一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥副球孢子菌病護(hù)理課件01前言前言說起來，副球孢子菌病對(duì)我們這些在感染科ICU工作的護(hù)士來說，過去算是“稀有病例”。但這兩年，隨著跨境務(wù)工、移民增多，加上免疫抑制人群（如HIV感染者、器官移植受者）數(shù)量上升，我們接觸這類熱帶真菌病的機(jī)會(huì)明顯多了。去年冬天，我參與護(hù)理的一位急危重癥患者，至今讓我印象深刻——他從南美務(wù)工回國不到1個(gè)月，就因“持續(xù)高熱、呼吸困難、口腔潰爛”被送進(jìn)ICU，最終確診為播散型副球孢子菌病，多器官受累。那段日子里，我們團(tuán)隊(duì)24小時(shí)盯著他的生命體征，反復(fù)調(diào)整護(hù)理方案，從氧療到營(yíng)養(yǎng)支持，從心理疏導(dǎo)到并發(fā)癥預(yù)防，每一步都走得小心翼翼。副球孢子菌?。≒aracoccidioidomycosis，PCM）是由副球孢子菌（Paracoccidioidesbrasiliensis）引起的系統(tǒng)性真菌病，90%以上病例集中在拉丁美洲，但全球輸入性病例逐年增加。前言急危重癥患者多為播散型，常累及肺、黏膜、皮膚、淋巴系統(tǒng)，甚至侵犯肝、脾、腎上腺，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭、膿毒癥、多器官功能障礙（MODS）。這類患者病情進(jìn)展快、死亡率高，護(hù)理上需兼顧感染控制、器官支持、并發(fā)癥預(yù)防及人文關(guān)懷，對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力和應(yīng)急反應(yīng)要求極高。今天，我就以去年經(jīng)手的這例患者為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，和大家聊聊急危重癥副球孢子菌病的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，45歲，南美某農(nóng)場(chǎng)務(wù)工8年，2024年11月回國。主訴：“發(fā)熱、咳嗽3個(gè)月，加重伴呼吸困難1周”。3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)低熱（37.5-38℃）、干咳，當(dāng)?shù)卦\所按“肺炎”予頭孢類抗生素治療無效；1周前體溫升至39.5℃，咳嗽加劇，咳白色黏痰，活動(dòng)后氣促，逐漸發(fā)展為靜息狀態(tài)下呼吸困難，伴口腔疼痛、進(jìn)食困難，體重下降約10kg。入院時(shí)查體：T39.2℃，P120次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，SpO?85%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。急性病容，意識(shí)清楚但煩躁；口腔黏膜可見散在潰瘍，上顎及舌緣有直徑0.5-1cm的壞死性病灶，表面覆白色偽膜；雙側(cè)頸部及腋窩可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)（最大約2cm×3cm），質(zhì)韌、無壓痛；雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音；腹軟，肝肋下3cm、脾肋下2cm，觸痛（+）；四肢皮膚可見散在紅色斑丘疹，部分破潰結(jié)痂。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.8×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），Hb92g/L，PLT180×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L，降鈣素原（PCT）0.5ng/mL；血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀浸潤(rùn)影，部分融合成實(shí)變，縱隔淋巴結(jié)腫大；痰涂片見雙相真菌（酵母相，典型“船輪狀”多芽殖結(jié)構(gòu)），真菌培養(yǎng)確診為副球孢子菌；血清GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖）陽性，HIV抗體陰性，CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)450個(gè)/μL（免疫功能輕度受損）。入院診斷：播散型副球孢子菌?。ǚ巍つ?、皮膚、淋巴系統(tǒng)、肝脾受累）；Ⅱ型呼吸衰竭；中度貧血。病例介紹治療方案：予注射用兩性霉素B脂質(zhì)體（3mg/kgd）抗真菌，甲潑尼龍（40mg/d）減輕炎癥反應(yīng)，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，IPAP18cmH?O，EPAP6cmH?O），營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液+靜脈補(bǔ)充白蛋白），口腔局部用制霉菌素甘油涂抹。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須全面且動(dòng)態(tài)。