一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥多發(fā)性硬化護理課件01前言前言站在神經(jīng)重癥監(jiān)護室（NICU）的走廊里，望著監(jiān)護儀上跳動的生命體征曲線，我總想起三年前第一次接觸多發(fā)性硬化（MS）急危重癥患者時的震撼——那個28歲的姑娘，入院前還能正常工作生活，一場感冒后突然下肢癱瘓、視物模糊，確診時腦脊液寡克隆帶陽性、MRI顯示腦室周圍多發(fā)脫髓鞘病灶……那一刻我深刻意識到：多發(fā)性硬化并非“慢性病”那么簡單，其急性發(fā)作期可能以急危重癥形式出現(xiàn)，而護理工作在這場與神經(jīng)功能衰退的“賽跑”中，是患者重獲生活能力的重要支撐。多發(fā)性硬化是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊?，全球約有280萬患者，我國近年發(fā)病率呈上升趨勢，且好發(fā)于20-40歲青壯年。急危重癥MS多表現(xiàn)為急性脊髓炎、視神經(jīng)炎、腦干綜合征或急性播散性腦脊髓炎，常因嚴重運動/感覺障礙、呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能紊亂等危及生命。作為臨床護理工作者，我們不僅要掌握疾病病理機制，更要以“時間就是神經(jīng)”的緊迫感，通過精準評估、動態(tài)干預(yù)和人文照護，幫助患者跨越急性發(fā)作的“生死關(guān)”，為后續(xù)康復(fù)爭取時間窗口。02病例介紹病例介紹讓我以去年收住的患者小周為例，更直觀地呈現(xiàn)急危重癥MS的護理場景。小周，29歲，女性，外企項目經(jīng)理，既往體健，無家族史。入院前5天因“感冒”后出現(xiàn)雙下肢麻木無力，逐漸加重至無法行走；入院前1天突發(fā)右眼視物模糊，伴排尿困難、便秘。急診查腰椎MRI示胸段脊髓T2加權(quán)像高信號（長度>3個椎體節(jié)段），頭顱MRI見側(cè)腦室旁“垂直脫髓鞘征”（Dawson手指征）；腦脊液檢查IgG指數(shù)0.8（正常<0.7），寡克隆帶陽性；視力檢查右眼矯正視力0.1，左眼1.0；神經(jīng)功能缺損評分（EDSS）6.5分（需扶拐行走，單眼嚴重視力障礙）。入院時患者意識清楚，但情緒焦慮，反復(fù)問：“我還能走路嗎？還能上班嗎？”查體：雙下肢肌力3級（近端）/2級（遠端），肌張力減低，腱反射減弱，痛溫覺減退平面達T6；右側(cè)視乳頭水腫，視野檢查右側(cè)中心暗點；膀胱區(qū)膨隆，叩診濁音，病例介紹導(dǎo)尿引出尿液約600ml。結(jié)合病史、影像及實驗室檢查，診斷為“復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（RRMS）急性發(fā)作期（脊髓型+視神經(jīng)型）”，予甲潑尼龍1g/d沖擊治療（連續(xù)5天）、免疫球蛋白0.4g/kg/d（連續(xù)5天），同時予以脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療。03護理評估護理評估面對小周這樣的急危重癥MS患者，護理評估需從“生物-心理-社會”多維度展開，既要抓住神經(jīng)功能缺損的核心問題，也要關(guān)注潛在風(fēng)險。健康史評估通過與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵信息：①誘因：上呼吸道感染（感冒）是本次發(fā)作的明確誘因，符合MS急性發(fā)作多由感染、疲勞、應(yīng)激等觸發(fā)的特點；②既往史：患者2年前曾有“一過性左下肢麻木”，未重視，未就診，可能為首次臨床孤立綜合征（CIS）；③用藥史：無長期免疫抑制劑使用史；④社會心理：獨居，工作壓力大，近期項目沖刺期連續(xù)加班2周，睡眠不足。身體狀況評估按系統(tǒng)逐一排查：神經(jīng)系統(tǒng)：意識（清醒）、瞳孔（等大等圓，對光反射靈敏）、顱神經(jīng)（右側(cè)視神經(jīng)受損）、運動功能（雙下肢肌力2-3級，肌張力低）、感覺功能（T6以下痛溫覺減退，深感覺保留）、反射（膝腱反射減弱，病理征未引出）；自主神經(jīng)功能：膀胱充盈（尿潴留）、腸鳴音減弱（便秘）；其他系統(tǒng)：呼吸（頻率18次/分，雙肺呼吸音清）、循環(huán)（心率78次/分，血壓125/80mmHg）、皮膚（完整，無壓紅）。心理社會評估患者青年女性，處于事業(yè)上升期，突發(fā)肢體癱瘓和視力障礙對其自我認同沖擊極大。入院時焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），反復(fù)詢問“治療效果”“恢復(fù)時間”；家屬（父母）從外地趕來，對疾病認知不足，表現(xiàn)出無助和擔(dān)憂。