2025醫(yī)學急危重癥規(guī)培護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，看著儀器上跳動的生命體征曲線，我總會想起剛入行時帶教老師說的那句話：“急危重癥護理不是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是用專業(yè)和溫度與死神搶時間?！比缃瘢S著老齡化社會加劇、重大創(chuàng)傷及多器官功能衰竭（MODS）等急危重癥發(fā)病率攀升，醫(yī)學急危重癥護理已成為臨床護理的“前沿戰(zhàn)場”。2025年的今天，規(guī)培護士作為急危重癥護理團隊的新生力量，不僅需要掌握先進的監(jiān)測技術、精準的急救技能，更要具備動態(tài)評估、多維度干預及人文關懷的綜合能力。這份課件，我將以過去十年在急診、ICU積累的經驗為基底，結合真實病例，帶大家走進急危重癥護理的“實戰(zhàn)現(xiàn)場”——從識別病情到精準干預，從并發(fā)癥預防到患者康復，每一步都藏著“以患者為中心”的深刻注解。02病例介紹病例介紹去年冬天，我參與救治的68歲患者張大爺，是讓我至今印象深刻的急危重癥案例。他因“咳嗽、咳痰伴氣促5天，加重1天”由120送入急診。家屬說，老人有20年糖尿病史，近半年總喊“爬兩層樓就喘”，但沒當回事。急診接診時，張大爺呈端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及大量濕啰音；血壓165/102mmHg，心率132次/分，血氧飽和度（SpO?）僅82%（鼻導管吸氧5L/min）；血氣分析提示：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?58mmHg；胸部CT顯示雙肺彌漫性滲出影，符合“重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）”表現(xiàn)。病例介紹轉入ICU后，我們立即予氣管插管機械通氣（潮氣量420ml，PEEP10cmH?O），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）14cmH?O，乳酸3.2mmol/L，BNP5800pg/ml——這些指標像一盞盞紅燈，提示患者已出現(xiàn)呼吸衰竭合并心功能不全，病情隨時可能惡化?！白o士，我爸還能挺過來嗎？”張大爺的女兒攥著我白大褂的衣角，眼睛通紅。那一刻，我深刻意識到：急危重癥護理的對象不僅是患者的軀體，更是一個家庭的希望。03護理評估護理評估面對張大爺這樣的急危重癥患者，護理評估必須“快、準、全”。我們從“生理-心理-社會”三個維度展開，就像給患者做一張“動態(tài)健康地圖”。生理評估：抓住“生命鏈”的關鍵點呼吸系統(tǒng)：機械通氣模式（容量控制+PEEP）下，氣道峰壓38cmH?O（正?！?0cmH?O），提示肺順應性下降；痰液為黃色黏痰，量約30ml/2h，需警惕呼吸機相關性肺炎（VAP）。代謝與內環(huán)境：隨機血糖18.6mmol/L（糖尿病未控制），血鉀3.2mmol/L（低血鉀易誘發(fā)心律失常），血乳酸2.8mmol/L（仍存在無氧代謝）。循環(huán)系統(tǒng)：心率波動在110-140次/分，血壓（去甲腎上腺素維持下）95-110/60-70mmHg，CVP12-16cmH?O，肢端皮膚濕冷，毛細血管再充盈時間＞3秒，提示組織灌注不足。其他系統(tǒng)：患者意識呈嗜睡狀態(tài)（GCS評分10分），雙下肢輕度水腫，骶尾部皮膚完整（Braden評分12分，屬壓瘡高風險）。2341心理與社會評估：看不見的“隱性危機”張大爺清醒時曾用手指比劃出“拔管”的動作，家屬說他“一輩子要強，受不了插管子的難受”；女兒是獨生女，既要上班又要照顧兩個孩子，夜間陪護時多次偷偷抹眼淚——焦慮、恐懼、家庭支持不足，這些心理社會因素若不干預，可能直接影響治療依從性和康復進程。