我們團(tuán)隊(duì)遵循“整體護(hù)理”理念，從流行病學(xué)史、身體狀況、心理社會(huì)狀態(tài)到輔助檢查，逐一梳理關(guān)鍵信息。健康史與流行病學(xué)評(píng)估患者長(zhǎng)期在南美農(nóng)場(chǎng)工作，當(dāng)?shù)貙俑鼻蜴咦泳×餍袇^(qū)（巴西、阿根廷等國發(fā)病率較高），且農(nóng)場(chǎng)環(huán)境潮濕、植被茂密，符合真菌暴露高危場(chǎng)景。歸國前2個(gè)月曾有“感冒”樣癥狀（低熱、乏力），未重視；近期無明確外傷史，無長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑史（但慢性暴露可能導(dǎo)致免疫應(yīng)答減弱）。身體狀況評(píng)估（系統(tǒng)回顧）呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率32次/分（正常12-20次/分），節(jié)律淺快，三凹征（+）；雙肺濕啰音廣泛，提示肺泡滲出、通氣/血流比例失調(diào)；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?55mmHg）、過度通氣（PaCO?32mmHg），符合Ⅰ型呼吸衰竭（但需警惕進(jìn)展為Ⅱ型）。黏膜與皮膚：口腔潰瘍疼痛明顯，患者因吞咽困難拒絕進(jìn)食；舌緣潰瘍觸之易出血，偽膜不易剝離（需與白念珠菌感染鑒別）；皮膚斑丘疹分布于軀干及四肢，部分破潰后有少量滲液，無明顯瘙癢（區(qū)別于過敏性皮疹）。淋巴與消化系統(tǒng)：頸部、腋窩淋巴結(jié)腫大，無紅腫熱痛（慢性感染特征）；肝脾腫大伴觸痛，提示真菌播散至單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)；患者近3個(gè)月體重下降10kg（占原體重15%），存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。123身體狀況評(píng)估（系統(tǒng)回顧）循環(huán)與代謝：心率120次/分（代償性增快），血壓偏低（95/60mmHg），需警惕感染性休克；體溫持續(xù)39℃以上，提示炎癥反應(yīng)活躍；實(shí)驗(yàn)室檢查示貧血（Hb92g/L），可能與慢性消耗、骨髓抑制有關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，突然患病導(dǎo)致收入中斷，家屬（妻子、2個(gè)上學(xué)子女）均表現(xiàn)出焦慮；患者本人因呼吸困難、口腔疼痛產(chǎn)生恐懼，多次詢問“能不能治好”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”；語言溝通中偶有自責(zé)（“早知道不該去國外打工”），存在明顯心理壓力。輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤入院后第3天，痰培養(yǎng)回報(bào)副球孢子菌（證實(shí)診斷）；第5天復(fù)查血?dú)猓篜aO?68mmHg（無創(chuàng)通氣下），PaCO?35mmHg（改善）；第7天肝功能示ALT85U/L（兩性霉素B潛在肝毒性），血鉀3.2mmol/L（低血鉀，需警惕心律失常）；胸部CT（治療1周后）示肺部實(shí)變范圍縮小，但仍有新發(fā)小斑片影（提示治療有效但未控制）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與肺部真菌感染導(dǎo)致肺泡滲出、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（主要依據(jù)：SpO?85%，PaO?55mmHg，呼吸頻率增快）。體溫過高：與副球孢子菌感染引起的炎癥反應(yīng)及壞死組織吸收有關(guān)（主要依據(jù)：T39.2℃，CRP120mg/L）?？谇火つね暾允軗p：與真菌侵犯口腔黏膜導(dǎo)致潰瘍、壞死有關(guān)（主要依據(jù)：口腔多發(fā)潰瘍，疼痛影響進(jìn)食）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期發(fā)熱消耗、口腔疼痛致攝入不足有關(guān)（主要依據(jù)：體重下降15%，Hb92g/L，白蛋白32g/L）。護(hù)理診斷焦慮：與病情危重、治療費(fèi)用高及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（主要依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問病情，睡眠差）。潛在并發(fā)癥：膿毒癥、多器官功能衰竭、藥物不良反應(yīng)（兩性霉素B相關(guān)腎毒性、低鉀血癥）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“以患者為中心，多維度干預(yù)”的護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)圍繞呼吸支持、感染控制、癥狀管理及心理支持展開。氣體交換受損目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)SpO?維持≥92%，72小時(shí)內(nèi)PaO?≥60mmHg（無創(chuàng)通氣下），1周內(nèi)呼吸頻率降至24次/分以下。措施：氧療管理：初始予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（參數(shù)根據(jù)血?dú)庹{(diào)整），密切觀察患者耐受度（如是否出現(xiàn)腹脹、面部壓瘡）；若無創(chuàng)通氣失?。