一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥霍亂護(hù)理課件01前言前言站在2025年的春天，我翻看著手邊最新版的《傳染病護(hù)理指南》，目光停留在“霍亂”章節(jié)。這是一種被WHO列為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”的甲類傳染病，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已極大提升了救治水平，但每到夏秋季節(jié)，我們急診監(jiān)護(hù)室（EICU）仍會(huì)收治幾例急危重癥霍亂患者。記得去年7月那個(gè)暴雨夜，一位渾身濕冷、意識(shí)模糊的漁民被推進(jìn)搶救室時(shí)，他的大便呈“米泔水樣”，血壓已降至70/40mmHg——那場(chǎng)景至今讓我心跳加速?；魜y的“急”在于它起病迅猛，數(shù)小時(shí)內(nèi)可因嚴(yán)重脫水導(dǎo)致休克；“?！痹谟谄洳l(fā)癥如急性腎衰、電解質(zhì)紊亂可能在24小時(shí)內(nèi)奪命。而護(hù)理，正是這場(chǎng)生命保衛(wèi)戰(zhàn)中最前沿的“偵察兵”和“后勤兵”。前言作為從業(yè)12年的感染科護(hù)士，我深知：霍亂護(hù)理絕非簡(jiǎn)單執(zhí)行醫(yī)囑，而是需要精準(zhǔn)評(píng)估脫水程度、動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液方案、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，更要在患者恐懼時(shí)握住他的手，在家屬慌亂時(shí)給出清晰的指導(dǎo)。今天，我將結(jié)合近3年參與救治的28例霍亂急危重癥病例，從真實(shí)案例出發(fā)，和大家聊聊“急危重癥霍亂護(hù)理”的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2024年8月15日，23:00，急診綠色通道推進(jìn)一位38歲男性患者。家屬急促陳述：“他下午開始拉肚子，剛開始是稀便，后來變成清水樣，現(xiàn)在像淘米水！已經(jīng)拉了10多次，還吐了3次，人都站不穩(wěn)了！”患者蜷在平車上，面色蒼白如紙，口唇干裂，指甲床發(fā)紺，雙手不自主地顫抖。入院時(shí)評(píng)估記錄：主訴：腹瀉、嘔吐10小時(shí)，意識(shí)模糊2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者為沿海漁村漁民，當(dāng)日曾參與捕撈后自行烹煮海鮮（梭子蟹、蟶子），未徹底煮熟。生命體征：T35.8℃（低體溫），P128次/分（細(xì)速），R26次/分（淺快），BP65/38mmHg（休克血壓）；SpO?92%（未吸氧）。病例介紹體格檢查：皮膚彈性極差，捏起后3秒未回彈（重度脫水）；眼窩深陷，哭無淚；腹軟無壓痛，腸鳴音亢進(jìn)（12次/分）；四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞5秒。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示HCT52%（血液濃縮）；電解質(zhì)：K?2.9mmol/L（低鉀血癥），Na?128mmol/L（低鈉血癥）；大便懸滴試驗(yàn)可見“魚群樣”運(yùn)動(dòng)的弧菌，快速檢測(cè)試劑條霍亂弧菌O1群陽性；血?dú)夥治觯簆H7.25（代謝性酸中毒）。這是一例典型的“霍亂重型”病例——根據(jù)《霍亂診療指南（2023版）》，患者24小時(shí)內(nèi)腹瀉量＞4000ml（經(jīng)家屬回憶，患者用家用桶接便，約5桶，每桶800ml），合并休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，屬于急危重癥，需立即啟動(dòng)“急救-補(bǔ)液-監(jiān)測(cè)-抗感染”四聯(lián)護(hù)理方案。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要在5分鐘內(nèi)完成初始評(píng)估，又要?jiǎng)討B(tài)追蹤病情變化。我將其總結(jié)為“三維評(píng)估法”：流行病學(xué)與健康史評(píng)估——鎖定感染源霍亂是“病從口入”的典型，評(píng)估時(shí)需像“偵探”一樣追問：患者近5天是否去過霍亂流行區(qū)？有無生食/半生食海鮮（尤其是甲殼類）？是否接觸過腹瀉患者？本例患者明確有未煮熟海鮮進(jìn)食史，且同村另有2人當(dāng)日出現(xiàn)類似癥狀（后確診），這為后續(xù)隔離措施和流行病學(xué)調(diào)查提供了依據(jù)。身體狀況評(píng)估——量化脫水程度脫水是霍亂的核心病理改變，其程度直接決定補(bǔ)液方案。我習(xí)慣用“一看二摸三測(cè)”法：看：眼窩凹陷（輕：稍凹；中：明顯凹；重：深凹）、眼淚（輕：有；中：少；重：無）、口唇（輕：干；中：干裂；重：結(jié)痂）；摸：皮膚彈性（輕：2秒回彈；中：3秒；重：＞3秒）、四肢溫度（輕：溫；中：涼；重：冷）；測(cè)：血壓（輕：正常；中：收縮壓70-90mmHg；重：＜70mmHg）、尿量（輕：正常；中：減少；重：無尿）。