一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥不穩(wěn)定型心絞痛護理課件01前言前言站在監(jiān)護室的走廊里，看著墻上跳動的心電圖波形，我總想起三年前那個凌晨——一位56歲的患者因胸痛3小時被推進搶救室，當時他捂著胸口說“像塊大石頭壓著”，家屬攥著病歷本的手直抖。后來我們才知道，他是在送孫子上學的路上突然發(fā)病的。那次經歷讓我深刻意識到：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不僅是心內科的“急先鋒”，更是無數家庭幸福的“警報器”。作為急危重癥護理的核心內容之一，UA的特殊性在于它介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死（AMI）之間，是“心肌缺血的灰色地帶”。據《2024中國心血管病報告》統(tǒng)計，我國UA年發(fā)病率約0.8%，其中30%的患者會在1個月內進展為AMI或心源性猝死。這意味著，我們每一次護理評估、每一項干預措施，都可能直接影響患者的生死轉歸。前言今天，我想以一位真實病例為線索，結合臨床實踐，和大家聊聊UA患者的全程護理——從疼痛發(fā)作時的“分秒必爭”，到病情穩(wěn)定后的“防微杜漸”，讓護理真正成為連接患者與健康的“生命橋梁”。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個夜班，急診推來一位58歲的張師傅。他捂著胸骨后區(qū)域，額頭上滲著冷汗，第一句話就是：“護士，我這胸疼得比上次厲害，含了兩片硝酸甘油都沒緩過來?！奔覍傺a充說，張師傅有10年高血壓病史，3個月前確診過穩(wěn)定型心絞痛，最近一周胸痛發(fā)作越來越頻繁，白天爬兩層樓就疼，昨晚睡覺還被疼醒過兩次。我們迅速為他測量生命體征：血壓155/98mmHg，心率102次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度95%（未吸氧）。心電圖顯示II、III、aVF導聯ST段壓低0.1-0.15mV，T波倒置；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（參考值＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（參考值＜25）。結合癥狀（靜息時胸痛＞20分鐘）、既往史及檢查結果，醫(yī)生確診為“不穩(wěn)定型心絞痛（靜息型）”，收入CCU監(jiān)護。病例介紹張師傅剛住進病房時，攥著床頭欄的手還在發(fā)抖，反復問：“我是不是要心梗了？”他的老伴坐在床邊抹眼淚，兒子握著手機說要聯系北京的專家。那一刻，我突然明白：UA的護理對象不只是患者，更是一個被“不確定性”籠罩的家庭。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的UA患者，護理評估必須“快、準、全”。所謂“快”，是要在患者入院30分鐘內完成核心信息采集；“準”是抓住與UA相關的關鍵線索；“全”則是兼顧生理、心理、社會多維度。主觀資料評估疼痛特征：張師傅描述胸痛為“壓榨樣悶痛”，范圍約“手掌大小”，放射至左肩，持續(xù)時間從既往的3-5分鐘延長至本次的20分鐘（含服硝酸甘油后10分鐘緩解）。發(fā)作頻率從每周1-2次增至每日3-4次，包括夜間靜息狀態(tài)發(fā)作——這正是UA區(qū)別于穩(wěn)定型心絞痛的典型表現（靜息痛、初發(fā)嚴重痛、惡化型）。伴隨癥狀：惡心、乏力（因心肌缺血導致胃腸道灌注不足及代謝產物堆積），無呼吸困難或暈厥（排除左心衰竭或嚴重心律失常）。心理狀態(tài)：張師傅反復詢問“會不會猝死”“治療費用高不高”，老伴提及“他平時總說自己沒事，不肯做體檢”——提示患者存在明顯的焦慮情緒，且健康認知不足?？陀^資料評估生命體征：入院時血壓偏高（155/98mmHg），心率增快（102次/分），這與疼痛刺激交感神經興奮有關；呼吸稍促（22次/分），但雙肺未聞及濕啰音（排除肺水腫）。輔助檢查：心電圖動態(tài)變化是關鍵——入院30分鐘復查心電圖，ST段壓低較前加深至0.2mV（提示心肌缺血加重）；cTnI輕度升高（0.08ng/mL），但未達到AMI診斷標準（＞0.09ng/mL），符合UA“心肌損傷標志物陰性或輕微升高”的特點。危險因素：吸煙史20年（每日1包）、BMI28.5（超重）、飲食偏咸（家屬說“頓頓離不開腌菜”）、長期未規(guī)律服用降壓藥（“覺得血壓不高就不吃”）。評估小結通過評估，我們明確了張師傅的核心問題：心肌缺血處于“臨界狀態(tài)”，隨時可能進展為AMI；焦慮情緒加重心肌耗氧；不良生活習慣是疾病進展的“推手”。