2025小兒甲狀腺疾病診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在兒科內(nèi)分泌護(hù)理崗位上工作了12年的護(hù)士，我常說：“小兒甲狀腺疾病就像藏在孩子身體里的‘小鬧鐘’——它一旦走不準(zhǔn)，全身的代謝、生長(zhǎng)、發(fā)育都會(huì)亂了節(jié)奏?！彪S著2025年兒科內(nèi)分泌診療技術(shù)的進(jìn)步，我們對(duì)小兒甲狀腺疾病的認(rèn)知已從“罕見病”轉(zhuǎn)向“需早識(shí)別、早干預(yù)的常見病”。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國(guó)兒童甲狀腺疾病發(fā)病率較10年前上升了37%，其中Graves病（甲狀腺功能亢進(jìn)癥）、先天性甲狀腺功能減退癥（CH）、甲狀腺結(jié)節(jié)占比超80%。這些疾病看似“成人化”，卻因兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵期，對(duì)甲狀腺激素的波動(dòng)更敏感——甲狀腺激素不足會(huì)導(dǎo)致智力低下、身材矮??；過量則引發(fā)代謝亢進(jìn)、生長(zhǎng)加速但骨齡提前閉合。更棘手的是，患兒常因癥狀不典型（如好動(dòng)被誤認(rèn)為“調(diào)皮”、食欲差被歸咎于“挑食”）延誤診斷。因此，“以護(hù)理為核心的全周期管理”成為2025年診療策略的重要一環(huán)——從評(píng)估到教育，從急性癥狀控制到長(zhǎng)期隨訪，護(hù)理人員始終是連接醫(yī)生、患兒與家庭的“橋梁”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我在門診接診了7歲的小語。這個(gè)扎著馬尾辮的小姑娘一進(jìn)診室就皺著眉頭說：“阿姨，我脖子疼，還總睡不著。”媽媽在旁補(bǔ)充：“近3個(gè)月她體重掉了2公斤，以前能跑能跳，現(xiàn)在爬兩層樓就喊累；老師說她上課注意力差，總跟同學(xué)吵架?！辈轶w發(fā)現(xiàn)：小語體溫36.8℃，心率118次/分（同齡正常80-100次/分），雙手細(xì)顫（讓她平舉雙臂，放張白紙可見明顯抖動(dòng)）；甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可觸及震顫，聽診有血管雜音；雙眼球輕度突出（突眼度15mm，同齡正?！?4mm）。追問家族史，小語的姑姑有“甲亢”病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：游離甲狀腺素（FT4）28.6pmol/L（正常9-25），促甲狀腺激素（TSH）0.01mIU/L（正常0.35-5.5），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）120IU/ml（正常＜34），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）8.2IU/L（正常＜1.75）；甲狀腺超聲提示“彌漫性腫大，血流信號(hào)豐富（火海征）”。結(jié)合癥狀、體征及檢查，確診為“兒童Graves病”。病例介紹這個(gè)病例像面鏡子——它照出了小兒甲亢的典型表現(xiàn)，也提醒我們：當(dāng)孩子出現(xiàn)“脾氣大、吃得多卻變瘦、心跳快”時(shí)，不能只當(dāng)“青春期提前”或“多動(dòng)癥”，要警惕甲狀腺問題。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小語這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆粒”。我常跟新護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是‘用眼睛看、用手摸、用耳朵聽、用心感受’?！苯】凳吩u(píng)估重點(diǎn)追問“三史”：①家族史：甲狀腺疾病（甲亢、甲減、甲狀腺癌）、自身免疫?。ㄈ?型糖尿病、白癜風(fēng)）；②疾病史：是否有病毒感染（如感冒后1-3周可能誘發(fā)亞急性甲狀腺炎）、頭頸部放療史（增加甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)）；③用藥史：是否長(zhǎng)期服用含碘藥物（如胺碘酮）或激素類藥物（影響甲狀腺功能）。