一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025藥物性肝損傷查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影屏上“藥物性肝損傷（DILI）”幾個大字，想起上周科里剛收的那位患者——58歲的王阿姨，因長期服用降壓藥聯(lián)合自行購買的“保肝中藥”，最終確診藥物性肝損傷。這個病例像一根弦，撥動著我們對DILI的警惕：在臨床工作中，我們總在關(guān)注疾病本身的治療，卻常常忽視“藥物”這個“雙刃劍”。根據(jù)2024年《中國藥物性肝損傷診療指南》更新數(shù)據(jù)，DILI已成為全球肝損傷的主要病因之一，在我國普通人群中的年發(fā)病率約為23.8/10萬，住院患者中DILI占比達2.0%-5.0%。更棘手的是，約30%的DILI患者起病隱匿，癥狀與病毒性肝炎、自身免疫性肝病高度重疊，易被漏診；而重癥DILI患者的死亡率高達10%-20%。作為臨床護理工作者，我們既是患者用藥安全的“守門人”，也是肝損傷早期識別的“哨兵”。今天的查房，我們以王阿姨的病例為切入點，從護理視角梳理DILI的全程管理，希望能為大家提供可復(fù)制的臨床思路。02病例介紹病例介紹王阿姨是我管床的患者，第一次見她是在晨間交班后。她坐在輪椅上，老伴兒扶著，眉頭皺成一團：“護士，我這半個月乏力得厲害，吃不下飯，尿黃得像濃茶，是不是得肝炎了？”基本信息患者，女，58歲，因“乏力、納差14天，尿黃7天”入院。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平（5mgqd）；2個月前因“睡眠差”自行購買某“安神保肝中藥”（成分含何首烏、土三七），每日2次，未咨詢醫(yī)師。否認乙肝、丙肝病史，無飲酒史，無食物藥物過敏史。入院時癥狀與體征主訴：乏力（自覺“爬2層樓就喘氣”）、食欲減退（每日進食量約平時1/3）、尿色深黃（如濃茶水），無腹痛、發(fā)熱，無皮膚瘙癢。體征：皮膚、鞏膜輕度黃染，肝區(qū)無叩擊痛，腹軟無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查肝功能：ALT896U/L（正常0-40），AST678U/L（正常0-40），總膽紅素（TBIL）56μmol/L（正常3.4-20.5），直接膽紅素（DBIL）32μmol/L（正常0-6.8）；病毒學(xué)：乙肝五項、丙肝抗體均陰性；自身免疫性抗體：抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）陰性；肝臟超聲：肝實質(zhì)回聲增粗，未見占位。診斷過程結(jié)合用藥史（明確的肝損風險藥物暴露）、排除病毒性/自身免疫性肝病，符合《DILI診斷評分表》（RUCAM量表）評分7分（高度可能），確診為“藥物性肝損傷（肝細胞損傷型）”。03護理評估護理評估面對王阿姨，我們的護理評估不能停留在“測體溫、量血壓”，而是要像“偵探”一樣，從用藥史到心理狀態(tài)，抽絲剝繭找出潛在風險點。健康史評估——關(guān)鍵的“用藥鏈”這是DILI護理評估的核心。我拿著護理評估單，坐在王阿姨床邊：“阿姨，您平時吃的藥，除了降壓藥，還有其他嗎？保健品、中藥、止痛藥？”她想了想說：“就那個中藥，藥店說‘藥食同源，保肝又安神’，我吃了快2個月，每天兩包。”老伴兒補充：“她有時候覺得血壓控制不好，自己加過半片氨氯地平?！蓖ㄟ^詳細追問，我們梳理出“用藥鏈”：苯磺酸氨氯地平（長期）+含何首烏/土三七的中藥（2個月，自行加量）。這兩種藥物都是DILI的高風險因素——何首烏含蒽醌類成分，可誘導(dǎo)肝細胞凋亡；土三七含吡咯里西啶生物堿，易致肝竇阻塞綜合征。身體狀況評估——從“癥狀”到“體征”的細節(jié)癥狀評估：除了主訴的乏力、納差、尿黃，我們重點詢問了“是否有皮膚瘙癢”（膽汁淤積型常見）、“大便顏色”（陶土色提示膽道梗阻）、“有無惡心嘔吐”（判斷胃腸道反應(yīng)程度）。王阿姨均否認，提示肝細胞損傷為主。體征評估：每日監(jiān)測皮膚/鞏膜黃染程度（用黃疸測量儀量化）、肝區(qū)叩痛（排除肝包膜牽拉）、腹圍（警惕腹水）、雙下肢水腫（評估低蛋白血癥）。入院時腹圍78cm，雙下肢無水腫，提示無明顯液體潴留。輔助檢查評估——動態(tài)觀察的“晴雨表”我們重點關(guān)注肝功能的“三駕馬車”：ALT（反映肝細胞損傷）、TBIL（反映膽紅素代謝）、ALB（反映肝臟合成功能）。王阿姨入院時ALT896U/L（重度升高），TBIL56μmol/L（輕度升高），ALB38g/L（正常），提示肝細胞損傷為主，尚未出現(xiàn)嚴重合成功能障礙。