本例患者符合“重度脫水”標(biāo)準(zhǔn)，需立即開放2條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條輸注抗生素）。心理與社會(huì)評(píng)估——破解“恐懼鏈”急危重癥患者常因劇烈腹瀉、嘔吐產(chǎn)生“失控感”，家屬則因“甲類傳染病”標(biāo)簽陷入恐慌。本例患者入院時(shí)反復(fù)說“我是不是快死了？”，家屬站在隔離病房外抹淚，甚至不敢觸碰護(hù)士遞出的消毒物品。這種心理應(yīng)激會(huì)加重交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步導(dǎo)致血管收縮、血壓下降。因此，評(píng)估時(shí)需觀察患者的情緒狀態(tài)（焦慮評(píng)分）、家屬的認(rèn)知水平（是否了解霍亂可治性），這是后續(xù)心理護(hù)理的基礎(chǔ)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評(píng)估結(jié)果，本例患者的護(hù)理診斷可歸納為5項(xiàng)（按優(yōu)先級(jí)排序）：B體液不足與霍亂弧菌腸毒素導(dǎo)致大量腸液分泌、嘔吐有關(guān)（首要診斷，直接威脅生命）；C腹瀉與腸黏膜分泌亢進(jìn)、吸收障礙有關(guān)（持續(xù)腹瀉會(huì)加重脫水）；D潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、急性腎損傷、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（低鉀/低鈉）（需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）；E營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)（影響恢復(fù)）；F焦慮與疾病進(jìn)展快、隔離環(huán)境陌生有關(guān)（心理狀態(tài)影響依從性）。05護(hù)理目標(biāo)與措施首要目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)糾正低血容量，24小時(shí)內(nèi)脫水征改善措施：補(bǔ)液方案精準(zhǔn)化：根據(jù)《霍亂補(bǔ)液治療專家共識(shí)（2025更新）》，重度脫水患者需“先鹽后糖、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀”。本例患者體重65kg，按公式計(jì)算（丟失量=體重×丟失比例，重度脫水丟失10%），首日需補(bǔ)6500ml（前30分鐘快速輸注1000ml生理鹽水，之后每小時(shí)500ml，同時(shí)口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（ORS-Ⅲ）每10分鐘50ml）。我守在床旁，用輸液泵控制速度，每15分鐘記錄一次血壓、心率——當(dāng)?shù)?小時(shí)輸注1500ml后，患者血壓升至85/50mmHg，四肢轉(zhuǎn)溫，這讓我懸著的心落了一半。首要目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)糾正低血容量，24小時(shí)內(nèi)脫水征改善監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)化：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）、每2小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注K?，因腹瀉丟失+補(bǔ)液稀釋易致低鉀）。本例患者入院4小時(shí)后尿量達(dá)30ml/h（達(dá)標(biāo)），但血鉀仍2.8mmol/L，遵醫(yī)囑經(jīng)中心靜脈緩慢補(bǔ)鉀（濃度＜0.3%，速度＜1g/h），同時(shí)口服香蕉泥（患者已能少量進(jìn)食）輔助補(bǔ)鉀。關(guān)鍵目標(biāo)：控制腹瀉，減少體液丟失措施：記錄“腹瀉日志”：用專用便盆收集大便，每解一次就記錄時(shí)間、量（精確到ml）、性狀（米泔水樣/水樣/黏液樣）。本例患者前12小時(shí)腹瀉量達(dá)3200ml，之后逐漸減少至800ml/12h（提示病情好轉(zhuǎn)）。飲食干預(yù)：急性期暫禁食（嘔吐頻繁時(shí)），嘔吐緩解后予口服ORS-Ⅲ（含葡萄糖、鈉、鉀的等滲溶液），待腹瀉次數(shù)減少后過渡到米湯、藕粉等低渣流質(zhì)，避免牛奶（乳糖不耐受會(huì)加重腹瀉）。我常蹲在床旁，用小勺喂患者喝補(bǔ)液鹽，邊喂邊說：“您喝的每一口都在給身體‘補(bǔ)水’，咱們慢慢來?！毙睦砟繕?biāo)：24小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分降低50%措施：“隔離不隔心”溝通：穿好防護(hù)服進(jìn)入隔離病房時(shí)，我會(huì)先打招呼：“王大哥，我是小周護(hù)士，今天由我陪您。