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們列出以下核心問題：自理能力缺陷（進食/如廁/穿衣）：與雙下肢肌力減退、視力障礙有關(guān)（依據(jù)：需他人協(xié)助完成日常生活活動，Barthel指數(shù)評分40分）；有受傷的危險：與運動/感覺障礙、視力下降有關(guān)（依據(jù)：曾嘗試自行如廁時摔倒）；尿潴留：與脊髓病變導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱有關(guān)（依據(jù)：導(dǎo)尿記錄殘余尿量600ml）；便秘：與自主神經(jīng)功能紊亂、活動減少有關(guān)（依據(jù)：3天未排便，腹部膨?。?；焦慮：與疾病突然發(fā)作、功能障礙及預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，睡眠差）；知識缺乏（疾病/用藥/康復(fù)）：與首次確診、信息獲取不足有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問“MS是什么?。俊薄凹に赜惺裁锤弊饔?？”）。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“穩(wěn)定病情、預(yù)防并發(fā)癥、促進功能恢復(fù)、改善心理狀態(tài)”為總目標，針對每個護理診斷制定了具體措施。自理能力缺陷目標：2周內(nèi)Barthel指數(shù)提升至60分，能獨立完成部分生活活動（如進食、洗漱）。措施：①環(huán)境改造：將常用物品（水杯、餐具、手機）放置于患者健側(cè)（左側(cè)）視線范圍內(nèi)，床欄加防滑墊，衛(wèi)生間安裝扶手；②分階段訓(xùn)練：急性期（前3天）協(xié)助進食（用防滑碗、長柄勺）、擦浴；3-7天指導(dǎo)使用輔助工具（如長臂刷、穿襪器）；7-14天鼓勵完成從床到輪椅轉(zhuǎn)移（家屬參與，護士在旁保護）；③視力輔助：為右眼佩戴遮光眼鏡減少刺激，使用大字版護理標識（如“呼叫鈴在左側(cè)”）。有受傷的危險目標：住院期間無跌倒、燙傷等不良事件發(fā)生。措施：①風(fēng)險評估：使用Morse跌倒量表評分45分（高風(fēng)險），床頭懸掛警示標識；②體位管理：保持床高30cm，雙側(cè)床欄拉起；轉(zhuǎn)移時使用滑板；③感覺障礙防護：避免使用熱水袋（改用恒溫毯），測水溫時由護士或家屬代勞（患者痛溫覺減退可能感知不到燙傷）；④視力保護：病房光線柔和，避免地面水漬、雜物，行走訓(xùn)練時由護士持步行器引導(dǎo)。尿潴留目標：1周內(nèi)建立規(guī)律膀胱反射，殘余尿量<100ml。措施：①間歇導(dǎo)尿：初始每4小時導(dǎo)尿1次，記錄尿量，逐步延長至6小時；②膀胱訓(xùn)練：每日3次“扳機點”刺激（輕叩恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)），同時配合聽流水聲誘導(dǎo)排尿；③藥物輔助：遵醫(yī)囑予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，觀察逼尿肌收縮情況；④監(jiān)測：每日評估膀胱區(qū)充盈度，超聲測定殘余尿量（目標<100ml時可嘗試拔管）。便秘目標：3天內(nèi)排出軟便，每周排便≥3次。措施：①飲食調(diào)整：增加膳食纖維（燕麥、火龍果、西藍花），每日飲水1500-2000ml（分時段小口飲）；②腹部按摩：順時針環(huán)形按摩（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10分鐘，每日2次；③藥物干預(yù)：予開塞露納肛（首次），后續(xù)若無效則用乳果糖口服溶液（15mlbid）；④排便習(xí)慣：固定早餐后30分鐘嘗試排便（利用胃結(jié)腸反射），提供隱私環(huán)境。焦慮目標：1周內(nèi)GAD-7評分降至7分以下（輕度焦慮），睡眠質(zhì)量改善。措施：①認知干預(yù)：用通俗易懂的語言講解MS（“神經(jīng)‘絕緣層’受損，治療后可以修復(fù)”），展示同類患者康復(fù)案例（如“3個月前有位患者肌力從2級恢復(fù)到4級”）；②情緒支持：每日留出10分鐘“傾訴時間”，傾聽患者對工作、未來的擔(dān)憂（她曾說“我怕同事覺得我不能勝任”）；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒），睡前播放輕音樂；④家屬教育：教會父母“積極傾聽”（不說“別想太多”，而是“我知道你很難過”），共同營造支持性環(huán)境。知識缺乏目標：出院前患者及家屬能復(fù)述MS誘因、用藥注意事項及康復(fù)要點。