小語的姑姑有甲亢史，提示遺傳易感性，這是評(píng)估的重要線索。身體狀況評(píng)估甲狀腺局部：觸診要注意大?。ǚ侄龋①|(zhì)地（軟/硬）、活動(dòng)度、是否有結(jié)節(jié)或壓痛（亞甲炎常有明顯壓痛）；聽診是否有血管雜音（甲亢血流加速時(shí)出現(xiàn)）。小語的甲狀腺Ⅱ度腫大、可觸及震顫、聞及雜音，符合Graves病特征。全身代謝狀態(tài)：監(jiān)測(cè)生命體征（尤其心率、脈壓）、體重（每周固定時(shí)間空腹測(cè)量）、身高（每3個(gè)月測(cè)量，觀察生長(zhǎng)速率）；觀察有無多食易饑、大便次數(shù)增多（甲亢）或納差、便秘（甲減）；檢查皮膚（甲亢多汗潮濕，甲減干燥脫屑）、毛發(fā)（甲亢細(xì)脆易脫，甲減稀疏枯黃）。小語近3個(gè)月體重下降、心率快、皮膚潮濕，均提示高代謝。器官受累表現(xiàn)：①心血管：甲亢易致竇性心動(dòng)過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常（如房顫）；②神經(jīng)精神：甲亢患兒易激惹、手抖，甲減則反應(yīng)遲鈍、嗜睡；③眼征：Graves病可出現(xiàn)非浸潤(rùn)性突眼（眼裂增寬、瞬目減少）或浸潤(rùn)性突眼（復(fù)視、視力下降）。小語的突眼和手顫正是典型表現(xiàn)。心理社會(huì)評(píng)估兒童對(duì)疾病的認(rèn)知受年齡影響——學(xué)齡期（6-12歲）已能理解“生病需要吃藥”，但會(huì)因“脖子變粗”被同學(xué)嘲笑而自卑；青春期患兒更在意形象，可能抗拒治療。小語入院時(shí)總躲在媽媽身后，小聲說“同學(xué)說我脖子像‘小氣球’”，這提示我們需關(guān)注她的心理需求。此外，家長(zhǎng)的焦慮（“甲亢會(huì)影響智力嗎？”“要吃一輩子藥嗎？”）也會(huì)傳導(dǎo)給患兒，評(píng)估時(shí)需觀察家庭支持系統(tǒng)是否到位。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于小語的評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們列出以下問題：2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與甲亢導(dǎo)致代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：3個(gè)月體重下降2kg，BMI低于同年齡第10百分位）。3活動(dòng)無耐力：與甲亢性心肌損害、肌肉消耗增加有關(guān)（依據(jù)：爬樓后氣促，日?；顒?dòng)時(shí)間縮短）。4焦慮（患兒及家長(zhǎng)）：與疾病導(dǎo)致的身體形象改變（頸部腫大、突眼）、治療不確定性有關(guān)（依據(jù)：患兒拒絕與同伴視頻，家長(zhǎng)反復(fù)詢問“治愈率”）。5知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）：缺乏甲亢用藥、飲食管理及并發(fā)癥識(shí)別的知識(shí)（依據(jù)：家長(zhǎng)誤以為“補(bǔ)碘能治甲亢”，未規(guī)律記錄患兒癥狀）。6潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象：與感染、應(yīng)激等誘因未控制有關(guān)（甲亢未規(guī)范治療時(shí)，感染、手術(shù)等可能誘發(fā)高熱、心率＞140次/分等危象）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施要“個(gè)體化、可操作”。針對(duì)小語，我們制定了以下計(jì)劃：（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：2周內(nèi)體重不再下降，1個(gè)月內(nèi)體重增加0.5-1kg飲食指導(dǎo)：甲亢患兒需“三高一忌”——高熱量（每日比同齡兒童多30%）、高蛋白（1.5-2g/kgd）、高維生素（尤其B族維生素），忌高碘食物（海帶、紫菜、加碘鹽）。