一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥肺動(dòng)脈高壓護(hù)理課件01前言前言作為從事急危重癥護(hù)理十余年的臨床護(hù)士，我深知肺動(dòng)脈高壓（PAH）在危重癥領(lǐng)域的“棘手”——它不是單一疾病，而是多種病因引發(fā)的肺血管重構(gòu)綜合征，平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25mmHg（右心導(dǎo)管測(cè)定）的診斷標(biāo)準(zhǔn)背后，是患者每一次呼吸都在與逐漸衰竭的右心“較勁”。數(shù)據(jù)顯示，我國PAH患者5年生存率僅約60%，急性加重期死亡率高達(dá)15%-20%。更讓我揪心的是，很多患者因早期癥狀（如活動(dòng)后氣促）被誤認(rèn)為“體質(zhì)差”而延誤診治，直到出現(xiàn)下肢水腫、肝大等右心衰竭表現(xiàn)才就醫(yī)，此時(shí)護(hù)理難度已呈幾何級(jí)上升。在急危重癥病房，我們面對(duì)的PAH患者往往是“雙重挑戰(zhàn)”：既要處理急性右心衰竭、低氧血癥等危及生命的狀態(tài)，又要長期管理肺血管重構(gòu)的進(jìn)展。護(hù)理工作不再是簡(jiǎn)單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要從評(píng)估、監(jiān)測(cè)到干預(yù)的全鏈條精準(zhǔn)化管理。今天，我想以去年經(jīng)手的一位急性加重患者為例，和大家分享急危重癥PAH護(hù)理的“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”。02病例介紹病例介紹記得那是2024年11月的一個(gè)夜班，急救車送來52歲的李女士。她蜷坐在推床上，呼吸急促得說不成整句話，家屬急得直抹淚：“半個(gè)月前她爬兩層樓就喘，這兩天躺床上都上不來氣，腳腫得像發(fā)面饅頭……”李女士既往有“先天性房間隔缺損”病史，20年前做過介入封堵術(shù)，但近3年逐漸出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降，外院曾診斷“特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”，長期口服波生坦治療。此次因“受涼后咳嗽、呼吸困難加重3天”入院。入院時(shí)查體：T36.8℃，P118次/分（律齊），R32次/分（淺快），BP92/58mmHg，SpO?86%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。可見頸靜脈怒張（半臥位時(shí)充盈至下頜角），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大，P?亢進(jìn)伴分裂，肝肋下3cm（有壓痛），雙下肢凹陷性水腫（+++）。病例介紹輔助檢查：BNP3200pg/mL（正常＜100），D-二聚體1.8μg/mL（正常＜0.5）；血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；超聲心動(dòng)圖提示右心房室擴(kuò)大，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）78mmHg；右心導(dǎo)管檢查確認(rèn)mPAP42mmHg（靜息狀態(tài)），肺血管阻力（PVR）10.5Wood單位（正常＜3）。這是一例典型的“先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓急性加重”患者，右心功能已處于失代償期，隨時(shí)可能因右心衰竭、惡性心律失常或肺性腦病危及生命。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。我們遵循“ABCDE”原則（氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、暴露），同時(shí)結(jié)合PAH特異性指標(biāo)，分三部分展開：生命體征與器官功能評(píng)估呼吸：頻率、節(jié)律（李女士呼吸淺快，提示呼吸肌疲勞）；SpO?對(duì)氧療的反應(yīng)（鼻導(dǎo)管3L/min僅86%，需升級(jí)為高流量氧療）；有無三凹征（存在，提示氣道阻力增加）。循環(huán)：心率（118次/分，提示代償性心動(dòng)過速）；血壓（92/58mmHg，右心衰竭導(dǎo)致心輸出量下降）；頸靜脈怒張程度（反映右房壓，李女士半臥位頸靜脈充盈至下頜角，提示右房壓＞15cmH?O）；肝頸靜脈回流征（陽性，按壓肝臟時(shí)頸靜脈充盈更明顯）；下肢水腫范圍（雙膝以下，伴皮膚發(fā)亮，提示體液潴留嚴(yán)重）。癥狀與主觀感受評(píng)估通過“數(shù)字評(píng)分法”量化患者不適：呼吸困難：靜息時(shí)評(píng)8分（0分無，10分最嚴(yán)重）；乏力：日常翻身需家屬協(xié)助，評(píng)7分；焦慮：因“喘得睡不著”“害怕猝死”，評(píng)9分（SAS焦慮量表）。輔助檢查與疾病進(jìn)展評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注右心功能指標(biāo)（BNP、超聲心動(dòng)圖）、肺血管阻力（右心導(dǎo)管）及氧合狀態(tài)（血?dú)夥治觯?。李女士BNP顯著升高（正常＜100），提示右室壓力負(fù)荷過重；PVR10.5Wood單位（重度升高），說明肺血管重構(gòu)已進(jìn)入“不可逆”階段；PaO?58mmHg（Ⅰ型呼衰），需警惕低氧進(jìn)一步加重肺血管收縮，形成惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.