一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥艾滋病急救護理課件01前言前言作為從業(yè)15年的急診重癥護理組長，我常說：“艾滋病患者的急危重癥護理，是技術(shù)與溫度的雙重考驗?！苯陙恚S著抗病毒治療的普及，艾滋病已從“絕癥”轉(zhuǎn)為“慢性病”，但在臨床一線，我們?nèi)灶l繁接觸到因機會性感染、并發(fā)癥或治療中斷而突發(fā)重癥的患者——他們可能因肺孢子菌肺炎（PCP）引發(fā)呼吸衰竭，因隱球菌腦膜炎陷入昏迷，或因卡波西肉瘤并發(fā)出血休克。這些病例的共同點是：病情進展迅猛、多器官受累、免疫功能極度低下，護理稍有疏漏便可能危及生命。2025年的今天，艾滋病防治已進入“精準醫(yī)療”階段，但急危重癥護理仍面臨三大挑戰(zhàn)：其一，機會性感染的復(fù)雜性遠超普通患者，需快速識別病原體并配合治療；其二，患者常因恐懼、病恥感或經(jīng)濟壓力產(chǎn)生心理危機，影響治療依從性；其三，免疫重建炎癥綜合征（IRIS）等特殊并發(fā)癥的護理需動態(tài)調(diào)整策略。這份課件，我將結(jié)合近期經(jīng)手的一例急危重癥艾滋病患者的全程護理，與大家分享經(jīng)驗與思考。02病例介紹病例介紹我至今記得那個清晨，急診科推送來一位呼吸急促的患者。32歲男性，因“發(fā)熱伴咳嗽10天，加重伴呼吸困難3天”入院?；颊?年前確診HIV感染，因擔(dān)心藥物副作用自行停藥6個月。入院時，他蜷縮在推床上，口唇發(fā)紺，呼吸頻率38次/分，氧飽和度（SpO?）僅72%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）?？焖俨轶w：體溫39.5℃，雙肺可聞及廣泛濕啰音；頸抵抗（+），克氏征（±）；四肢皮膚可見散在紫紅色斑丘疹（后經(jīng)病理證實為卡波西肉瘤）。實驗室檢查：CD4?T淋巴細胞計數(shù)12個/μl（正常500-1500），HIV病毒載量＞100萬拷貝/ml；血氣分析：pH7.32，PaO?45mmHg，PaCO?38mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；痰涂片找到耶氏肺孢子菌包囊，腦脊液墨汁染色見隱球菌。病例介紹這是一例典型的“三重疊”急危重癥：HIV晚期（CD4＜200即屬晚期，本例僅12）、肺孢子菌肺炎（PCP）進展至呼吸衰竭、隱球菌腦膜炎早期，同時合并卡波西肉瘤。患者入院后2小時即轉(zhuǎn)入ICU，予高流量氧療（FiO?80%）、復(fù)方磺胺甲噁唑抗PCP、兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶抗隱球菌、抗病毒治療（因CD4極低，需待感染控制后啟動），以及營養(yǎng)支持。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快、全、細”。健康史與治療依從性通過家屬補充詢問：患者確診后曾規(guī)律服用替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫，3個月時病毒載量轉(zhuǎn)陰，但因出現(xiàn)頭暈、皮疹等副作用，自行停藥。近半年反復(fù)感冒、乏力未重視，此次咳嗽初期僅自服“感冒藥”，直至無法平臥才就醫(yī)——這是典型的“治療中斷-免疫崩潰-機會性感染”鏈條。身體狀況評估呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率＞35次/分，三凹征（+），SpO?依賴高流量氧療（FiO?80%時維持88%-90%），提示PCP已損傷肺泡-毛細血管膜，需警惕進展為ARDS。01神經(jīng)系統(tǒng)：頸抵抗（+），間斷煩躁（可能因缺氧或顱內(nèi)壓升高），格拉斯哥昏迷評分（GCS）13分（E4V4M5），需動態(tài)監(jiān)測瞳孔、意識變化。02循環(huán)系統(tǒng)：心率120次/分（竇性心動過速），血壓105/65mmHg（正常低限），乳酸1.8mmol/L（正常＜2），提示早期組織灌注不足。03皮膚黏膜：卡波西肉瘤皮疹分布于胸背部，無破潰；口腔可見白色膜狀物（念珠菌感染），會陰皮膚潮濕發(fā)紅（長期臥床潛在壓瘡風(fēng)險）。04心理社會評估患者清醒時反復(fù)說：“拖累家人了”“治不好就放棄吧”。妻子全程陪護，眼眶紅腫但態(tài)度堅定；父母因“面子問題”未到場，僅電話詢問；患者從事外賣工作，收入不穩(wěn)定，擔(dān)心后續(xù)治療費用——病恥感、經(jīng)濟壓力、家庭支持不均衡，是其主要心理負擔(dān)。