)），暫未行MRI檢查，需動態(tài)觀察。04護理診斷護理診斷1通過系統(tǒng)評估，我梳理出張先生當前的主要護理問題：2急性疼痛：與關(guān)節(jié)脫位導致的關(guān)節(jié)囊、韌帶撕裂及復位后軟組織水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4分，被動活動時疼痛加?。?軀體活動障礙：與肩關(guān)節(jié)制動、疼痛及肌肉保護性痙攣有關(guān)（依據(jù)：左上肢主動活動受限，需右手托扶）。4焦慮：與擔心預后（能否恢復運動功能）及疾病知識缺乏有關(guān)（依據(jù)：反復詢問“能否打球”“會否復發(fā)”）。5有失用綜合征的危險：與肩關(guān)節(jié)長時間制動可能導致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連有關(guān)（依據(jù)：患者需制動3周，且缺乏康復知識）。6知識缺乏：缺乏肩關(guān)節(jié)脫位后制動、康復及預防復發(fā)的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬反復詢問護理注意事項）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我與主管醫(yī)生、康復治療師共同制定了“急性期（0-2周）-恢復期（3-6周）-康復期（6周后）”分階段護理計劃，目標是：疼痛控制在VAS≤3分；2周內(nèi)掌握正確功能鍛煉方法；3周后無關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮；6周后恢復日?；顒?，降低復發(fā)風險。急性疼痛管理（首要任務(wù)）藥物干預：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid），餐后服用并觀察胃腸道反應（如惡心、黑便）；疼痛加劇時（VAS＞5分），短期使用弱阿片類藥物（可待因30mgpo），避免長期依賴。01物理鎮(zhèn)痛：復位后24-48小時內(nèi)冰敷（冰袋包裹毛巾，每次15-20分鐘，間隔1小時），減輕局部充血水腫；48小時后改為熱敷（40-45℃熱毛巾，每次20分鐘），促進血液循環(huán)。02體位護理：指導患者取半坐臥位，用三角巾將前臂懸吊于胸前（屈肘90），保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位（避免外展外旋誘發(fā)再次脫位）；睡眠時在患側(cè)墊軟枕，避免壓迫肩部。03軀體活動障礙干預（防廢用，促功能）制動期（0-3周）：嚴格制動是關(guān)鍵！反復向患者強調(diào)：“這3周胳膊不是‘休息’，是‘長傷口’——關(guān)節(jié)囊和韌帶需要時間愈合，隨便動可能留病根?！痹试S的活動：手指、腕關(guān)節(jié)主動伸屈（每天3組，每組10次），預防遠端肢體水腫；肘關(guān)節(jié)可緩慢屈伸（角度＜90），但需避免肩部受力。過渡期（3周后）：拆除三角巾，開始被動活動（由康復治療師或家屬協(xié)助）：①鐘擺運動：彎腰90，患側(cè)手臂自然下垂，做前后、左右擺動（每天2組，每組10次）；②被動外展：一手托肘，一手扶肩，緩慢將手臂外展至30（以不引起疼痛為限）。主動期（6周后）：逐步增加主動鍛煉：①爬墻動作：面對墻壁，手指沿墻面緩慢上移，記錄每日高度（目標6周后達90）；②彈力帶抗阻訓練：雙手握彈力帶，做內(nèi)收、外旋動作（阻力從小到大）。焦慮情緒疏導（心理護理同樣重要）認知干預：用模型向張先生展示肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，解釋“為什么需要制動3周”（關(guān)節(jié)囊撕裂后需纖維組織修復），用他的X線片對比復位前后圖像，直觀說明“現(xiàn)在骨頭已經(jīng)回位，好好養(yǎng)就能恢復”。社會支持：邀請家屬參與護理計劃制定，教妻子如何協(xié)助翻身、調(diào)整懸吊角度，讓他感受到“不是一個人在戰(zhàn)斗”。成功案例激勵：分享之前一位類似病情的籃球愛好者，嚴格遵醫(yī)囑制動+康復，3個月后重返球場的經(jīng)歷，他眼睛亮了：“真的？