小語每天的食譜包括：早餐牛奶200ml+雞蛋1個(gè)+全麥面包2片；午餐米飯100g+清蒸魚150g+西蘭花200g；加餐酸奶100ml+蘋果1個(gè)；晚餐雜糧粥1碗+雞胸肉100g+菠菜150g。監(jiān)測(cè)與調(diào)整：每日記錄進(jìn)食量，每周一晨空腹測(cè)體重（穿相同衣物）。小語入院第1周體重穩(wěn)定，第2周增加了0.3kg，說明飲食方案有效。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）活動(dòng)無耐力：1周內(nèi)心率降至100次/分以下，2周內(nèi)可完成日常活動(dòng)（如爬3層樓不氣促）休息與活動(dòng)：急性期（初治1-2周）以臥床休息為主，減少耗氧；癥狀緩解后逐步增加活動(dòng)（從室內(nèi)散步10分鐘/次，到戶外慢走20分鐘/次）。小語入院時(shí)心率118次/分，服用甲巰咪唑3天后降至105次/分，1周后穩(wěn)定在95次/分，已能和媽媽在病房走廊散步。用藥觀察：甲亢需長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑），護(hù)士需關(guān)注藥物副作用（如粒細(xì)胞減少、肝損傷），指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察患兒是否有咽痛、乏力（粒細(xì)胞減少信號(hào)）或尿黃、食欲差（肝損傷信號(hào)）。小語用藥第5天查血常規(guī)：白細(xì)胞4.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞2.1×10?/L（正常1.8-6.3），未見異常。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮：3天內(nèi)患兒主動(dòng)交流，1周內(nèi)家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（SAS量表）降至50分以下患兒心理護(hù)理：用“游戲療法”拉近距離——我給小語帶了一盒彩色橡皮泥，邊捏“甲狀腺小模型”邊解釋：“你的甲狀腺像個(gè)小鬧鐘，現(xiàn)在走得太快了，我們一起讓它慢下來好不好？”她逐漸愿意分享“同學(xué)笑話我”的委屈，我趁機(jī)引導(dǎo)：“等小鬧鐘調(diào)準(zhǔn)了，脖子會(huì)慢慢變漂亮，阿姨陪你給同學(xué)畫張‘甲狀腺科普小卡片’，好不好？”家長(zhǎng)心理支持：組織“甲亢家庭沙龍”，邀請(qǐng)已康復(fù)患兒的家長(zhǎng)分享經(jīng)驗(yàn)（“我們家樂樂吃了2年藥，現(xiàn)在停藥1年了，各項(xiàng)指標(biāo)都正?！保?；發(fā)放《甲亢家長(zhǎng)手冊(cè)》，用圖表說明“治療時(shí)間表”（癥狀控制需2-4周，藥物維持需2-3年），減少不確定性帶來的焦慮。小語媽媽參加沙龍后說：“原來不是治不好，是需要耐心，我現(xiàn)在沒那么慌了?！保ㄋ模┲R(shí)缺乏：出院前家長(zhǎng)能復(fù)述“三知道”（知道藥物劑量、知道副作用識(shí)別、知道復(fù)護(hù)理目標(biāo)與措施診時(shí)間）分層教育：用“提問-示范-反饋”法：“小語媽媽，今天的甲巰咪唑該吃多少？”（答：“5mg，早餐后服”）；“如果小語說喉嚨痛，你該怎么做？”（答：“馬上停藥，查血常規(guī)”）；“下次復(fù)診什么時(shí)候？”（答：“2周后查甲狀腺功能”）。工具輔助：制作“用藥提醒卡”（貼在冰箱上）、“癥狀觀察表”（記錄每日心率、大便次數(shù)、情緒），小語媽媽說：“有了這個(gè)表，我再也不怕漏記了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒甲狀腺疾病的并發(fā)癥“來勢(shì)快、危害大”，護(hù)理人員必須“眼尖、手快、腦靈”。甲狀腺危象（甲亢最嚴(yán)重并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：體溫＞39℃、心率＞140次/分、嘔吐/腹瀉、煩躁/嗜睡。