⊿pO?持續(xù)＜90%，PaCO?＞50mmHg），及時(shí)準(zhǔn)備氣管插管（提前與醫(yī)生溝通，備齊插管用物）。體位與呼吸訓(xùn)練：取半臥位（床頭抬高30-45），促進(jìn)膈肌下移、增加肺容積；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)收緊），每2小時(shí)練習(xí)5分鐘，改善通氣效率。氣體交換受損氣道廓清：患者咳嗽無力時(shí)，予振動(dòng)排痰儀輔助排痰（頻率20-30Hz，每次10分鐘，避開潰瘍部位）；痰液黏稠者，霧化吸入生理鹽水+乙酰半胱氨酸（注意與抗真菌藥間隔1小時(shí)），稀釋痰液。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄SpO?、呼吸頻率、節(jié)律；每4小時(shí)復(fù)查血?dú)猓ǚ€(wěn)定后改為每日1次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（如IPAP從18cmH?O逐步降至15cmH?O，避免過度通氣）。體溫過高目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，24小時(shí)內(nèi)維持37.5℃左右。措施：物理降溫：首選溫水擦?。ū荛_潰瘍及皮疹部位），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處；高熱（＞39℃）時(shí)，頭部置冰袋（包裹毛巾防凍傷），每30分鐘測(cè)量體溫1次。藥物降溫：體溫＞38.5℃且物理降溫?zé)o效時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（1g口服），注意觀察出汗情況（防虛脫）；避免使用非甾體抗炎藥（可能加重胃腸道反應(yīng)）。補(bǔ)液支持：發(fā)熱時(shí)患者每日額外丟失約500-1000mL體液，予生理鹽水或平衡鹽溶液靜脈輸注（100-150mL/h），監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)≥0.5mL/kgh），維持CVP8-12cmH?O（避免容量不足或過載）。體溫過高病因控制：確保抗真菌藥物按時(shí)輸注（兩性霉素B脂質(zhì)體需緩慢靜滴6小時(shí)以上），觀察輸液反應(yīng)（寒戰(zhàn)、高熱多發(fā)生在輸注開始后1小時(shí)，可提前予地塞米松2mg靜推預(yù)防）?？谇火つね暾允軗p目標(biāo)：3天內(nèi)口腔疼痛減輕（NRS疼痛評(píng)分≤3分），1周內(nèi)潰瘍面縮小、偽膜減少。措施：清潔護(hù)理：每日4次口腔護(hù)理（生理鹽水+碳酸氫鈉溶液交替擦拭），動(dòng)作輕柔（用棉球而非硬毛刷），避免損傷潰瘍面；偽膜處用無菌鑷子輕揭（不可強(qiáng)行剝離），后涂制霉菌素甘油（抗真菌+保濕）。疼痛管理：進(jìn)食前30分鐘，予2%利多卡因凝膠局部涂抹，緩解疼痛；指導(dǎo)患者避免過熱、辛辣食物（溫涼流質(zhì)為主），用吸管經(jīng)健側(cè)口腔進(jìn)食，減少刺激。觀察記錄：每日用壓舌板檢查口腔，記錄潰瘍數(shù)量、大小、滲出情況（如發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血點(diǎn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕播散性血管內(nèi)凝血）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：1周內(nèi)每日攝入熱量≥1500kcal（目標(biāo)20-25kcal/kgd），2周內(nèi)白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定。措施：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先：患者能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，予高熱量流質(zhì)（如安素、能全素），少量多餐（每2小時(shí)1次，每次100-150mL）；吞咽困難嚴(yán)重時(shí)，留置鼻胃管（選擇細(xì)管徑，減少鼻腔刺激），勻速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（50-80mL/h）。腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：白蛋白＜30g/L時(shí)，靜脈輸注人血白蛋白（10g/d）；同時(shí)補(bǔ)充維生素（B族、C）及微量元素（鋅、硒），促進(jìn)黏膜修復(fù)。監(jiān)測(cè)評(píng)估：每日記錄出入量（目標(biāo)入量2500-3000mL），每周測(cè)量體重（晨起空腹）、臂圍；復(fù)查前白蛋白（半衰期短，反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況），調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7）降至10分以下，家屬能配合護(hù)理操作。