評估結束后，我在護理記錄里寫下：“患者處于多器官功能不全代償期，生理儲備極差；心理應激與家庭支持系統(tǒng)薄弱可能成為病情惡化的‘加速器’?！?4護理診斷護理診斷基于評估結果，我們參照NANDA-I（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出5項核心護理診斷：氣體交換受損：與ARDS導致的肺泡萎陷、通氣血流比例失調有關。心輸出量減少：與心功能不全、有效循環(huán)血容量不足有關。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、低蛋白血癥（ALB28g/L）、水腫有關。焦慮（患者及家屬）：與疾病危重性、治療措施的侵入性有關。潛在并發(fā)癥：呼吸機相關性肺炎（VAP）、深靜脈血栓（DVT）、導管相關性血流感染（CRBSI）。這些診斷不是孤立的，比如“氣體交換受損”會加重缺氧，進一步影響心輸出量；“焦慮”可能導致患者自主呼吸與呼吸機對抗，反過來增加氣道壓力——護理干預必須“牽一發(fā)而動全身”。05護理目標與措施護理目標與措施（一）氣體交換受損——目標：72小時內PaO?≥60mmHg，SpO?≥92%（FiO?≤0.6）措施：①動態(tài)調整呼吸機參數：每日行“肺復張”（RM）操作1次（壓力控制35cmH?O，持續(xù)30秒），監(jiān)測平臺壓≤30cmH?O；②體位管理：床頭抬高30（防誤吸），每2小時翻身拍背（側臥位時予軟枕支撐胸廓）；③氣道護理：按需吸痰（吸痰前后予純氧2分鐘），痰液行細菌培養(yǎng)（結果回報為肺炎克雷伯菌，調整抗生素為美羅培南）；④俯臥位通氣：每日12小時（連續(xù)3天），過程中密切監(jiān)測血壓、指脈氧及管路固定（防止脫管）。（二）心輸出量減少——目標：48小時內心率≤110次/分，尿量≥0.5ml/kg護理目標與措施/h，肢端轉暖措施：①容量管理：根據CVP（目標8-12cmH?O）、血壓及尿量調整補液速度（前12小時予晶體液800ml，后24小時限制入量≤1500ml）；②血管活性藥物護理：去甲腎上腺素從0.05μg/kg/min起始，每15分鐘調整劑量（目標MAP≥65mmHg），使用輸液泵精準控制（標注“血管活性藥物，嚴禁調速”）；③監(jiān)測乳酸：每4小時復查，乳酸下降速率＞10%提示灌注改善；④血糖管理：胰島素泵持續(xù)輸注（目標血糖8-10mmol/L），每2小時測指尖血糖（避免低血糖誘發(fā)心律失常）。皮膚完整性受損——目標：住院期間皮膚無壓瘡措施：①評估升級：Braden評分≤12分，啟用“壓瘡高危預警單”；②減壓措施：使用泡沫敷料保護骶尾部、腳踝（骨隆突處），每2小時翻身時予“30側臥位”（避免90側翻加重局部壓力）；③營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作，予高蛋白腸內營養(yǎng)（瑞代1.5kcal/ml，50ml/h泵入），監(jiān)測ALB（目標≥30g/L）；④皮膚清潔：每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），避免用力摩擦，保持皮膚干燥（潮濕時予賽膚潤涂抹）。（四）焦慮——目標：患者配合治療（無自主拔管行為），家屬情緒穩(wěn)定（能參與護理決策皮膚完整性受損——目標：住院期間皮膚無壓瘡）措施：①患者溝通：使用“圖片-文字-手勢”三重溝通法（制作“想咳嗽”“疼”“口渴”等常用詞卡片），每日晨護時說：“張大爺，今天我們試試翻身，會有點不舒服，但對肺好，您如果能忍住1分鐘，就捏捏我的手?！?；②家屬支持：每日16:00“家屬溝通時間”，用手機拍患者治療進展視頻（如“今天呼吸機參數調低了，爺爺能自主呼吸更多啦”），教家屬做“手部按摩”（促進患者感知外界聯(lián)系）；③心理干預：請醫(yī)院心理科會診，指導家屬用“回憶療法”（播放張大爺愛聽的京?。?