護(hù)理措施：①立即通知醫(yī)生，配合物理降溫（冰袋、降溫貼），避免用阿司匹林（增加游離甲狀腺素）；②建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸注丙硫氧嘧啶（抑制激素合成）、碘劑（抑制激素釋放）、β受體阻滯劑（控制心率）；③持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入量；④安撫患兒及家長(zhǎng)，解釋“這是暫時(shí)的，我們正在積極處理”。藥物性粒細(xì)胞減少（抗甲狀腺藥物最常見副作用）觀察要點(diǎn)：用藥后2-3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、乏力。護(hù)理措施：①初治期每1-2周查血常規(guī)，維持期每4周查1次；②指導(dǎo)家長(zhǎng)“四避免”：避免去人多場(chǎng)所、避免接觸感冒患者、避免用力擤鼻（防鼻出血）、避免進(jìn)食硬脆食物（防口腔黏膜損傷）；③若白細(xì)胞＜3×10?/L或中性粒細(xì)胞＜1.5×10?/L，需停藥并使用升白藥物（如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）。生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（甲減最常見并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：身高增長(zhǎng)速率＜5cm/年（3歲后）、骨齡落后實(shí)際年齡2歲以上、智力發(fā)育落后（如說話晚、學(xué)習(xí)困難）。護(hù)理措施：①甲減患兒需終身服用左甲狀腺素鈉，劑量根據(jù)年齡調(diào)整（新生兒10-15μg/kgd，嬰幼兒8-10μg/kgd，兒童5-7μg/kgd）；②每3個(gè)月測(cè)量身高、體重，每年查骨齡；③聯(lián)合康復(fù)科進(jìn)行智力訓(xùn)練（如拼圖、講故事），促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“把專業(yè)知識(shí)翻譯成家長(zhǎng)能聽懂的‘育兒經(jīng)’”。我們針對(duì)不同階段設(shè)計(jì)了教育內(nèi)容：住院期：“讓孩子和家長(zhǎng)‘心里有底’”患兒版：用卡通繪本《小甲狀腺的冒險(xiǎn)記》講解“為什么要吃藥”“脖子為什么會(huì)變大”；教唱“服藥兒歌”（“小藥片，甜又甜，早餐之后吃一片，甲狀腺，慢慢好，樂樂呵呵長(zhǎng)高高”）。家長(zhǎng)版：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三不原則”——不自行增減藥量、不隨意停藥、不盲目補(bǔ)碘（甲亢忌碘，甲減需根據(jù)病因調(diào)整：缺碘性甲減需補(bǔ)碘，自身免疫性甲減需低碘）。出院后：“讓家庭成為‘第二病房’”隨訪計(jì)劃：甲亢患兒出院后1-2周查甲狀腺功能，調(diào)整藥物劑量；3個(gè)月查TRAb（評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）；每6個(gè)月查甲狀腺超聲（監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)）。甲減患兒出院后2周查TSH（調(diào)整藥量），穩(wěn)定后每3-6個(gè)月復(fù)查。01小語出院時(shí)，媽媽握著我的手說：“以前總覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們教的這些‘小技巧’，比藥還重要?！边@句話讓我更堅(jiān)信：健康教育是“授人以漁”，能讓家庭成為長(zhǎng)期管理的“主力軍”。03應(yīng)急處理：教家長(zhǎng)“看、聽、摸”——看孩子是否“脖子突然變粗、眼睛更突”（甲亢加重）；聽孩子是否“沒精神、不愛說話”（甲減加重）；摸孩子額頭是否“發(fā)燙”（感染誘發(fā)危象），出現(xiàn)這些情況立即就診。0208總結(jié)總結(jié)從2003年我剛?cè)肼殨r(shí)“小兒甲狀腺疾病靠醫(yī)生，護(hù)理只做基礎(chǔ)工作”，到2025年“護(hù)理貫穿評(píng)估、診斷、治療、隨訪全周期”，這20年的變化，折射出兒科護(hù)理理念的升級(jí)——我們不僅要“治病”，更要“治心”；不僅要“照護(hù)患