那我一定好好配合！”并發(fā)癥預防（未雨綢繆）重點觀察復位后是否出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷（如腋神經(jīng)損傷導致的三角肌萎縮、肩部外側(cè)麻木；腋動脈損傷導致的前臂蒼白、皮溫降低）。每日評估：①觸診三角肌肌力（讓患者做肩部外展動作，感受阻力）；②檢查肩部外側(cè)皮膚痛覺（用棉簽輕刺）；③對比雙側(cè)橈動脈搏動及手指溫度。張先生復位后3天，三角肌肌力正常，皮膚感覺無異常，未出現(xiàn)并發(fā)癥跡象。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肩關(guān)節(jié)脫位雖經(jīng)復位，仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點防范：神經(jīng)損傷（最常見為腋神經(jīng)）觀察要點：三角肌萎縮（肩部“塌陷”）、肩部外側(cè)皮膚感覺減退（針刺感減弱）、主動外展肩關(guān)節(jié)無力（無法抬高手臂過肩）。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，必要時行肌電圖檢查；指導患者做三角肌等長收縮訓練（肩部外展0，用力對抗阻力5秒，放松，重復10次），預防肌肉萎縮。復發(fā)性脫位（“習慣性脫位”）觀察要點：患者在輕微外力（如穿脫衣服、抬手取物）下再次出現(xiàn)肩部疼痛、方肩畸形、Dugas征陽性。護理措施：強調(diào)制動時間（首次脫位需固定3-4周，避免早期劇烈活動）；指導加強肩部肌肉力量（如肩袖肌群鍛煉：彈力帶外旋）；對高危患者（如年輕、運動需求高），建議康復后期佩戴肩托保護。骨化性肌炎（異位骨化）觀察要點：肩部腫脹持續(xù)不退，觸診有硬性包塊，X線可見軟組織內(nèi)鈣化影。護理措施：避免早期暴力推拿；急性期后可予超聲波治療（促進鈣鹽吸收）；嚴重者需手術(shù)切除。張先生住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但出院時我特意提醒：“如果肩膀突然又‘掉出來’，或者胳膊抬不起來還越來越腫，一定要第一時間來醫(yī)院！”07健康教育（從醫(yī)院到家庭的延續(xù)）健康教育（從醫(yī)院到家庭的延續(xù)）出院前一天，我拿著自制的“肩關(guān)節(jié)康復手冊”，坐在張先生床邊，逐條講解：急性期（0-3周）制動要點：三角巾每天佩戴20小時以上（僅洗澡時短暫取下），睡覺保持仰臥位或健側(cè)臥位，患側(cè)勿受壓。疼痛管理：若疼痛突然加?。╒AS＞5分），可能是活動過度或再次脫位，立即停止活動并就醫(yī)；避免自行按摩肩部（可能加重損傷）。飲食指導：多吃富含蛋白質(zhì)（魚、蛋、奶）和維生素C（獼猴桃、西蘭花）的食物，促進軟組織修復；忌煙酒（影響血液循環(huán)）?；謴推冢?-6周）鍛煉原則：“循序漸進，以痛為界”——鍛煉后疼痛持續(xù)不超過2小時為適度，若疼痛超過24小時需調(diào)整強度。具體動作：①鐘擺運動（每天3組，每組15次）；②被動前屈（用健側(cè)手托患側(cè)肘部，緩慢上舉至與肩平）；③爬墻時標記每日高度（記錄在手冊上，增強信心）。預防復發(fā)（終身注意）運動防護：3個月內(nèi)避免打籃球、游泳等肩部劇烈活動；重返運動前需經(jīng)醫(yī)生評估，佩戴運動護肩。01日常習慣：避免突然做“抬手晾衣服”“從高處取物”等動作，可借助矮凳或長柄夾；睡覺避免患側(cè)受壓（可在后背墊枕頭固定體位）。02肌肉強化：長期堅持肩袖肌群鍛煉（如彈力帶外旋：雙腳踩彈力帶，患側(cè)手抓住一端，肘部貼緊身體，向外旋轉(zhuǎn)手臂）。03妻子認真記著筆記，張先生摸著手冊說：“護士，你這手冊比我手機備忘錄還詳細，我一定按上面做！”0408總結(jié)總結(jié)回想起張先生出院時，左手已經(jīng)能緩慢抬起到肩部（前屈60），臉上終于有了笑容。這讓我更深切體會到：急危重癥肩關(guān)節(jié)脫位的護理，絕不是“復位后打個三角巾”那么簡單。它需要我們從“評估-診斷-干預-教育”全程介入，既要關(guān)注局部損傷