心理社會評估——被忽視的“情緒風暴”王阿姨入院后反復(fù)說：“我怎么會因為吃藥傷肝？是不是治不好了？”老伴兒也自責：“都怪我沒攔著她吃中藥。”我們通過焦慮自評量表（GAD-7）評估，王阿姨得分12分（中度焦慮），主要源于對疾病預(yù)后的擔憂和用藥安全的認知缺失。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷，每個診斷都緊扣“DILI”的病理生理特點和患者需求：潛在并發(fā)癥：肝衰竭/肝性腦病——與肝細胞大量損傷有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：ALT顯著升高（>10倍正常值上限），提示肝細胞廣泛壞死；雖目前無肝性腦病表現(xiàn)（如性格改變、撲翼樣震顫），但重癥DILI進展迅速，需警惕。02依據(jù)：每日進食量減少2/3，ALB38g/L（接近正常下限），體重較前下降3kg（1周內(nèi)）。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)焦慮——與疾病突然發(fā)生、預(yù)后不確定有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“會不會得肝硬化”“還要住多久院”。02依據(jù)：自行服用中藥2個月未咨詢醫(yī)師，對“是藥三分毒”“聯(lián)合用藥風險”認知不足。（四）知識缺乏：缺乏藥物性肝損傷的預(yù)防與自我監(jiān)測知識——與未接受過用藥教育有關(guān)05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定要“可量化、可實現(xiàn)”，措施則需“精準、可操作”。我們?yōu)橥醢⒁讨贫艘韵路桨福耗繕?：住院期間不發(fā)生肝衰竭/肝性腦病等嚴重并發(fā)癥措施：病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測生命體征（重點關(guān)注意識、瞳孔、呼吸頻率）；每日觀察精神狀態(tài)（如有無嗜睡、計算力下降）；每2日復(fù)查肝功能（ALT、AST、TBIL、ALB），每周查凝血功能（PT/INR）。王阿姨入院第3天ALT降至620U/L，第7天降至380U/L，提示肝細胞損傷逐步修復(fù)。用藥護理：首要措施是“停用可疑藥物”——立即停服中藥，保留氨氯地平（與DILI相關(guān)性低，但需監(jiān)測血壓）；遵醫(yī)囑予多烯磷脂酰膽堿（穩(wěn)定肝細胞膜）、N-乙酰半胱氨酸（抗氧化）、熊去氧膽酸（利膽）靜脈輸注。用藥時觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢），并向患者解釋“保肝藥不是‘萬能藥’，關(guān)鍵是停掉傷肝藥”。生活護理：指導(dǎo)患者絕對臥床休息（減少肝臟氧耗），避免用力排便（防止腹壓增高誘發(fā)肝包膜破裂），協(xié)助翻身拍背預(yù)防壓瘡。目標1：住院期間不發(fā)生肝衰竭/肝性腦病等嚴重并發(fā)癥（二）目標2：住院2周內(nèi)營養(yǎng)攝入達到基礎(chǔ)代謝需求（約1500kcal/日）措施：飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白、高維生素、低脂、易消化”飲食方案。早餐：小米粥+蒸蛋（50g）；午餐：清蒸魚（100g）+清炒菠菜（200g）+軟米飯（100g）；加餐：酸奶（150ml）；晚餐：豆腐湯（100g）+饅頭（50g）。避免油膩（如油炸食品）、堅硬（如堅果）食物以防誘發(fā)惡心。食欲刺激：餐前30分鐘含服陳皮糖（促進唾液分泌），播放輕緩音樂營造舒適進餐環(huán)境。王阿姨入院第5天反饋“聞到飯香有點饞了”，進食量增至平時1/2。營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（<1000kcal/日），遵醫(yī)囑予葡萄糖+氨基酸靜脈補充。王阿姨未達到此標準，故未使用。目標3：1周內(nèi)焦慮情緒緩解（GAD-7評分≤7分）措施：認知干預(yù)：用“圖文手冊”向王阿姨解釋DILI的發(fā)生機制（藥物代謝產(chǎn)物損傷肝細胞）、預(yù)后（多數(shù)患者停藥后3個月內(nèi)肝功能恢復(fù)），重點強調(diào)“她的情況屬于肝細胞損傷型，未達重癥標準，完全有希望康復(fù)”。情感支持：鼓勵老伴兒參與護理（如協(xié)助喂飯、按摩下肢），組織“DILI康復(fù)患者分享會”（邀請1位3個月前出院的類似病例患者講述經(jīng)歷）。