這為后續(xù)護理診斷和措施提供了直接依據。04護理診斷護理診斷急性疼痛（胸痛）：與冠狀動脈血流減少導致心肌缺血、缺氧有關（依據：主訴壓榨樣胸痛，心電圖ST段壓低）?；顒訜o耐力：與心肌氧供需失衡、心輸出量減少有關（依據：爬兩層樓即誘發(fā)胸痛，靜息時仍有發(fā)作）。焦慮：與疾病進展的不確定性、擔心預后有關（依據：反復詢問“會不會心梗”，家屬情緒緊張）。知識缺乏（特定的）：缺乏UA的疾病認知及自我管理知識（依據：未規(guī)律服藥、忽視胸痛頻率變化、不良生活習慣）。基于NANDA護理診斷標準，結合張師傅的評估結果，我們提煉出以下5項核心護理診斷：護理診斷潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心源性休克（依據：UA本身是AMI的高危狀態(tài)，心肌缺血可能導致電活動紊亂及泵功能衰竭）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和活動無耐力直接影響生理狀態(tài)，焦慮和知識缺乏則干擾治療依從性，而潛在并發(fā)癥是威脅生命的“定時炸彈”，需要我們重點關注。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期穩(wěn)定病情、長期預防復發(fā)”的三級目標，并通過“個體化+系統(tǒng)化”的措施落實。目標1：2小時內緩解胸痛，48小時內未再發(fā)靜息痛措施：環(huán)境與體位：立即安置張師傅于CCU單間，保持環(huán)境安靜（噪音＜40分貝），協(xié)助取半臥位（減少回心血量，降低心臟前負荷）。告知家屬“現在說話輕一點，別讓他情緒激動”。氧療與監(jiān)護：鼻導管吸氧2-4L/min（維持SpO?≥95%），持續(xù)心電監(jiān)護（重點觀察ST段變化、心率及節(jié)律）。張師傅一開始說“吸氧氣怪難受的”，我解釋：“就像給您的心臟‘打點滴’，能讓心肌少‘餓’一會兒?！彼犃伺浜隙嗔?。藥物干預：遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg（5分鐘后胸痛減輕），15分鐘后重復1次（避免低血壓，監(jiān)測血壓≥90/60mmHg）；靜脈泵入硝酸異山梨酯（起始5μg/min，根據癥狀調整）；給予阿司匹林300mg嚼服（抗血小板聚集）、阿托伐他汀40mg口服（穩(wěn)定斑塊）。用藥后重點觀察：有無頭痛（硝酸酯類常見副作用）、皮膚黏膜出血（阿司匹林風險）。目標1：2小時內緩解胸痛，48小時內未再發(fā)靜息痛（二）目標2：3天內活動耐力逐漸恢復，能完成床邊洗漱（無需協(xié)助）措施：活動分級指導：采用“漸進式活動計劃”——急性期（0-24小時）：絕對臥床，由護士協(xié)助進食、洗漱；亞急性期（24-72小時）：床頭搖高30，每日2次坐起5分鐘；72小時后：在護士陪同下床邊站立（每次2分鐘，每日2次）。每次活動前評估：心率較靜息時增加＜20次/分，無胸痛、頭暈。張師傅第一次站起時有點發(fā)慌，我扶著他說：“咱們慢慢來，就像學走路似的，穩(wěn)當了再往前。”呼吸訓練：指導腹式呼吸（吸氣時腹部鼓起，呼氣時收縮，每分鐘8-10次），降低交感神經興奮性，減少心肌耗氧。（三）目標3：48小時內焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分（輕度目標1：2小時內緩解胸痛，48小時內未再發(fā)靜息痛）措施：共情溝通：張師傅說“我這病是不是治不好了”，我握著他的手說：“您看，剛才含了藥胸痛輕了，心電圖也比剛來的時候好多了。我們科治過很多像您這樣的患者，只要配合治療，慢慢就能控制住?！奔覍俳逃簡为毢蛷垘煾祪鹤訙贤ǎ骸澳职脂F在最需要的是安心，您別在他面前愁眉苦臉，多說說家里的好事，比如小孫子最近會背唐詩了?！焙髞硭麅鹤诱娴拿刻旌蛷垘煾盗膶O子，老人的笑容明顯多了。目標4：出院前掌握UA自我管理要點（知曉率100%）措施：“三定”教育法：定時間（每日下午3點，病情穩(wěn)定后）、定內容（分“用藥、飲食、癥狀識別”三模塊）、定方式（結合手冊+示范+提問）。比如講“硝酸甘油保存”時，拿出實物說：“要放在棕色瓶子里，別放兜里（體溫會讓藥失效），開封后3個月就得換?！鼻榫澳M：讓張師傅模擬“胸痛發(fā)作時的處理”——他一開始說“趕緊打電話叫救護車”，我補充：“對，但在等救護車的時候，要立刻坐下，含一片硝酸甘油，5分鐘沒緩解就再含一片，最多含3片。如果含了還疼，一定要告訴醫(yī)生，別硬扛?！边@些措施不是孤立的，比如在緩解疼痛的同時，我們通過溝通減輕焦慮；在指導活動時，同步進行知識教育——護理本就是“整體照護”的藝術。