您現(xiàn)在感覺哪里最難受？”主動(dòng)詢問而非直接操作，能快速建立信任?；颊哒f“口干得像砂紙”，我就用棉簽蘸溫水濕潤(rùn)他的口唇，邊做邊解釋：“您的身體現(xiàn)在很需要水分，我們正在通過輸液和口服補(bǔ)液幫您補(bǔ)，等血壓穩(wěn)定了，就能多喝些溫水?！奔覍僦С郑和ㄟ^視頻通話讓家屬“遠(yuǎn)程陪伴”，我教家屬說：“老張，醫(yī)生護(hù)士都在全力救你，我們?cè)诩业饶慊貋?！”同時(shí)向家屬科普：“霍亂只要及時(shí)補(bǔ)液，治愈率超過99%，您別太擔(dān)心?！奔覍偾榫w穩(wěn)定后，患者明顯放松了，不再反復(fù)問“會(huì)不會(huì)死”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理霍亂的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，但早期識(shí)別可大幅降低死亡率。我總結(jié)了“三看三查”法：看尿量，查腎損傷急性腎損傷（AKI）是霍亂最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率約15%），多因低血容量導(dǎo)致腎灌注不足。需每小時(shí)記錄尿量，若尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)，或血肌酐24小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L，需立即報(bào)告醫(yī)生。本例患者入院6小時(shí)后尿量突然降至20ml/h（之前30ml/h），我立即檢查補(bǔ)液速度（正常）、觸診膀胱（未充盈），考慮腎前性損傷，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液并靜脈推注呋塞米20mg，30分鐘后尿量回升至40ml/h?？葱穆?，查低鉀低鉀血癥可導(dǎo)致心律失常（如室性早搏、尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。需每2小時(shí)聽心率、看心電圖（重點(diǎn)看T波低平、U波）。本例患者入院8小時(shí)后訴“心慌”，我立即做床旁心電圖，發(fā)現(xiàn)T波低平、QT間期延長(zhǎng)，急查血鉀2.5mmol/L（危急值），經(jīng)中心靜脈緩慢補(bǔ)鉀（同時(shí)心電監(jiān)護(hù)），2小時(shí)后復(fù)查血鉀3.1mmol/L，心慌緩解?？匆庾R(shí)，查酸中毒代謝性酸中毒（因大量堿性腸液丟失）可導(dǎo)致意識(shí)障礙。若患者從煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡，或呼吸深快（Kussmaul呼吸），需急查血?dú)?。本例患者入院時(shí)pH7.25（輕度酸中毒），經(jīng)補(bǔ)液（含碳酸氫鈉）后，6小時(shí)復(fù)查pH7.32（接近正常），意識(shí)逐漸清晰。07健康教育健康教育霍亂護(hù)理的“最后一公里”是健康教育——不僅要讓患者“活著出院”，更要讓他“不再感染”“不傳染他人”。我將其分為“急性期-恢復(fù)期-出院后”三階段：急性期：消除恐懼，配合治療患者意識(shí)清晰后，我會(huì)用簡(jiǎn)單易懂的語言解釋：“您得的是霍亂，是吃了沒煮熟的海鮮被細(xì)菌感染了?，F(xiàn)在我們通過補(bǔ)液和抗生素治療，細(xì)菌很快就能被消滅。您要做的就是好好配合輸液、按時(shí)喝補(bǔ)液鹽，有不舒服立刻叫我?！被謴?fù)期：預(yù)防復(fù)發(fā)，指導(dǎo)飲食腹瀉次數(shù)減少（＜3次/日）、脫水糾正后，指導(dǎo)患者逐步過渡飲食：從米湯→粥→軟面條，避免油膩、生冷、粗纖維食物（如芹菜、玉米）。同時(shí)強(qiáng)調(diào)：“即使不拉肚子了，也要繼續(xù)吃3天清淡飲食，讓腸道慢慢恢復(fù)?！背鲈汉螅呵袛鄠鞑ユ?，防止再感染STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1出院前1天，我會(huì)發(fā)一份《霍亂患者家庭防護(hù)手冊(cè)》，逐條講解：隔離要求：居家隔離至癥狀消失后6天，連續(xù)2次大便培養(yǎng)陰性（間隔24小時(shí)）；消毒方法：嘔吐物/排泄物用含氯消毒液（1:10）浸泡30分鐘后再倒入廁所，餐具煮沸15分鐘，衣物陽光下暴曬6小時(shí)；預(yù)防措施：“吃熟食、喝開水、洗干凈手”——海鮮徹底煮熟（煮沸10分鐘以上），不喝生水，飯前便后用肥皂洗手（七步洗手法）。記得本例患者出院時(shí)，拉著我的手說：“小周護(hù)士，我以后煮海鮮一定多煮10分鐘！”那一刻，我覺得所有的忙碌都值了。08總結(jié)總結(jié)從2013年第一次參與霍亂搶救時(shí)的手忙腳亂，到現(xiàn)在能精準(zhǔn)評(píng)估、從容應(yīng)對(duì)，我深刻體會(huì)到：急危重癥霍亂護(hù)理的核心是“以脫水為中心，以補(bǔ)液為關(guān)鍵，以監(jiān)測(cè)為保障，以人文為底色