措施：有效溝通：每日固定時(shí)間（如晨間護(hù)理后）與患者交流，用簡(jiǎn)單語言解釋病情（“您的發(fā)熱是因?yàn)轶w內(nèi)有真菌，現(xiàn)在用的藥正在殺死它們”），避免使用“嚴(yán)重”“危險(xiǎn)”等詞匯；傾聽患者訴求（如“想看看孩子的照片”），盡量滿足合理需求。家屬教育：每日15分鐘家屬溝通會(huì)，由責(zé)任護(hù)士講解當(dāng)日治療進(jìn)展（如“今天體溫降了0.5℃，肺部啰音減少”），發(fā)放《副球孢子菌病科普手冊(cè)》（圖文版），減輕信息不對(duì)稱導(dǎo)致的恐慌。環(huán)境支持：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），減少不必要的操作（如非緊急檢查盡量白天做）；允許家屬留陪（1人），提供折疊床、熱水等生活便利，讓患者感受到支持。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥副球孢子菌病患者病情多變，并發(fā)癥是威脅生命的“隱形殺手”。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥，通過“早識(shí)別、早干預(yù)”降低風(fēng)險(xiǎn)。膿毒癥觀察要點(diǎn)：意識(shí)改變（從煩躁到嗜睡）、血壓下降（MAP＜65mmHg）、尿量減少（＜0.5mL/kgh）、乳酸＞2mmol/L；體溫可能驟降（＜36℃）或持續(xù)高熱（＞40℃），白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高或降低（＜4×10?/L或＞20×10?/L）。護(hù)理措施：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（包括MAP、乳酸），動(dòng)態(tài)復(fù)查PCT（若48小時(shí)內(nèi)升高2倍，提示感染進(jìn)展）；一旦懷疑膿毒癥，立即建立中心靜脈通路，遵醫(yī)囑予液體復(fù)蘇（30mL/kg晶體液），并準(zhǔn)備血管活性藥物（去甲腎上腺素）。呼吸衰竭進(jìn)展觀察要點(diǎn)：無創(chuàng)通氣下SpO?持續(xù)＜90%，呼吸頻率＞35次/分，出現(xiàn)“三凹征”加重、意識(shí)模糊（CO?潴留導(dǎo)致）。護(hù)理措施：提前與醫(yī)生溝通氣管插管指征（如PaO?/FiO?＜200mmHg），備齊氣管插管包、喉鏡、簡(jiǎn)易呼吸器；插管后予機(jī)械通氣（模式AC，F(xiàn)iO?60%起始），監(jiān)測(cè)氣道壓力（平臺(tái)壓＜30cmH?O，防肺損傷），每日評(píng)估脫機(jī)可能性（自主呼吸試驗(yàn)SBT）。藥物不良反應(yīng)（以兩性霉素B為例）觀察要點(diǎn)：腎毒性（血肌酐升高＞基線50%）、低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）、貧血（Hb每周下降＞10g/L）。護(hù)理措施：每日復(fù)查腎功能（Cr、BUN），記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1500mL）；兩性霉素B輸注前、中、后各測(cè)血鉀1次，低鉀時(shí)予口服或靜脈補(bǔ)鉀（靜脈補(bǔ)鉀速度≤10mmol/h，防高鉀）；貧血嚴(yán)重時(shí)（Hb＜70g/L），輸注紅細(xì)胞懸液，注意輸血反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹）。多器官功能衰竭（MODS）觀察要點(diǎn)：除呼吸、循環(huán)外，出現(xiàn)肝衰竭（膽紅素＞34.2μmol/L，PT延長(zhǎng)＞3秒）、腎衰竭（Cr＞176.8μmol/L）、凝血功能障礙（PLT＜50×10?/L，D-二聚體升高）。護(hù)理措施：聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（感染科、腎內(nèi)科、ICU）制定治療方案；肝衰竭時(shí)調(diào)整抗真菌藥（換用肝毒性小的伏立康唑），腎衰竭時(shí)予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU后，健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。我們通過“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)+隨訪提醒”模式，確保教育內(nèi)容落實(shí)。疾病知識(shí)宣教向患者及家屬解釋副球孢子菌病的病因（接觸土壤、植物中的真菌孢子）、傳播途徑（吸入為主，無人際傳播），強(qiáng)調(diào)規(guī)范抗真菌治療的重要性（療程通常6-12個(gè)月，不可自行停藥）。用藥指導(dǎo)抗真菌藥：伊曲康唑（出院后口服）需與餐同服（脂肪餐促進(jìn)吸收），定期復(fù)查肝功能（每2周1次），若出現(xiàn)惡心、尿黃及時(shí)就診；補(bǔ)鉀與護(hù)胃：長(zhǎng)期用兩性霉素B后可能遺留低鉀，需口服氯化鉀緩釋片（監(jiān)測(cè)血鉀）；胃黏膜保護(hù)劑（奧美拉唑）需餐前30分鐘服用。自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)教會(huì)患者及家屬觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”：發(fā)熱（＞38℃）、呼吸困難加重、口腔潰瘍復(fù)發(fā)、皮