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理UA患者的“危險”，在于它像一座“即將噴發(fā)的火山”。我們的任務，就是通過細致觀察，在“火山噴發(fā)”前拉響警報。急性心肌梗死（AMI）觀察要點：胸痛持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油無效；心電圖ST段抬高≥1mm（原為壓低）；cTnI＞0.09ng/mL（動態(tài)升高）。張師傅入院第2天凌晨，突然說“胸痛比之前更劇烈，后背都疼”，我立即復查心電圖——II、III、aVF導聯ST段抬高0.2mV，急查cTnI升至0.15ng/mL，確診非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。護理措施：立即通知醫(yī)生，啟動“胸痛中心”流程（10分鐘內完成術前準備）；持續(xù)吸氧（4L/min），建立雙靜脈通路（一路用于急救藥物，一路用于擴容）；心理支持：“我們已經聯系了導管室，馬上就能給您開通血管，您先別緊張?！毙穆墒СＳ^察要點：心電監(jiān)護出現室性早搏（＞5次/分）、短陣室速、房室傳導阻滯；患者主訴“心慌、頭暈”。張師傅曾有一次監(jiān)護儀突然報警——顯示室性早搏二聯律，他摸著胸口說“心里直跳”。護理措施：立即測量血壓（100/65mmHg，正常），安撫患者“別害怕，我們盯著呢”；遵醫(yī)囑靜脈注射胺碘酮150mg（10分鐘內推完），續(xù)以1mg/min泵入；持續(xù)監(jiān)測電解質（低鉀易誘發(fā)心律失常，張師傅血鉀3.4mmol/L，及時補鉀至4.0mmol/L）。心源性休克觀察要點：血壓＜90/60mmHg，尿量＜0.5mL/kg/h，皮膚濕冷、意識模糊。這是最危急的并發(fā)癥，需“早識別、早干預”。護理措施：一旦發(fā)生，立即取平臥位、抬高下肢20（增加回心血量）；快速補液（生理鹽水500mL/30分鐘），必要時使用多巴胺升壓（維持收縮壓≥90mmHg）；準備IABP（主動脈內球囊反搏）或ECMO（體外膜肺氧合）。這些年我總結出一句話：“并發(fā)癥的護理，一半在‘防’，一半在‘搶’?！狈?，靠的是每15分鐘巡視、每小時記錄生命體征的“笨功夫”；搶，靠的是對異常指標的“敏感度”——比如發(fā)現cTnI從0.08升到0.15，可能只是0.07的差距，但對患者來說，就是生與死的距離。07健康教育健康教育出院那天，張師傅握著我的手說：“護士，我現在知道了，這病不是‘歇兩天就好’，得好好管著自己?！彼霓D變，源于我們貫穿住院全程的健康教育——從“被動接受”到“主動管理”，這才是護理的終極目標。用藥指導：“三不原則”1不能漏：阿司匹林、他汀類藥物需終身服用，漏服超過12小時要聯系醫(yī)生（避免血小板反跳性聚集）。2不能亂：硝酸甘油是“救命藥”，但不能頻繁服用（24小時不超過8片，避免耐藥）；降壓藥（如氨氯地平）要固定時間服用（建議晨起空腹），不能根據自我感覺增減。3不能忍：服藥后出現黑便、牙齦出血（阿司匹林副作用），或肌肉酸痛（他汀類副作用），要立即就診，別“忍忍就算了”。生活方式調整：“五個一”1一頓低鹽餐：每日鹽＜5g（相當于一啤酒蓋），少吃腌菜、醬菜，用檸檬汁、香菜調味。張師傅老伴說：“以前他總嫌菜沒味，現在我給他做涼拌黃瓜，滴點香油，他也說好吃?！?一次慢運動：出院2周后開始低強度運動（如散步、打太極拳），每次20-30分鐘，每周5次，以“微微出汗、不感疲勞”為度。3一支戒煙筆：張師傅有30年煙齡，我們送他一支戒煙貼（尼古丁替代療法），并教家屬“他想抽煙時，遞杯水，陪他遛遛彎”。4一夜好睡眠：保證7-8小時睡眠，睡前不喝濃茶、不看刺激的電視，可用溫水泡腳（40℃左右，15分鐘）。5一份情緒日記：記錄每日情緒變化（如“今天和兒子吵架，胸痛發(fā)作1次”），幫助識別“情緒觸發(fā)點”，必要時聯系心理科。癥狀監(jiān)測與隨訪“三個立即”：胸痛發(fā)作＞10分鐘不緩解、含硝酸甘油無效、伴大汗/惡心/呼吸困難，立即撥打120（不要自行開車）?！皟蓚€按時”：出院后1個月、3個月、6個月按時復查（心電圖、血脂、cTnI），有高血壓的患者每日早晚測血壓并記錄（準備一個帶日期的血壓本）。健康教育不是“填鴨式”說教，而是“生活化”的陪伴。就像張師傅出院時，我塞給他一張“急救卡”——正面寫著“姓名、診斷、常用藥”，背面畫著“胸痛處理流程圖”。他說：“這卡我放錢包最外層，比手機還重要?！?8總結總結回想起張師傅出院時的背影，他挺直了腰板，和老伴手挽手走向電梯——這是對我們護理工作最好的褒獎。UA的護理，是一場“與時間的賽跑”，更是一次“與患者的心靈