2025醫(yī)學(xué)急危重癥肌腱損傷護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）工作了12年的創(chuàng)傷護(hù)理組長(zhǎng)，我常說：“肌腱是人體的‘動(dòng)力繩索’，一旦斷裂或嚴(yán)重?fù)p傷，不僅會(huì)讓患者失去行動(dòng)能力，更可能因延誤處理留下終身遺憾?！苯陙?，隨著交通事故、高空墜落、運(yùn)動(dòng)損傷等急危重癥事件的增多，肌腱損傷的救治與護(hù)理已成為創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的重要課題。急危重癥中的肌腱損傷，往往伴隨復(fù)合傷——可能合并骨折、神經(jīng)血管損傷，或是因嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。這類患者的護(hù)理，既要關(guān)注局部肌腱修復(fù)的動(dòng)態(tài)變化，又要兼顧全身生命體征的穩(wěn)定；既要精準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)療方案，又要通過細(xì)致觀察預(yù)判并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。更重要的是，面對(duì)突發(fā)損傷帶來的恐懼與絕望，護(hù)理人員的每一個(gè)動(dòng)作、每一句安撫，都可能成為患者重建信心的支點(diǎn)。今天，我將結(jié)合一例典型的急危重癥肌腱損傷病例，從臨床實(shí)際出發(fā)，與大家分享護(hù)理全流程的經(jīng)驗(yàn)與思考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位32歲的男性患者，李師傅。他是一名裝修工人，因“從3米高處墜落致右踝疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”急診入院。患者墜落時(shí)右足先著地，當(dāng)時(shí)即感右踝后部劇烈撕裂樣疼痛，無法站立，工友發(fā)現(xiàn)其右踝后方皮膚凹陷，局部腫脹迅速。急診查體：右踝后方可見約5cm×3cm瘀斑，局部壓痛（++），可觸及跟腱連續(xù)性中斷，Thompson試驗(yàn)陽性（擠壓小腿三頭肌時(shí)足跖屈不能）；右下肢末梢血運(yùn)可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，足趾感覺正常。輔助檢查：右踝MRI提示“右側(cè)跟腱中下段完全斷裂，斷端分離約2cm”；血常規(guī)、凝血功能未見明顯異常；生命體征平穩(wěn)（BP130/80mmHg，HR85次/分，SpO?98%）。入院診斷：右側(cè)跟腱完全斷裂（急性閉合性損傷）。經(jīng)骨科會(huì)診，患者無手術(shù)禁忌，傷后4小時(shí)在腰麻下行“跟腱斷裂吻合術(shù)+腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU觀察。病例介紹這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了急危重癥肌腱損傷的特點(diǎn)：損傷突然、局部破壞明確、功能障礙顯著，且患者為青壯年勞動(dòng)力，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的需求極高——這對(duì)護(hù)理提出了“既要保命、更要保功能”的雙重要求。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“既見局部、又見整體”。我常和年輕護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，把患者的‘現(xiàn)在’和‘可能的未來’串聯(lián)起來?！毙g(shù)前評(píng)估（急診階段）病史與損傷機(jī)制：患者為青壯年男性，無基礎(chǔ)疾病，損傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋾r(shí)足跟著地，跟腱瞬間承受過度牽張力（跟腱是人體最粗、最強(qiáng)壯的肌腱，正常承受力約為體重的3倍，而墜落時(shí)的沖擊力可能超過5倍）。這提示我們：損傷為急性暴力性斷裂，斷端可能因肌肉收縮出現(xiàn)明顯分離，需警惕術(shù)后粘連或再斷裂風(fēng)險(xiǎn)。局部體征：Thompson試驗(yàn)陽性、跟腱連續(xù)性中斷，結(jié)合MRI結(jié)果，確認(rèn)斷裂程度與位置。需重點(diǎn)觀察腫脹進(jìn)展——傷后2小時(shí)已出現(xiàn)明顯瘀斑，提示局部出血活躍，需警惕骨筋膜室綜合征（雖跟腱位于踝后，骨筋膜室綜合征多見于小腿前側(cè)，但仍需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）。