一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥髕骨骨折護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭康復(fù)科的患者扶著助行器慢慢練習(xí)行走，我總想起三年前那個(gè)暴雨夜——急診送來了一位髕骨粉碎性骨折的卡車司機(jī)。他攥著我的手說：“護(hù)士，我還能開卡車嗎？”那時(shí)我便深刻意識到，髕骨骨折絕非“摔一跤”那么簡單。作為連接股骨與脛骨的“膝部紐扣”，髕骨不僅是伸膝裝置的核心結(jié)構(gòu)，更是下肢功能的關(guān)鍵樞紐。急危重癥范疇下的髕骨骨折，往往合并高能量損傷（如車禍、高處墜落），常伴隨軟組織嚴(yán)重挫傷、關(guān)節(jié)腔積血，甚至合并顱腦或胸腹損傷，其救治與護(hù)理需爭分奪秒。近年來，隨著交通傷、運(yùn)動傷的增多，髕骨骨折發(fā)病率逐年上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。數(shù)據(jù)顯示，30-50歲勞動人群占比超60%，這意味著每一例髕骨骨折背后，可能是一個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)支柱的暫時(shí)“崩塌”。護(hù)理工作在此過程中絕非“執(zhí)行醫(yī)囑”那么單一——從急診分診時(shí)的快速評估，到圍手術(shù)期的疼痛管理，再到康復(fù)期的功能重建，每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響患者的預(yù)后質(zhì)量。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，與大家分享急危重癥髕骨骨折護(hù)理的全流程經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得2023年10月的一個(gè)雨夜，急診平車推進(jìn)來一位38歲男性患者張某。他是長途貨車司機(jī)，當(dāng)晚在高速上因避讓突然變道的轎車緊急剎車，膝蓋重重撞在方向盤上。主訴“右膝劇烈疼痛，無法活動”，表情痛苦，額頭滿是冷汗。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率102次/分（應(yīng)激狀態(tài)），呼吸20次/分，血壓135/85mmHg；右膝明顯腫脹，皮膚可見散在瘀斑，髕骨處壓痛（+++），可觸及骨擦感，浮髕試驗(yàn)陽性（關(guān)節(jié)腔積血），足背動脈搏動正常，遠(yuǎn)端皮膚感覺無異常。輔助檢查：右膝正側(cè)位X線提示“髕骨中下段粉碎性骨折，骨折塊分離約2.5cm”；CT三維重建顯示“髕骨骨折累及關(guān)節(jié)面，移位明顯”；血常規(guī)提示白細(xì)胞12.3×10?/L（應(yīng)激性升高），D-二聚體0.8mg/L（輕度升高，需警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)）。123病例介紹治療方案：患者無其他系統(tǒng)損傷（頭顱CT、腹部B超未見異常），急診完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于傷后6小時(shí)在腰硬聯(lián)合麻醉下行“髕骨骨折切開復(fù)位張力帶內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中清除關(guān)節(jié)腔積血約80ml，復(fù)位后C臂機(jī)確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，術(shù)后石膏托外固定于屈膝15位。03護(hù)理評估護(hù)理評估接診張某后，我們立即啟動急危重癥護(hù)理評估流程，從“生理-心理-社會”多維度全面分析：生理評估生命體征：入院時(shí)心率偏快（102次/分），與疼痛、應(yīng)激有關(guān)；血壓正常范圍，無休克表現(xiàn)；呼吸平穩(wěn)，無胸肺損傷證據(jù)。局部情況：右膝腫脹程度（周徑較左側(cè)增粗4cm）、皮膚溫度（皮溫稍高，提示炎癥反應(yīng)）、瘀斑范圍（膝關(guān)節(jié)前側(cè)5cm×7cm）；關(guān)節(jié)活動度（主動/被動伸膝不能）；遠(yuǎn)端血運(yùn)（足背動脈搏動2+，甲床充盈時(shí)間2秒，正常）。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者主訴疼痛8分（“像有人拿錘子砸膝蓋”），屬于重度疼痛，需緊急干預(yù)。心理社會評估張某是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（妻子全職照顧2歲幼兒），入院后反復(fù)詢問“多久能開車”“會不會留后遺癥”，可見其對預(yù)后的焦慮；家屬雖配合治療，但因經(jīng)濟(jì)壓力（貨車停運(yùn)每日損失約800元）表現(xiàn)出沉默，需關(guān)注家庭支持系統(tǒng)。輔助檢查動態(tài)分析術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.8×10?/L（逐漸回落），C反應(yīng)蛋白35mg/L（提示炎癥反應(yīng)）；D-二聚體1.2mg/L（較前升高，需加強(qiáng)血栓預(yù)防）；X線提示內(nèi)固定位置良好，無移位。評估小結(jié)：患者為高能量損傷導(dǎo)致的髕骨粉碎性骨折，存在急性疼痛、軀體活動障礙等問題，需重點(diǎn)關(guān)注疼痛管理、血栓預(yù)防及心理支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01軀體活動障礙：與膝關(guān)節(jié)制動、疼痛及肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（主動/被動活動受限）。03焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力及角色功能喪失有關(guān)（反復(fù)詢問康復(fù)時(shí)間）。05急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及關(guān)節(jié)腔積血有關(guān)（NRS評分8分）。02有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與石膏固定壓迫、局部血液循環(huán)障礙有關(guān)（右膝腫脹明顯，石膏邊緣皮膚發(fā)紅）。04潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（D-二聚體升高、制動）、關(guān)節(jié)僵硬（長期固定）、切口感染（開放性損傷雖無，但手術(shù)切口存在感染風(fēng)險(xiǎn)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-中期-長期”分層目標(biāo)，并落實(shí)個(gè)性化護(hù)理措施。急性疼痛（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)NRS評分≤3分）措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后遵醫(yī)囑予帕瑞昔布40mg靜脈注射（Q12h），聯(lián)合口服塞來昔布200mg（Bid），注意觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、黑便）；疼痛高峰時(shí)（術(shù)后6-12小時(shí)），配合冰敷（冰袋包裹毛巾，每次20分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部代謝率，減輕腫脹和疼痛。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“深呼吸-想象放松法”——閉眼深呼吸（鼻吸4秒，口呼6秒），想象自己在駕駛卡車行駛于平坦公路，轉(zhuǎn)移疼痛注意力；夜間疼痛影響睡眠時(shí)，調(diào)整病房光線至柔和，播放白噪音（如雨聲），營造舒適環(huán)境。急性疼痛（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)NRS評分≤3分）（二）軀體活動障礙（目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)完成直腿抬高訓(xùn)練，4周內(nèi)扶拐部分負(fù)重行走）措施：早期床上活動（術(shù)后24小時(shí)）：指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（背伸-跖屈，每組20次，每日5組），促進(jìn)下肢血液循環(huán)；股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，每組30次，每日4組），預(yù)防肌肉萎縮。漸進(jìn)式關(guān)節(jié)活動（術(shù)后72小時(shí)，腫脹消退后）：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，使用CPM機(jī)（持續(xù)被動運(yùn)動），起始角度0-30，每日2次，每次30分鐘，逐步增加至0-60（術(shù)后1周）；過程中密切觀察患者疼痛反應(yīng)，若NRS＞4分則暫停，調(diào)整角度。負(fù)重訓(xùn)練（術(shù)后4周，X線提示骨痂形成）：協(xié)助患者使用雙拐，患側(cè)足尖輕觸地面（負(fù)重≤10kg），每日3次，每次10分鐘，逐步過渡到部分負(fù)重（術(shù)后6周）。皮膚完整性維護(hù)（目標(biāo)：住院期間皮膚無壓瘡、破損）措施：石膏護(hù)理：術(shù)后石膏未干時(shí)，用軟枕墊高右膝（高于心臟20cm），避免用手按壓石膏表面（防止壓痕）；石膏干固后，檢查邊緣是否有壓迫（如皮膚發(fā)紅、患者主訴“石膏磨得慌”），及時(shí)修剪邊緣或墊軟棉墊。皮膚觀察：每日2次檢查石膏覆蓋區(qū)皮膚（用手電筒透射石膏縫隙），觀察有無發(fā)紅、水皰；指導(dǎo)患者家屬用棉簽輕觸石膏邊緣皮膚，詢問患者是否有“刺痛感”（早期壓瘡信號）。（四）焦慮干預(yù)（目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分）措施：信息透明化：用通俗語言向患者及家屬講解手術(shù)效果（“關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，愈合后功能影響小”），展示同類患者康復(fù)案例（如45歲患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)駕駛）；發(fā)放《髕骨骨折康復(fù)手冊》，明確各階段目標(biāo)（“2周練抬腿，4周學(xué)走路，3個(gè)月正?；顒印保?。皮膚完整性維護(hù)（目標(biāo)：住院期間皮膚無壓瘡、破損）經(jīng)濟(jì)支持協(xié)調(diào)：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請“急危重癥患者醫(yī)療救助基金”，緩解貨車停運(yùn)的經(jīng)濟(jì)壓力；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助踝泵訓(xùn)練），增強(qiáng)家庭支持感。