一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥交界性心動過速護理課件01前言前言作為在急診與重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的臨床護士，我常說：“心律失常的護理，是一場與心跳的‘對話’——你得先聽懂它的‘慌亂’，才能幫它找回‘節(jié)奏’?！苯唤缧孕膭舆^速（JunctionalTachycardia，JT）雖不如室速、室顫那樣“聲名顯赫”，卻因起源位置特殊（房室交界區(qū)）、臨床表現(xiàn)隱匿或急驟，成為急危重癥中不可忽視的“隱形殺手”。近年來，隨著老齡化加劇、心血管疾病譜變化及介入診療技術(shù)普及，JT的發(fā)病率呈上升趨勢。我所在的科室，近3年收治的JT患者中，60%合并冠心病、高血壓或心力衰竭，20%為術(shù)后（尤其是心臟術(shù)后）應(yīng)激性發(fā)作，還有10%是年輕患者因電解質(zhì)紊亂或藥物毒性誘發(fā)。這類患者的護理難點在于：心率快（通常100-250次/分）但QRS波形態(tài)多正常，易被誤判為“普通竇性心動過速”；病情可能突然惡化（如轉(zhuǎn)為室速或合并房室傳導(dǎo)阻滯）；患者常因心悸、頭暈甚至黑矇產(chǎn)生強烈焦慮，而焦慮本身又會加重心律失?！@就要求我們不僅要“盯緊監(jiān)護儀”，更要“看透患者心”。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理評估到健康教育，與大家分享JT的全流程護理經(jīng)驗。這些內(nèi)容，是我在搶救室里反復(fù)驗證過的“實戰(zhàn)筆記”，也是無數(shù)次與患者、家屬溝通后總結(jié)的“人性觀察”。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個夜班，急診平車推進來一位58歲的張叔。他捂著胸口，聲音發(fā)顫：“護士，我心慌得坐不住，剛才蹲下去撿東西，站起來眼前發(fā)黑，差點栽倒……”陪診的女兒補充：“他有高血壓10年，平時吃氨氯地平，控制得還行。三天前感冒，自己加了‘感冒藥’（后確認(rèn)含偽麻黃堿），昨天開始說心跳快，今天更厲害?！蔽铱焖賿吡搜奂痹\記錄：血壓98/62mmHg（平時130/80mmHg），心率172次/分，律齊；心電圖顯示：P波倒置（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)），P波位于QRS波之前，P-R間期0.10秒（正常0.12-0.20秒），QRS波形態(tài)正常（時限0.08秒）。初步判斷：陣發(fā)性交界性心動過速，血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血壓下降、頭暈）。病例介紹入科后，我們立即予持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧（3L/min），開放靜脈通道。張叔的手冰涼，我觸診橈動脈，搏動細速如“琴弦”；問他“現(xiàn)在最難受的是哪里？”他說：“胸口像被攥著，氣不夠喘，腦子發(fā)暈，就怕‘心臟跳停了’。”女兒在一旁抹眼淚：“會不會有生命危險？醫(yī)生說要做電復(fù)律，我們不懂……”半小時后，張叔的血壓降至85/50mmHg，意識開始模糊。值班醫(yī)生決定行同步電復(fù)律（50J），復(fù)律成功后心率降至88次/分，血壓回升至120/75mmHg。后續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)：血鉀3.2mmol/L（偏低），心肌酶譜正常，心臟彩超提示左室舒張功能減退——誘因明確：感冒藥中的擬交感成分（偽麻黃堿）+低血鉀+基礎(chǔ)心臟功能減退，共同誘發(fā)了JT。這個病例像面鏡子，照出了JT護理的關(guān)鍵點：快速識別、動態(tài)評估、心理支持，以及對誘因的“溯源”干預(yù)。03護理評估護理評估面對JT患者，護理評估必須“快而全”——快，是為了抓住黃金搶救時間；全，是為了避免遺漏潛在風(fēng)險。結(jié)合張叔的案例，我將評估要點總結(jié)為“四維度”：病史與誘因評估（首要環(huán)節(jié)）基礎(chǔ)疾?。涸儐柤韧袩o冠心病、心肌病、心臟手術(shù)史（尤其是射頻消融或瓣膜置換術(shù)后），張叔的高血壓病史提示存在心臟結(jié)構(gòu)重塑風(fēng)險。