氣體交換受損與肺血管阻力增加導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)、右心衰竭致肺淤血有關(guān)依據(jù)：SpO?86%（吸氧3L/min），PaO?58mmHg，雙肺底濕啰音。心輸出量減少與右心室收縮功能障礙、肺血管阻力增高有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：BP92/58mmHg，心率118次/分，BNP3200pg/mL，肝大、下肢水腫。依據(jù)：頸靜脈怒張，肝大，雙下肢凹陷性水腫（+++），24小時(shí)尿量?jī)H800mL（入院前）。3.體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：靜息狀態(tài)呼吸困難，日常活動(dòng)（如翻身）需協(xié)助。4.活動(dòng)無耐力與低氧血癥、心輸出量減少導(dǎo)致全身組織缺氧有關(guān)焦慮與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分（中度焦慮），反復(fù)詢問“我是不是沒救了”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期穩(wěn)定生命體征+長期改善生活質(zhì)量”的雙目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)體化護(hù)理：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)SpO?維持≥92%，PaO?≥60mmHg措施：精準(zhǔn)氧療：初始予高流量鼻導(dǎo)管（HFNC），參數(shù)設(shè)置：流量50L/min，F(xiàn)iO?60%（根據(jù)SpO?調(diào)整），30分鐘后復(fù)查血?dú)?，PaO?升至68mmHg，SpO?94%，逐步降低FiO?至40%維持。體位管理：取半臥位（床頭抬高30-45），利用重力減少回心血量，減輕肺淤血；背部墊軟枕支撐，避免長時(shí)間壓迫骶尾部（預(yù)防壓瘡）。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者“縮唇呼吸”（吸氣4秒，呼氣6秒，嘴唇呈吹口哨狀），每天3次，每次5分鐘，幫助延長呼氣時(shí)間，減少殘氣量。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)尿量≥1500mL/日，下肢水腫減輕Ⅰ度（++→+）措施：嚴(yán)格出入量管理：使用量杯精確記錄尿量（每小時(shí)評(píng)估），限制入量（前1日尿量+500mL）；監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹測(cè)，李女士入院時(shí)62kg，3日后降至59.5kg）。利尿劑護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推bid，用藥后30分鐘開始監(jiān)測(cè)尿量（首次用藥后2小時(shí)尿量達(dá)400mL）；觀察低鉀表現(xiàn)（如乏力、腹脹），同步補(bǔ)鉀（口服氯化鉀緩釋片1gtid），復(fù)查血鉀4.2mmol/L（正常）。護(hù)理目標(biāo)與措施抬高下肢：雙下肢墊軟枕（高于心臟水平20cm），促進(jìn)靜脈回流，每2小時(shí)協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)（預(yù)防深靜脈血栓）。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)心率≤100次/分，收縮壓≥100mmHg措施：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄HR、BP；李女士入院時(shí)HR118次/分，BP92/58mmHg，予去乙酰毛花苷0.2mg靜推（增強(qiáng)心肌收縮力），3小時(shí)后HR降至102次/分，BP105/62mmHg。避免增加右心負(fù)荷：限制探視（減少情緒波動(dòng)），排便時(shí)使用床邊坐便器（避免用力屏氣），咳嗽時(shí)按壓腹部（減少胸內(nèi)壓驟升）。目標(biāo)4：住院期間活動(dòng)耐力逐步提升（從臥床→床邊坐→室內(nèi)行走5米）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：漸進(jìn)式活動(dòng)：第1日（臥床）：被動(dòng)肢體按摩（每2小時(shí)1次，每次10分鐘）；第2日（生命體征穩(wěn)定）：協(xié)助半臥位坐起15分鐘/次，每日3次；第3日：床邊坐5分鐘/次，每日2次；第5日：室內(nèi)扶床行走5米，家屬陪同（需SpO?≥92%）。營養(yǎng)支持：予高蛋白（60-80g/日）、低鹽（＜3g/日）飲食（如魚肉、雞蛋、豆腐），避免產(chǎn)氣食物（如豆類）；李女士入院時(shí)食欲差，予甲地孕酮改善食欲，3日后能自主進(jìn)食半流質(zhì)。目標(biāo)5：焦慮評(píng)分降至40分以下（輕度焦慮）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)與李女士聊天10分鐘，傾聽她的擔(dān)憂（“怕拖累家人”“吃這么多藥會(huì)不會(huì)傷肝”），用成功案例鼓勵(lì)（“去年有位患者和您情況類似，現(xiàn)在能自己買菜做飯”）。家屬教育：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通（避免患者在場(chǎng)），解釋“PAH雖無法治愈，但規(guī)范治療可長期穩(wěn)定”，指導(dǎo)家屬“多陪伴、少嘆氣”，李女士的女兒后來每天帶外孫女視頻，她明顯開朗了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PAH急危重癥患者如同“走鋼絲”，一個(gè)疏忽就可能觸發(fā)致命并發(fā)癥。