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出5項核心護理診斷：低效性呼吸型態(tài)：與PCP導(dǎo)致肺泡滲出、換氣功能障礙有關(guān)（依據(jù)：呼吸頻率38次/分，PaO?45mmHg）。體溫過高：與肺孢子菌、隱球菌雙重感染及卡波西肉瘤腫瘤熱有關(guān)（依據(jù)：體溫39.5℃，血白細胞12×10?/L）。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓（隱球菌腦膜炎進展）、ARDS（PCP加重）、敗血癥（免疫低下合并多部位感染）。焦慮/恐懼：與疾病危重、預(yù)后不確定及社會心理壓力有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)表達“治不好”，GAD-7焦慮量表評分15分）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與長期發(fā)熱消耗、食欲減退（口腔念珠菌感染疼痛）有關(guān)（依據(jù)：體重較1月前下降5kg，血清白蛋白32g/L）。05護理目標與措施護理目標與措施目標1：48小時內(nèi)改善氧合，SpO?≥92%（FiO?≤60%）措施：呼吸支持：采用高流量鼻導(dǎo)管（HFNC），初始參數(shù)：流量60L/min，F(xiàn)iO?80%，根據(jù)血氣調(diào)整（每2小時監(jiān)測SpO?，每日2次動脈血氣）；若SpO?持續(xù)＜90%，立即準備無創(chuàng)通氣或氣管插管。體位管理：取半臥位（床頭抬高30-45），每2小時軸線翻身拍背（避開頸抵抗部位），配合振動排痰儀促進痰液排出（患者因咳嗽無力，痰液黏稠）。藥物輔助：遵醫(yī)囑予甲潑尼龍40mgq12h（減輕PCP炎癥反應(yīng)），觀察有無消化道出血等副作用。目標2：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下護理目標與措施措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_卡波西肉瘤皮疹）、冰袋置于腹股溝/腋下（避免長時間冰敷以防凍傷）；高熱時（＞39℃）使用降溫毯（設(shè)定37.5℃）。藥物降溫：布洛芬混懸液10ml口服（需碾碎避免刺激口腔），或?qū)σ阴０被铀{肛（患者因咽痛拒服片劑）。病因控制：確?？筆CP（復(fù)方磺胺甲噁唑）、抗隱球菌（兩性霉素B）藥物按時輸注（兩性霉素B需緩慢靜滴6小時，監(jiān)測血鉀、肌酐）。目標3：72小時內(nèi)無嚴重并發(fā)癥發(fā)生措施：護理目標與措施顱內(nèi)高壓監(jiān)測：每小時評估GCS評分，觀察瞳孔（正常等大等圓，直徑3-4mm）、嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）；床頭抬高15-30（兼顧呼吸與腦血流）；遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq8h（監(jiān)測尿量、電解質(zhì)）。ARDS預(yù)警：記錄每小時尿量（＜0.5ml/kg/h提示灌注不足），監(jiān)測乳酸（＞2mmol/L警惕組織缺氧）；若PaO?/FiO?＜200（ARDS診斷標準），立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整呼吸支持。敗血癥預(yù)防：嚴格無菌操作（中心靜脈置管、吸痰等），每日評估導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）風(fēng)險；監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）變化（本例CRP120mg/L，PCT0.8ng/ml，提示細菌感染可能）。目標4：3天內(nèi)焦慮評分降至10分以下護理目標與措施措施：建立信任：每日固定1-2名護士負責(zé)，稱呼患者姓名（而非“床號”），操作前解釋（如“現(xiàn)在要給您吸痰，可能有點難受，但能幫您呼吸更順暢”）。心理疏導(dǎo)：利用清醒間隙傾聽主訴（患者曾說：“我對不起老婆，她跟我吃了這么多苦”），回應(yīng)：“您妻子每天都問怎么能幫您恢復(fù)，她很在意您”；播放輕音樂（患者偏好民謠），轉(zhuǎn)移注意力。家庭支持：與患者妻子溝通，教她用手機播放孩子視頻（患者有2歲女兒），鼓勵她對患者說：“女兒等爸爸回家教她走路呢”。