措施：①分層教育：制作“MS小卡片”（內(nèi)容：避免感冒/疲勞/高溫；激素需遵醫(yī)囑減量；康復(fù)訓(xùn)練每日2次），用圖片+文字形式；②重點強化：針對激素副作用（向心性肥胖、血糖升高），演示如何監(jiān)測體重（每日晨起空腹稱重）、血糖（餐后2小時）；③互動提問：每次宣教后提問（如“哪些情況需要立即就診？”正確回答：“視力突然下降、肢體無力加重”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥MS患者因運動/感覺障礙、長期臥床，易并發(fā)壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染等，需“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理”。壓瘡觀察要點：骨隆突處（骶尾、踝部、足跟）皮膚顏色、溫度、硬度；翻身時有無摩擦。護理：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時翻身1次（記錄翻身卡）；每日溫水擦浴后涂抹賽膚潤保護；足跟部用軟枕墊高懸空。小周住院期間骶尾部曾出現(xiàn)Ⅰ期壓紅，經(jīng)及時翻身和皮膚護理，3天后消退。DVT觀察要點：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）差值>2cm，皮膚溫度、顏色，有無疼痛。護理：①機械預(yù)防：使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；②主動訓(xùn)練：指導(dǎo)踝泵運動（勾腳→伸腳→旋轉(zhuǎn)，每組10次，每小時1組）；③藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射qd；④小周住院第5天左小腿周徑較右側(cè)大1.5cm，立即抬高下肢，暫停氣壓泵，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)血栓，后續(xù)加強踝泵訓(xùn)練后恢復(fù)。肺部感染觀察要點：體溫、咳嗽咳痰情況（痰液性狀、量），聽診肺部濕啰音。護理：①呼吸訓(xùn)練：每日2次深呼吸訓(xùn)練（用吹氣球法，每次10分鐘）；②體位排痰：半臥位（床頭抬高30），拍背時從下往上、由外向內(nèi)，避開脊椎；③口腔護理：每日2次用氯己定含漱液清潔口腔；④小周住院期間未出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰，肺部聽診清晰。抑郁/焦慮加重觀察要點：情緒低落、興趣減退、睡眠障礙（早醒、入睡困難），有無自傷傾向。護理：聯(lián)合心理科進行PHQ-9抑郁量表評估（小周評分5分，無抑郁）；鼓勵參與“MS患者互助群”（經(jīng)同意后添加），分享康復(fù)經(jīng)驗；家屬陪伴時避免過度保護（如“你別動，我來”），而是“我陪你慢慢練”。07健康教育健康教育出院前1天，小周坐在輪椅上整理行李，她媽媽拉著我的手說：“以前總覺得護理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道你們教的這些‘小事’（比如怎么導(dǎo)尿、怎么防跌倒）對我們有多重要?！边@讓我更深刻認識到：健康教育不是“任務(wù)”，而是幫助患者從“醫(yī)院人”過渡到“社會人”的橋梁。住院期教育（貫穿全程）疾病知識：用“神經(jīng)電線”比喻脫髓鞘（“絕緣層破了，信號傳得慢甚至傳不過去，治療就是修補絕緣層”）；康復(fù)訓(xùn)練：示范“橋式運動”（仰臥屈膝，抬臀）、“坐位平衡訓(xùn)練”（從扶坐到獨立坐），要求每日2次，每次15分鐘；用藥指導(dǎo)：強調(diào)激素需嚴格遵醫(yī)囑減量（“不能自己停藥，否則可能復(fù)發(fā)”），觀察有無胃痛（消化道潰瘍）、手抖（激素副作用）；預(yù)警信號：出現(xiàn)“視力驟降、肢體無力加重、大小便完全失控”需立即就診。出院后教育（書面+視頻雙模式）A生活方式：避免高溫環(huán)境（如泡溫泉、蒸桑拿），預(yù)防感染（戴口罩、勤洗手），保證睡眠（每日7-8小時，避免熬夜）；B康復(fù)計劃：與康復(fù)科對接制定居家訓(xùn)練表（附動作視頻二維碼），2周后門診復(fù)查EDSS評分；C心理調(diào)適：推薦“正念冥想”APP，鼓勵回歸社會（如先從兼職工作開始，逐步適應(yīng)）；D隨訪計劃：每1個月電話隨訪（評估肌力、視力、用藥依從性），每3個月門診復(fù)查MRI、血常規(guī)、肝腎功能。08總結(jié)總結(jié)小周出院時，扶著助行器走了10米，右眼矯正視力恢復(fù)到0.6。她笑著說：“雖然還沒完全好，但至少能自己上廁所、吃飯了，我有信心繼續(xù)康復(fù)！”這讓我想起護理MS急危重癥患者的三個“關(guān)鍵詞”：01一是“精準”——從護理評估到措施制定，每個環(huán)節(jié)都需緊扣神經(jīng)功能特點（如脊髓型MS重點關(guān)注膀胱/腸道功能，腦干型需警惕呼吸肌麻痹）；