，緩解其恐懼。這些措施不是“紙上談兵”，而是需要護士像“人體工程師”一樣，時刻觀察、調整。記得有天夜班，張大爺在俯臥位通氣時突然心率升到150次/分，我立即檢查管路——原來是胃管打折導致腹脹，壓迫膈肌影響呼吸，調整胃管位置后，心率10分鐘內降到120次/分。這讓我明白：急危重癥護理的“精準”，藏在每一個細節(jié)里。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥患者就像“走鋼絲的人”，并發(fā)癥可能隨時出現(xiàn)。我們針對張大爺的高危因素，制定了“三早”策略：早識別、早干預、早記錄。呼吸機相關性肺炎（VAP）觀察：體溫＞38.5℃，氣道分泌物變稠、量＞50ml/24h，白細胞＞12×10?/L或＜4×10?/L；護理：嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消劑），集束化預防（口腔護理Q6h，使用洗必泰含漱液；聲門下吸引Q2h），定期更換呼吸機管路（非明顯污染時7天更換1次）。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑差＞2cm，皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homans征陽性（被動背屈踝關節(jié)時小腿疼痛）；護理：機械預防（間歇充氣加壓裝置，每日使用18小時），藥物預防（低分子肝素4000IUQd皮下注射），抬高下肢15-20（促進靜脈回流）。導管相關性血流感染（CRBSI）觀察：中心靜脈置管處紅腫、滲液，不明原因發(fā)熱（排除其他感染灶），血培養(yǎng)（導管血與外周血結果一致）；護理：穿刺時嚴格無菌操作（最大無菌屏障），每日評估導管必要性（張大爺置管第5天順利拔管），敷料潮濕時立即更換（使用透明敷料便于觀察）。張大爺住院第7天，體溫突然升到39.2℃，痰液呈黃綠色——這是VAP的典型表現(xiàn)！我們立即留取痰培養(yǎng)，加強口腔護理（每4小時1次），3天后體溫降至37.8℃，1周后復查胸片滲出影明顯吸收。這次“戰(zhàn)斗”讓我更堅信：并發(fā)癥不可怕，可怕的是“觀察盲區(qū)”。07健康教育健康教育急危重癥患者的康復，從ICU就開始了。我們針對張大爺的病情階段，制定了“分階段、個性化”的健康教育計劃。急性期（機械通氣期）重點是“讓患者和家屬明白治療的意義”。我們用通俗的語言解釋：“爺爺現(xiàn)在的肺像被水泡過的海綿，呼吸機是幫他‘擠干水’；你們每天的鼓勵，就是爺爺‘堅持呼吸’的動力?！蓖瑫r教家屬“非語言溝通技巧”（如輕拍手背、輕聲說話），避免因家屬情緒激動引發(fā)患者應激。過渡期（脫機準備期）張大爺嘗試自主呼吸試驗（SBT）時，我們提前一天告訴他：“明天我們試試不用呼吸機自己呼吸，就像學騎自行車，一開始可能累，但我們會在旁邊扶著?！蓖瑫r教他“腹式呼吸訓練”（手放腹部，吸氣時鼓肚子，呼氣時縮唇），每次訓練5分鐘，每天3次?？祻推冢ㄞD出ICU后）轉出前3天，我們?yōu)閺埓鬆敽团畠洪_“家庭護理課堂”：①用藥指導：“這是降糖藥，必須飯后吃；這是利尿劑，上午吃（避免夜間起夜）?！雹陲嬍持笇В骸岸喑噪u蛋、魚肉（優(yōu)質蛋白），少放鹽（每天＜5g），糖尿病飲食要‘定時定量’?！雹刍顒又笇В骸皬拇策呑痖_始，每天2次，每次10分鐘；1周后可以在病房內慢走，累了就停下來——別著急，咱們慢慢來?！背鲈耗翘欤瑥埓鬆斃业氖终f：“閨女，我記住了，每天測血糖，走路別超過10分鐘……”他女兒塞給我一盒潤喉糖：“謝謝你們，讓我爸不僅活著，還能有質量地活著?！蹦且豢?，所有的熬夜、緊張都值了。08總結總結回顧張大爺的救治過程，我最深的體會是：急危重癥護理是“技術+溫度”的藝術——我們既要熟練掌握機械通氣、容量管理等“硬技能”，更要