目標5：5天內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上措施：護理目標與措施飲食調(diào)整：口腔念珠菌感染處予制霉菌素甘油涂抹（餐后30分鐘），疼痛緩解后予高熱量流質(zhì)（如安素營養(yǎng)粉50g+溫水200ml，每日5次）；若吞咽仍困難，予鼻飼（本例第3天因咽痛加重改為鼻飼）。靜脈營養(yǎng)：補充復(fù)方氨基酸1000ml/d、脂肪乳250ml/d，監(jiān)測血糖（兩性霉素B可能導(dǎo)致血糖波動）。食欲促進：餐后予少量檸檬水漱口（改善口腔異味），播放美食節(jié)目（患者曾說“以前最愛吃火鍋”），激發(fā)進食意愿。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在ICU的7天里，我們經(jīng)歷了兩次“生死關(guān)頭”：隱球菌腦膜炎進展至顱內(nèi)高壓患者入院第3天，GCS評分降至11分（E3V3M5），出現(xiàn)噴射性嘔吐1次，雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右4mm），對光反射遲鈍。立即報告醫(yī)生，急查頭顱CT提示腦室受壓，予甘露醇125ml快速靜滴（15分鐘內(nèi)），同時調(diào)整兩性霉素B劑量（增加至0.7mg/kg/d）。護理重點：保持呼吸道通暢（防止嘔吐物誤吸）；避免用力排便（予乳果糖口服，必要時開塞露）；每15分鐘監(jiān)測生命體征，記錄24小時出入量（目標尿量＞1500ml/d）。PCP進展為ARDS入院第5天，患者SpO?持續(xù)下降（FiO?80%時僅85%），血氣PaO?/FiO?=180（符合ARDS）。緊急氣管插管接呼吸機（模式：容量控制，潮氣量450ml，PEEP8cmH?O），同時加強肺復(fù)張（每日2次，PEEP逐步升至15cmH?O維持30秒）。護理重點：呼吸機參數(shù)管理：每小時記錄潮氣量、氣道壓（平臺壓＜30cmH?O防肺損傷）；俯臥位通氣：每日12小時（需4名護士協(xié)作翻身，避免管道脫落）；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：予丙泊酚2-4mg/kg/h、瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min，維持RASS評分-2至-1（既能減輕患者痛苦，又利于呼吸機同步）。07健康教育健康教育患者轉(zhuǎn)出ICU時，CD4升至28個/μl（仍極低），病毒載量降至50000拷貝/ml（開始抗病毒治療），我們的健康教育分三階段推進：急性期（住院期間）治療依從性：反復(fù)強調(diào)“抗病毒藥物不能?！保ㄓ猛ㄋ渍Z言解釋：“就像給免疫系統(tǒng)‘發(fā)武器’，停藥后病毒會反撲，比現(xiàn)在更危險”）；示范復(fù)方磺胺甲噁唑（預(yù)防PCP）、氟康唑（預(yù)防隱球菌復(fù)發(fā)）的正確服用時間（餐后，用溫水送服）。感染預(yù)防：指導(dǎo)手衛(wèi)生（七步洗手法，重點清潔指縫）、口腔護理（用軟毛牙刷，避免牙齦出血）、會陰護理（每日溫水清洗，保持干燥）。過渡期（出院前）癥狀監(jiān)測：發(fā)放“自我觀察手冊”，標注需立即就醫(yī)的信號：發(fā)熱＞38℃持續(xù)2天、頭痛伴嘔吐、呼吸困難（爬2層樓即喘）、皮疹破潰出血。心理調(diào)適：聯(lián)系醫(yī)院“紅絲帶”志愿者（曾患艾滋病的康復(fù)者），與患者視頻交流：“我也經(jīng)歷過絕望，但規(guī)律治療后CD4漲到了400，現(xiàn)在能正常上班”；推薦“恐艾干預(yù)中心”公眾號，提供24小時心理熱線。長期管理（出院后1個月）復(fù)診計劃：明確CD4、病毒載量、肝腎功能的復(fù)查時間（出院后2周、1月、3月）；強調(diào)“即使感覺好轉(zhuǎn)，也必須按時復(fù)查”（患者曾說：“不難受是不是就不用查了？”，需糾正此誤區(qū)）。社會支持：協(xié)助申請慢性病補助（減輕經(jīng)濟壓力），與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接，建立“家庭醫(yī)生-?？谱o士-患者”三方隨訪群（方便及時解答用藥疑問）。08總結(jié)總結(jié)這例患者最終轉(zhuǎn)出普通病房時，SpO?穩(wěn)定在95%（鼻導(dǎo)管2L/min），體溫正常，GCS評分15分，CD4升至56個/μl——他拉著我的手說：“以前覺得活著沒盼頭，現(xiàn)在想看著女兒長