01近期用藥：重點關(guān)注抗心律失常藥（如洋地黃）、擬交感神經(jīng)藥（如偽麻黃堿）、利尿劑（易致低鉀）。張叔自行服用含偽麻黃堿的感冒藥，正是重要誘因。02誘發(fā)事件：是否有情緒激動、過度勞累、感染、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。張叔感冒后食欲差，鉀攝入不足，加之可能的發(fā)熱出汗，導(dǎo)致低血鉀。03身體狀況評估（動態(tài)監(jiān)測）生命體征：心率（重點觀察是否>100次/分且規(guī)則）、血壓（JT若持續(xù)>200次/分，易因心室充盈不足導(dǎo)致低血壓）、呼吸（是否因心輸出量減少出現(xiàn)氣促）。張叔入科時血壓下降、呼吸24次/分（正常12-20次/分），提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定。癥狀與體征：中樞灌注不足：頭暈、黑矇（張叔的典型表現(xiàn)）、嚴(yán)重者意識喪失；心臟灌注不足：胸痛（需與心絞痛鑒別）、心悸（患者常描述“心跳到嗓子眼”）；外周灌注不足：皮膚濕冷、尿量減少（<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。心臟聽診：第一心音強度是否恒定（JT因房室同步性改變，第一心音多規(guī)則但強度一致，與房顫的“強弱不等”不同）。輔助檢查評估（關(guān)鍵依據(jù)）心電圖：是JT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。需重點觀察：實驗室檢查：血鉀、血鎂（低血鉀是JT常見誘因）、心肌損傷標(biāo)志物（排除心梗）、甲狀腺功能（甲亢可致心律失常）。張叔的心電圖符合“P波在QRS前，P-R間期縮短，Ⅱ?qū)?lián)P波倒置”的特征。P波形態(tài)：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置（因交界區(qū)起搏點逆?zhèn)餍姆浚?；P波位置：可在QRS波前（P-R間期<0.12秒）、中（P波隱藏）或后（R-P間期<0.20秒）；QRS波：形態(tài)正常（除非合并束支阻滯），時限<0.12秒。心理社會評估（易被忽視的“軟指標(biāo)”）JT發(fā)作時的心悸、頭暈會讓患者產(chǎn)生強烈的“失控感”，甚至恐懼“猝死”。張叔入科時反復(fù)問：“我是不是快不行了？”女兒則焦慮地追問：“會不會留后遺癥？”這些情緒若不及時疏導(dǎo)，會激活交感神經(jīng)，進一步加重心律失常。評估時需關(guān)注：患者的情緒狀態(tài)（是否焦慮、恐懼）；家屬的認(rèn)知水平（對疾病的了解程度，是否配合治療）；社會支持（是否有家人陪伴，經(jīng)濟壓力是否影響治療）。04護理診斷護理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，JT患者的護理診斷需緊扣“生理-心理-社會”三層面。以張叔為例，我們的診斷如下：02依據(jù)：血壓下降（98/62mmHg→85/50mmHg）、頭暈、皮膚濕冷、尿量減少（入科2小時尿量僅50ml）。1.心輸出量減少與交界區(qū)心動過速導(dǎo)致心室充盈不足、心肌耗氧增加有關(guān)焦慮與突發(fā)心悸、頭暈及對疾病預(yù)后的不確定感有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會死”，家屬頻繁要求醫(yī)生解釋病情，睡眠障礙（因心悸無法入睡）。02依據(jù)：患者有高血壓病史（心臟長期負荷增加），JT發(fā)作時心率>170次/分（超過心肌代償極限）。3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭/心源性休克與持續(xù)快速心率導(dǎo)致心肌疲勞、心輸出量進一步下降有關(guān)03依據(jù)：患者自行服用含偽麻黃堿的感冒藥（未意識到擬交感成分可誘發(fā)心律失常），對低血鉀的危害無認(rèn)知。4.知識缺乏（特定的）與缺乏交界性心動過速的誘因識別及自我管理知識有關(guān)05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準(zhǔn)、個體化”。