全身狀態(tài)：生命體征平穩(wěn)，無其他部位損傷（如頭顱、胸腹腔），但患者因疼痛、恐懼出現(xiàn)面色蒼白、冷汗，焦慮評(píng)分（SAS）達(dá)65分（中度焦慮），心理狀態(tài)需重點(diǎn)關(guān)注。術(shù)后評(píng)估（EICU階段）手術(shù)情況：術(shù)中斷端清理徹底，采用Krackow縫合法吻合跟腱，腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)，傷口一期縫合。需關(guān)注：縫合強(qiáng)度是否足夠？術(shù)后制動(dòng)方式（長(zhǎng)腿石膏托屈膝30、踝跖屈30位固定）是否正確？01局部觀察：右踝傷口敷料干燥，無滲血滲液；足背動(dòng)脈搏動(dòng)（+），足趾皮膚溫度34℃（健側(cè)35℃），毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒（正?！?秒），感覺無異?！崾狙\(yùn)良好。但患者主訴“傷口周圍灼痛”，VAS疼痛評(píng)分6分（10分制），需警惕疼痛掩蓋下的異常。02全身反應(yīng)：術(shù)后2小時(shí)體溫37.8℃（吸收熱可能），HR95次/分（疼痛應(yīng)激），BP140/90mmHg（焦慮+疼痛）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：WBC12×10?/L（輕度升高，應(yīng)激或早期感染可能），CRP25mg/L（炎癥反應(yīng)）。03術(shù)后評(píng)估（EICU階段）通過分層評(píng)估，我們明確了護(hù)理的核心方向：穩(wěn)定全身狀態(tài)、控制局部炎癥、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)功能恢復(fù)，同時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注患者的心理狀態(tài)——他反復(fù)問：“護(hù)士，我還能爬梯子干活嗎？”這句話，讓我們意識(shí)到：功能恢復(fù)不僅是醫(yī)學(xué)目標(biāo)，更是患者的生存需求。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)槔顜煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷：急性疼痛：與跟腱斷裂、手術(shù)創(chuàng)傷及石膏固定壓迫有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，主訴“灼痛”，HR增快）。軀體活動(dòng)障礙：與跟腱斷裂、術(shù)后制動(dòng)及疼痛有關(guān)（依據(jù)：右踝主動(dòng)活動(dòng)不能，依賴輪椅移動(dòng)）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、勞動(dòng)能力喪失有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分65分，反復(fù)詢問“能否恢復(fù)工作”）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與石膏固定壓迫、局部血液循環(huán)障礙有關(guān)（依據(jù)：石膏邊緣皮膚稍發(fā)紅，患者主訴“石膏邊緣發(fā)癢”）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：跟腱再斷裂、深靜脈血栓（DVT）、傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬。這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加劇焦慮，焦慮可能影響依從性（如拒絕早期功能鍛煉），而制動(dòng)又會(huì)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理措施必須環(huán)環(huán)相扣，才能打破“負(fù)反饋循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1（短期，術(shù)后3天）：患者VAS疼痛評(píng)分≤3分，焦慮緩解（SAS≤50分）。疼痛管理：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜滴（非甾體抗炎藥，減輕炎癥性疼痛），聯(lián)合帕瑞昔布40mg肌注（選擇性COX-2抑制劑，靶向術(shù)后疼痛）。觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛評(píng)分變化（李師傅用藥1小時(shí)后VAS降至4分，2小時(shí)后降至3分）。非藥物干預(yù)：抬高右下肢20（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；冰袋冷敷傷口周圍（避開石膏），每次15分鐘，間隔1小時(shí)（減輕腫脹與炎癥）；指導(dǎo)患者用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏氣7秒、呼氣8秒）分散注意力。心理支持：護(hù)理目標(biāo)與措施主動(dòng)傾聽：李師傅反復(fù)說“家里還有兩個(gè)娃要上學(xué)”，我們便陪他算“康復(fù)時(shí)間表”——“術(shù)后6周拆石膏，3個(gè)月部分負(fù)重，6個(gè)月基本恢復(fù)正常，您的工期可以趕上明年春天”。家屬參與：與妻子溝通，讓她用手機(jī)播放孩子視頻，李師傅看后紅著眼說：“我得好好配合?！蹦繕?biāo)2（中期，術(shù)后1-4周）：右下肢血運(yùn)及皮膚完整，無DVT跡象；患者掌握早期功能鍛煉方法。石膏護(hù)理與皮膚觀察：每日檢查石膏邊緣皮膚（用棉簽輕壓，觀察有無壓紅不褪），發(fā)現(xiàn)右踝內(nèi)側(cè)石膏邊緣有1cm×1cm壓紅，立即用軟棉布?jí)|襯，調(diào)整石膏松緊度（以能插入1指為宜）。護(hù)理目標(biāo)與措施指導(dǎo)患者“石膏內(nèi)瘙癢”時(shí)勿用筷子、鐵絲搔抓（曾遇到患者自行用鑰匙掏石膏，導(dǎo)致皮膚劃傷），改用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔吹入石膏縫隙止癢。DVT預(yù)防：機(jī)械預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)開始使用間歇性氣壓泵（IPCD），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（足趾背伸-跖屈，每小時(shí)10次）——即使石膏固定，也能通過肌肉收縮促進(jìn)靜脈回流。藥物預(yù)防：術(shù)后12小時(shí)予低分子肝素4000IU皮下注射（無出血傾向），監(jiān)測(cè)D-二聚體（術(shù)后3天D-二聚體1.2μg/mL，較前下降）。功能鍛煉指導(dǎo)（關(guān)鍵?。鹤o(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后第2天（疼痛可控時(shí)）：開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，每組10次，每日5組）——預(yù)防肌肉萎縮，同時(shí)通過肌肉泵促進(jìn)循環(huán)。術(shù)后第7天（傷口拆線后）：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，使用支具調(diào)整踝關(guān)節(jié)角度（從跖屈30逐步過渡到中立位），每日調(diào)整5，避免跟腱過度牽拉。目標(biāo)3（長(zhǎng)期，術(shù)后6周-3個(gè)月）：患者恢復(fù)部分負(fù)重能力，無跟腱再斷裂或關(guān)節(jié)僵硬。石膏拆除后護(hù)理：術(shù)后6周拆除石膏，更換為可調(diào)節(jié)踝足支具（AFO），初始角度保持跖屈10，2周內(nèi)逐步調(diào)整至中立位。漸進(jìn)式負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后6-8周：部分負(fù)重（體重的25%），使用雙拐，患足輕觸地面；術(shù)后8-12周：完全負(fù)重，改用單拐；護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后12周：棄拐行走，開始平衡訓(xùn)練（如單腳站立，每次30秒，每日10次）。心理激勵(lì)：李師傅拆石膏當(dāng)天，我拿著他術(shù)前的MRI片子對(duì)比術(shù)后超聲（顯示跟腱連續(xù)性良好），告訴他：“您的‘動(dòng)力繩’長(zhǎng)好了，現(xiàn)在要慢慢‘拉’出韌性?！彼χf：“護(hù)士，我現(xiàn)在敢和兒子視頻說‘爸爸快能抱你了’。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥肌腱損傷的并發(fā)癥，往往“來勢(shì)快、后果重”，必須“早預(yù)判、早干預(yù)”。結(jié)合李師傅的病例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：跟腱再斷裂高危期：術(shù)后4-6周（跟腱愈合處于“纖維連接期”，強(qiáng)度僅為正常的20%-30%）。