王阿姨聽后說：“原來別人也有類似經(jīng)歷，現(xiàn)在恢復(fù)得這么好，我有信心了。”放松訓(xùn)練：指導(dǎo)每日2次深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），睡前聽15分鐘白噪音助眠。目標4：出院前掌握藥物性肝損傷的預(yù)防與自我監(jiān)測要點措施：用藥教育：用“紅黃綠”標簽法分類藥物——紅色（絕對禁用：何首烏、土三七、對乙酰氨基酚等）、黃色（慎用：需監(jiān)測肝功能的藥物如他汀類）、綠色（相對安全：如氨氯地平）。自我監(jiān)測：教會王阿姨觀察“三黃”（尿黃、眼黃、皮膚黃）、“三力”（乏力、食欲、體力），并記錄“癥狀日記”。復(fù)診計劃：明確告知“出院后2周復(fù)查肝功能，1個月查肝臟超聲，3個月內(nèi)避免使用任何新藥物（包括保健品）”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DILI的并發(fā)癥是“隱形殺手”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)能顯著降低死亡率。結(jié)合王阿姨的情況，我們重點關(guān)注以下3類：肝衰竭觀察要點：意識改變（從嗜睡到昏迷）、凝血功能惡化（PT延長>3秒）、膽紅素進行性升高（每日上升>17.1μmol/L）。王阿姨入院第2天查PT14秒（正常11-13秒），INR1.1（正常0.8-1.2），無明顯出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑），暫未達肝衰竭標準。護理措施：若發(fā)生，立即建立靜脈雙通道（一路保肝，一路補液），保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)防誤吸），準備輸注新鮮冰凍血漿（補充凝血因子）。肝性腦病觀察要點：性格改變（如平時開朗突然沉默）、計算力下降（“100-7=？”回答錯誤）、撲翼樣震顫（讓患者雙臂平舉，手指分開，可見快速不規(guī)則抖動）。我們每日用“數(shù)字連接試驗”評估（畫1-25的圓圈，讓患者按順序連接，正常<30秒），王阿姨完成時間28秒，無異常。護理措施：限制蛋白質(zhì)攝入（<40g/日），遵醫(yī)囑予乳果糖（酸化腸道，減少氨吸收），保持大便通暢（每日1-2次軟便）。上消化道出血觀察要點：黑便（提示出血量>50ml）、嘔血（>250ml）、心率增快（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）。王阿姨大便隱血陰性，無此風險。護理措施：若發(fā)生，立即禁食，冰鹽水+去甲腎上腺素胃管灌注，監(jiān)測血紅蛋白（每30分鐘1次），準備內(nèi)鏡下止血。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨坐在床邊整理衣物，突然抬頭問我：“護士，我以后感冒了能吃感冒藥嗎？”這正是健康教育的關(guān)鍵——要讓患者從“被動接受”轉(zhuǎn)為“主動預(yù)防”。用藥安全：做自己的“藥師”禁用藥物：明確告知“何首烏、土三七、對乙酰氨基酚（如某些感冒藥）、甲氨蝶呤”等肝損高風險藥物，買藥時看說明書“不良反應(yīng)”欄是否有“肝損傷”提示。慎用藥物：如需使用他汀類（降血脂）、抗結(jié)核藥（如異煙肼），需提前告知醫(yī)師“曾患DILI”，治療期間每2周查肝功能。避免誤區(qū)：強調(diào)“中藥/保健品≠安全”，任何新藥物（包括親戚推薦的“偏方”）都需經(jīng)醫(yī)師評估。生活方式：給肝臟“減負”飲食：避免酒精（任何劑量都傷肝），少吃加工食品（含防腐劑），多吃新鮮蔬果（如藍莓、西蘭花含抗氧化物質(zhì)）。01運動：3個月內(nèi)以“低強度”為主（如散步30分鐘/日），避免劇烈運動（增加肝臟氧耗）。02作息：保證22:00前入睡（肝臟最佳修復(fù)時間為23:00-1:00），避免熬夜。03自我監(jiān)測：做自己的“護士”癥狀監(jiān)測：出現(xiàn)“乏力加重、尿色深如醬油、皮膚瘙癢、大便變白”，立即就診。指標監(jiān)測：出院后2周復(fù)查肝功能（重點看ALT、AST是否降至正常），1個月查肝臟超聲（看肝實質(zhì)是否恢復(fù)），3個月后每半年體檢1次。08總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，我望著王阿姨出院時的背影——她步伐比入院時輕快，臉上也有了笑容。這個病例讓我更深刻地理解：DILI的護理，不僅是“處理癥狀”，更