針對張叔的診斷，我們制定了以下目標(biāo)與措施：目標(biāo)1：2小時內(nèi)維持收縮壓≥90mmHg，心率降至100次/分以下，尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h）措施：持續(xù)心電監(jiān)護：設(shè)置報警范圍（心率80-120次/分，收縮壓≥90mmHg），每15分鐘記錄一次心率、血壓、血氧飽和度；觀察心律變化（是否轉(zhuǎn)為竇律，或出現(xiàn)更嚴(yán)重的心律失常如室速）。張叔復(fù)律后，我們每30分鐘手動測量血壓，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。體位與氧療：取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負擔(dān)），鼻導(dǎo)管吸氧3L/min（維持血氧≥95%），若出現(xiàn)氣促加重，及時改為面罩吸氧。護理目標(biāo)與措施容量管理：嚴(yán)格記錄24小時出入量，入科前2小時張叔僅飲水100ml，我們遵醫(yī)囑予生理鹽水100ml/h靜脈輸注（避免快速擴容加重心臟負荷），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）維持在5-12cmH?O。用藥護理：JT的首選藥物是腺苷（6-12mg快速靜推）或β受體阻滯劑（如美托洛爾），若血流動力學(xué)不穩(wěn)定則需電復(fù)律。張叔因血壓持續(xù)下降，直接行電復(fù)律；復(fù)律后予胺碘酮1mg/min靜脈泵入維持，用藥期間密切監(jiān)測QT間期（避免延長誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)患者焦慮評分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）措施：護理目標(biāo)與措施共情溝通：蹲在張叔床旁，握住他的手說：“我理解您現(xiàn)在心慌得難受，我們已經(jīng)用了最有效的方法幫您穩(wěn)定心跳，您看監(jiān)護儀上的數(shù)字（心率88次/分），已經(jīng)正常了?！迸畠嚎奁鼤r，遞上紙巾：“您別急，我們會一直守著他，有變化馬上通知您?！毙畔⑼该鳎河猛ㄋ渍Z言解釋JT的誘因（感冒藥+低血鉀）、治療方案（電復(fù)律的必要性）及預(yù)后（多數(shù)患者控制誘因后可穩(wěn)定），避免使用“可能猝死”等恐嚇性詞匯。環(huán)境支持：減少病房噪音（調(diào)小監(jiān)護儀報警音量），保持光線柔和，允許女兒陪伴（家屬的存在能顯著降低患者焦慮）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生心力衰竭/心源性休克措施：早期識別跡象：每2小時聽診肺部（濕啰音提示肺淤血）、觀察頸靜脈充盈情況（半臥位時頸靜脈怒張>45提示右心衰竭）、詢問有無夜間陣發(fā)性呼吸困難（左心衰竭早期表現(xiàn)）。限制活動：急性期絕對臥床（張叔復(fù)律后24小時內(nèi)），避免用力排便（予緩瀉劑）；病情穩(wěn)定后逐步增加活動（從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走），以不出現(xiàn)心悸、氣促為度?？刂普T因：糾正低血鉀（遵醫(yī)囑補鉀，張叔予氯化鉀緩釋片1gtid口服，同時靜脈補鉀0.3%濃度，監(jiān)測血鉀每6小時一次，24小時后血鉀升至3.8mmol/L）；停用可疑感冒藥，換用無擬交感成分的感冒藥（如對乙酰氨基酚）。目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述JT的誘因（至少3項）、自我監(jiān)測方法及就醫(yī)指征目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生心力衰竭/心源性休克措施：一對一教育：用“提問-反饋”模式：“張叔，您覺得這次心跳快和什么有關(guān)？”他答：“可能是感冒藥和沒好好吃飯?！蔽已a充：“對，還有低血鉀，所以以后要注意補鉀?！笨梢暬ぞ撸褐谱鳌癑T自我管理卡”，內(nèi)容包括：誘因：避免含偽麻黃堿/咖啡因的藥物/飲料；自我監(jiān)測：每天固定時間數(shù)脈搏（靜坐5分鐘后，測1分鐘心率，正常60-100次/分，>100次/分且持續(xù)不緩解需就醫(yī)）；就醫(yī)指征：心悸伴頭暈、黑矇、胸痛、呼吸困難。