觀察要點(diǎn)：患者突然出現(xiàn)“斷裂感”“彈響”，局部疼痛加劇，Thompson試驗(yàn)再次陽性。李師傅術(shù)后5周曾因急于上廁所未用雙拐，單腳跳時(shí)感“踝后發(fā)緊”，我們立即復(fù)查超聲（提示跟腱連續(xù)性完整，但局部水腫），及時(shí)調(diào)整支具角度并加強(qiáng)負(fù)重指導(dǎo)，避免了再斷裂。深靜脈血栓（DVT）高危期：術(shù)后1-2周（制動(dòng)+創(chuàng)傷應(yīng)激）。觀察要點(diǎn)：患側(cè)下肢腫脹（周徑較健側(cè)增粗>2cm）、皮膚溫度升高、Homan征陽性（被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。李師傅術(shù)后第5天訴“小腿酸脹”，我們立即測(cè)量右小腿周徑（36cm，健側(cè)34cm），急查下肢靜脈超聲（未見血栓），考慮為“肌肉泵功能減弱”，增加氣壓泵頻次至每日3次，3天后癥狀緩解。傷口感染高危期：術(shù)后3-7天（細(xì)菌定植關(guān)鍵期）。觀察要點(diǎn)：傷口紅腫、滲液（尤其是膿性滲液）、局部皮溫>38℃，體溫持續(xù)>38.5℃，WBC持續(xù)升高。李師傅術(shù)后第3天體溫38.2℃，但傷口無滲液，考慮“吸收熱”，予物理降溫后緩解；術(shù)后第5天拆線，傷口甲級(jí)愈合（無紅腫、無滲液）。關(guān)節(jié)僵硬高危期：術(shù)后4-8周（制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)）。觀察要點(diǎn)：踝關(guān)節(jié)背伸/跖屈活動(dòng)度<正常的50%（正常背伸20，跖屈45）。我們通過“早期無痛范圍內(nèi)的被動(dòng)活動(dòng)+術(shù)后6周主動(dòng)訓(xùn)練”，李師傅術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至背伸15、跖屈40，基本滿足日常行走需求。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊(cè)”，而是“把專業(yè)知識(shí)變成患者能聽懂、記得住、做得到的行動(dòng)”。針對(duì)李師傅的需求，我們分三階段進(jìn)行：急性期（術(shù)后1周）：“保命更要保細(xì)節(jié)”重點(diǎn)：制動(dòng)的重要性、疼痛管理方法、DVT預(yù)防。通俗表達(dá)：“您的跟腱現(xiàn)在像剛縫好的布，用力扯會(huì)開線，所以走路要靠雙拐，睡覺要墊高腿；如果腿腫得比另一條粗，或者傷口流膿，一定要喊我們?！?.恢復(fù)期（術(shù)后2-6周）：“動(dòng)起來，但別太急”重點(diǎn)：功能鍛煉的時(shí)機(jī)與強(qiáng)度、支具使用方法。舉例說明：“現(xiàn)在可以練大腿肌肉（像用力夾枕頭），但踝關(guān)節(jié)先別自己動(dòng)；支具的魔術(shù)貼要貼緊，但別勒得腳發(fā)麻——就像戴手表，緊到不掉就行?！奔毙云冢ㄐg(shù)后1周）：“保命更要保細(xì)節(jié)”3.出院后（術(shù)后6周-3個(gè)月）：“回家不是終點(diǎn)，是新起點(diǎn)”重點(diǎn)：負(fù)重進(jìn)度、日常生活禁忌、復(fù)診計(jì)劃。個(gè)性化指導(dǎo)：“您是裝修工人，半年內(nèi)別爬高梯、搬重物；如果走路時(shí)腳踝‘打軟’，馬上停下休息；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月一定要回來拍超聲，看看跟腱長(zhǎng)得怎么樣?！背鲈簳r(shí)，李師傅妻子說：“以前覺得護(hù)理就是打針換藥，現(xiàn)在才知道，怎么動(dòng)、什么時(shí)候動(dòng)，比吃藥還重要?！边@句話，讓我更深刻地理解：健康教育的本質(zhì)，是幫助患者從“被動(dòng)接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與康復(fù)”。08總結(jié)總結(jié)回顧李師傅的護(hù)理過程，我最大的感受是：急危重癥肌腱損傷的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。從技術(shù)層面，我們需要精準(zhǔn)掌握肌腱愈合的病理生理（如炎癥期、纖維增生期、重塑期的護(hù)理重點(diǎn)），動(dòng)態(tài)評(píng)估局部與全身狀態(tài)，預(yù)判并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；從溫度層面，我們需要理解患者“怕殘廢、怕失業(yè)”的深層焦慮，用一句“我懂你的擔(dān)心