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類：右心衰竭加重觀察要點(diǎn)：頸靜脈怒張是否加重（如半臥位時(shí)充盈超過鎖骨上緣）、肝臟是否進(jìn)行性增大（每日觸診肝肋下距離）、24小時(shí)尿量是否＜1000mL、有無新發(fā)腹水（腹部膨隆、移動(dòng)性濁音陽性）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，調(diào)整利尿劑劑量（如呋塞米增至40mg靜推bid），必要時(shí)予托伐普坦（選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑，加強(qiáng)排水）。肺性腦病觀察要點(diǎn)：早期表現(xiàn)為煩躁、晝夜顛倒（白天嗜睡、夜間興奮），進(jìn)展為意識(shí)模糊、抽搐。李女士入院時(shí)PaCO?32mmHg（正常35-45），但因呼吸淺快，需警惕過度通氣后呼吸抑制導(dǎo)致CO?潴留。護(hù)理：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（用GCS評(píng)分），避免盲目使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮可能抑制呼吸）；若PaCO?＞50mmHg且pH＜7.35，需準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（BiPAP模式，IPAP12-16cmH?O，EPAP4-6cmH?O）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛；D-二聚體持續(xù)升高（李女士入院時(shí)1.8μg/mL，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）。護(hù)理：除下肢抬高、被動(dòng)活動(dòng)外，予低分子肝素4000IU皮下注射qd（腎功能正常者）；避免在水腫側(cè)下肢靜脈穿刺（減少血管損傷）。藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：PAH靶向藥物（如波生坦）可能引起肝酶升高（ALT/AST＞3倍正常上限需停藥）、貧血；鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）可能導(dǎo)致低血壓；利尿劑可能誘發(fā)低鉀。護(hù)理：李女士長期口服波生坦，我們每周復(fù)查肝功能（入院第3天ALT58U/L，未超過3倍，繼續(xù)監(jiān)測(cè)）；每次用藥前測(cè)血壓（地爾硫?需血壓≥90/60mmHg）；利尿劑后復(fù)查血鉀（李女士未出現(xiàn)低鉀）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔钆亢图覍僮隽恕耙粚?duì)一”健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“自我監(jiān)測(cè)+規(guī)范用藥+生活方式”三大板塊：疾病知識(shí)普及用通俗語言解釋“肺動(dòng)脈高壓是肺血管變窄，右心‘泵血’更費(fèi)力”，強(qiáng)調(diào)“即使癥狀緩解，也需終身管理”；發(fā)放《PAH自我管理手冊(cè)》（含癥狀記錄表、用藥清單）。用藥指導(dǎo)03避免禁忌：禁止服用西地那非（與波生坦有協(xié)同擴(kuò)血管作用，可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓），感冒時(shí)避免含偽麻黃堿的藥物（收縮血管）。02識(shí)別副作用：如出現(xiàn)皮膚黃染（肝損傷）、鼻出血（貧血）、頭暈（低血壓），立即就診。01按時(shí)服藥：波生坦需早晚各1次（與餐同服），漏服不補(bǔ)雙倍；地爾硫?需固定時(shí)間（如早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)），避免血壓波動(dòng)。癥狀監(jiān)測(cè)與急救每日記錄：晨起體重（若3天內(nèi)增加2kg，提示水鈉潴留）、靜息心率（＞100次/分需警惕心衰加重）、SpO?（＜92%需吸氧）。緊急就醫(yī)信號(hào)：靜息時(shí)呼吸困難（無法說話）、咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）、意識(shí)模糊（肺性腦?。?。生活方式調(diào)整飲食：低鹽（＜3g/日）、高纖維（預(yù)防便秘），避免大量飲水（單次不超過200mL）；李女士愛吃腌菜，我們用“小鹽勺”示范（1勺≈2g鹽）。運(yùn)動(dòng)：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如慢走、打太極拳），以“運(yùn)動(dòng)后心率≤靜息心率+20次/分”“不出現(xiàn)明顯氣促”為度。預(yù)防感染：冬季戴口罩，避免去人多場(chǎng)所；每年接種流感疫苗、肺炎疫苗。08總結(jié)總結(jié)回顧李女士的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：急危重癥PAH的護(hù)理絕非“按部就班”，而是需要“動(dòng)態(tài)評(píng)估-精準(zhǔn)干預(yù)-人文關(guān)懷”的閉環(huán)管理。從她入院時(shí)“喘得說不出話”，到出院時(shí)能自己走到電梯口，每一步都離不開護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)細(xì)節(jié)的把控——高流量氧療的參數(shù)調(diào)整、利尿劑起效時(shí)間的