（五）并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬及感染）措施：血栓預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日3次，每次30分鐘；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（Qd）；監(jiān)測D-二聚體變化（術(shù)后第3天降至0.9mg/L）。關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：強(qiáng)調(diào)“動與靜”平衡——石膏固定期間，保持膝關(guān)節(jié)于功能位（15微屈），避免過伸導(dǎo)致股四頭肌緊張；拆除石膏后（術(shù)后6周），指導(dǎo)主動屈膝訓(xùn)練（用手輔助抱膝，逐步增加角度），配合熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）軟化組織。皮膚完整性維護(hù)（目標(biāo)：住院期間皮膚無壓瘡、破損）感染防控：觀察切口滲液情況（術(shù)后第1天滲血約5ml，第2天無滲液），每日換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作；監(jiān)測體溫（術(shù)后3天內(nèi)體溫≤38.5℃為吸收熱，若持續(xù)＞38.5℃需警惕感染）；指導(dǎo)患者勿抓撓切口，保持敷料干燥。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥髕骨骨折患者因創(chuàng)傷重、制動時(shí)間長，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高于普通骨折，需“早識別、早干預(yù)”。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患肢腫脹加重（周徑較健側(cè)增粗＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、腓腸肌壓痛（Homan征陽性）；若患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，需警惕肺栓塞（PE）。護(hù)理：除前述預(yù)防措施外，一旦發(fā)現(xiàn)DVT跡象，立即抬高患肢（高于心臟20cm），禁止按摩（防止血栓脫落），通知醫(yī)生完善下肢血管超聲，必要時(shí)予抗凝或溶栓治療。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：拆除石膏后，主動屈膝角度＜90（正常135），關(guān)節(jié)活動時(shí)“發(fā)緊”“卡住”感。護(hù)理：早期CPM機(jī)訓(xùn)練是關(guān)鍵！曾遇到一位患者因怕疼拒絕CPM，術(shù)后3個(gè)月屈膝僅60，后來通過手法松解+強(qiáng)化訓(xùn)練才恢復(fù)。因此需反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)：“現(xiàn)在多疼1分，將來功能多好1分”。切口感染觀察要點(diǎn)：切口周圍紅腫（范圍＞2cm）、滲液增多（膿性）、局部皮溫升高（＞對側(cè)3℃）、體溫持續(xù)＞38.5℃。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（必要時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏），保持切口干燥；若出現(xiàn)感染，遵醫(yī)囑升級抗生素，嚴(yán)重時(shí)需拆除部分縫線引流。07健康教育健康教育康復(fù)不是“出院就結(jié)束”，而是一個(gè)持續(xù)3-6個(gè)月的過程。我們?yōu)閺埬持贫朔蛛A段健康教育計(jì)劃：住院期（術(shù)后1-2周）飲食指導(dǎo)：早期（1-3天）清淡易消化（粥、面條），避免脹氣；中期（4-14天）高蛋白（魚、雞蛋）+高鈣（牛奶、豆制品）+維生素（新鮮果蔬），促進(jìn)骨痂生長；忌煙酒（影響骨折愈合）。功能鍛煉重點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“每天進(jìn)步5”——CPM角度每日增加5，股四頭肌收縮從每組30次增至50次。出院后（術(shù)后2-6周）活動限制：避免患膝過度屈曲（如蹲馬桶）、長時(shí)間下垂（如久坐）；上下樓梯“先健側(cè)后患側(cè)”（上樓梯健腿先上，下樓梯患腿先下）。復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后2周拆線，4周、8周、12周復(fù)查X線，根據(jù)骨愈合情況調(diào)整負(fù)重；若出現(xiàn)切口滲液、疼痛突然加重，立即就診。康復(fù)后期（術(shù)后3-6個(gè)月）職業(yè)回歸指導(dǎo)：針對貨車司機(jī)職業(yè)，建議術(shù)后4個(gè)月開始短時(shí)間駕駛（每次＜1小時(shí)），佩戴護(hù)膝保護(hù)；6個(gè)月后復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI（評估軟骨修復(fù)情況），若無異?？苫謴?fù)全職工作。01長期注意事項(xiàng)：控制體重（每超重1kg，膝關(guān)節(jié)壓力增加3kg），避免劇烈運(yùn)動（如跳躍、急轉(zhuǎn)），每年體檢時(shí)關(guān)注膝關(guān)節(jié)退行性變。02張某出院時(shí)，我送了他一張“康復(fù)進(jìn)度表”，讓他每周記錄屈膝角度、疼痛評分。后來他告訴我：“護(hù)士，我今天能自己蹲下來抱孩子了！”那一刻，所有的護(hù)理細(xì)節(jié)都有了意義。0308總結(jié)總結(jié)從急診室的緊急評估，到手術(shù)室的無縫銜接，再到康復(fù)期的全程陪伴，髕骨骨折護(hù)理是一場“生命的接力賽”。急危重癥背景下，我們不僅要關(guān)注骨折本身，更要看到