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理JT雖起源于交界區(qū)，但持續(xù)快速心率會引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)，常見并發(fā)癥及護理如下：心力衰竭（最常見）觀察要點：癥狀：活動后氣促加重、夜間不能平臥、咳嗽（咳白色泡沫痰，嚴(yán)重時粉紅色泡沫痰）；體征：雙肺底濕啰音、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫；檢查：B型鈉尿肽（BNP）升高（>400pg/ml提示心衰）、超聲心動圖提示射血分?jǐn)?shù)（EF）下降（<50%）。護理措施：立即取端坐位（減少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、血管擴張劑（硝酸甘油0.5μg/kg/min泵入）；心力衰竭（最常見）限制鈉鹽攝入（<5g/d），記錄24小時出入量（保持負平衡500-1000ml/d）。心源性休克觀察要點：血壓持續(xù)下降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg）；意識改變（嗜睡、昏迷）；四肢濕冷、皮膚花斑、尿量<0.5ml/kg/h。護理措施：快速補液（生理鹽水或林格液500ml快速靜滴），同時監(jiān)測CVP（若CVP<5cmH?O，繼續(xù)補液；若≥12cmH?O，予正性肌力藥如多巴胺）；準(zhǔn)備IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO（體外膜肺氧合），配合醫(yī)生進行血流動力學(xué)支持。血栓栓塞（長期JT或合并房顫時）觀察要點：突然出現(xiàn)的胸痛（肺栓塞）、肢體麻木/無力（腦栓塞）、腹痛（腸系膜動脈栓塞）；D-二聚體升高、超聲或CT提示血栓形成。護理措施：對于高?；颊撸ㄈ绾喜⒎款?、左房增大），遵醫(yī)囑予抗凝治療（華法林或新型口服抗凝藥），監(jiān)測INR（目標(biāo)2-3）；指導(dǎo)患者避免長時間臥床（病情允許時被動/主動活動下肢），穿彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。07健康教育健康教育健康教育是JT患者出院后“防復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵。我們采用“三階教育法”，確保知識“聽得懂、記得住、做得到”：院內(nèi)階段（出院前3天）010203疾病知識：用圖卡對比正常心電圖與JT心電圖，解釋“心跳太快為什么會頭暈”（心室充盈時間短→泵血少→腦供血不足）；用藥指導(dǎo)：強調(diào)抗心律失常藥（如胺碘酮）需規(guī)律服用，不可自行停藥（突然停藥可能反跳性心律失常）；告知藥物副作用（胺碘酮可能引起甲狀腺功能異常，需定期查甲功）；誘因規(guī)避：列出“需避免的藥物/食物”清單（如偽麻黃堿類感冒藥、濃咖啡、濃茶），建議張叔將清單貼在藥盒上。出院后1周（電話隨訪）重點詢問：心率是否穩(wěn)定（張叔反饋“每天測脈搏，都在70-90次/分”）、有無心悸/頭暈復(fù)發(fā)、是否按醫(yī)囑補鉀（他說“現(xiàn)在每天吃香蕉，氯化鉀片還在吃”）；解答疑問：張叔女兒問“父親能運動嗎？”我們指導(dǎo)：“病情穩(wěn)定3個月后可低強度運動（如散步30分鐘/天），避免劇烈運動（如爬山、跑步）?！?.出院后1個月（門診隨訪）復(fù)查心電圖、血鉀、BNP，評估心功能；強化“自我監(jiān)測”：教張叔用手機APP記錄心率（每天3次：晨起、餐后、睡前），出現(xiàn)“連續(xù)3次心率>120次/分”或“心悸伴頭暈”立即就醫(yī)。08總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我深刻體會到：交界性心動過速的護理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗。技術(shù)上，我們要精準(zhǔn)識別心電圖特征、動態(tài)評估血流動力學(xué)、熟練掌握急救措施；溫度上，我們要讀懂患者的恐懼、家屬的焦慮，用共情溝通為他們“