2025醫(yī)學(xué)急危重癥馬爾尼菲青霉病護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為ICU工作了12年的護(hù)理組長，我對馬爾尼菲青霉病的“兇”和“隱”體會尤其深刻。這種由馬爾尼菲青霉菌引起的深部真菌病，曾被稱為“東南亞艾滋病相關(guān)真菌病的標(biāo)志”——過去90%以上的病例都與HIV感染相關(guān)。但近5年，隨著免疫抑制劑、生物制劑的廣泛應(yīng)用，我們科收治的非HIV感染患者比例已攀升至35%。去年冬天，我管過一位42歲的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，因自行停用激素2個(gè)月后高熱入院，最終確診馬爾尼菲青霉病，當(dāng)時(shí)他全身密布壞死性皮疹，血氧飽和度一度跌到82%。這讓我更確信：面對這類急危重癥，護(hù)理不僅是“照護(hù)”，更是“狙擊”——既要精準(zhǔn)識別早期信號，又要在治療全程中為患者筑起“防護(hù)網(wǎng)”。前言馬爾尼菲青霉菌的“狡猾”在于它的雙相性：25℃環(huán)境下呈菌絲相，隨空氣或土壤進(jìn)入人體后，37℃時(shí)轉(zhuǎn)為酵母相，能在巨噬細(xì)胞內(nèi)“潛伏”，逐步侵蝕肺、皮膚、淋巴結(jié)、肝脾等多器官。急危重癥患者往往已處于感染中晚期，合并呼吸衰竭、敗血癥或多器官功能障礙（MODS），死亡率高達(dá)30%-50%。這對護(hù)理提出了更高要求：從病史采集時(shí)的流行病學(xué)追問，到皮膚黏膜的細(xì)致觀察；從抗真菌藥物的輸注管理，到免疫重建期的感染防控——每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能成為扭轉(zhuǎn)預(yù)后的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位讓我至今記憶猶新的患者——38歲的李師傅，外賣騎手。他入院時(shí)的狀態(tài)用“觸目驚心”形容不為過：高熱40.2℃持續(xù)7天，全身散在黃豆至鴿蛋大小的紅色丘疹，部分已破潰形成黑色結(jié)痂，口腔頰黏膜可見白色偽膜，呼吸急促（32次/分），血氧飽和度90%（未吸氧）。家屬說他“像被火烤干了一樣”，10天瘦了8斤。追問病史才知道，李師傅6個(gè)月前確診HIV感染，但因“怕被歧視”一直未規(guī)律服用抗病毒藥物，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)入院時(shí)僅32個(gè)/μl（正常500-1600）。流行病學(xué)史顯示，他近3個(gè)月常在廣西玉林送外賣，當(dāng)?shù)厥邱R爾尼菲青霉病的“自然疫源地”。實(shí)驗(yàn)室檢查：G試驗(yàn)（1,3-β-D葡聚糖）89pg/ml（陽性界值60），GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖）0.8（灰區(qū)0.5-1.0），血培養(yǎng)5天后報(bào)出馬爾尼菲青霉菌；胸部CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞，肝脾腫大。病例介紹治療上，我們予兩性霉素B脂質(zhì)體（3mg/kg/d）聯(lián)合伏立康唑（首劑400mgbid，后200mgbid）抗真菌，同時(shí)啟動抗病毒治療（替諾福韋+拉米夫定+多替拉韋），輔以丙種球蛋白（20g/d）增強(qiáng)免疫。但病程并非一帆風(fēng)順：入院第5天，患者出現(xiàn)嘔血（約200ml），胃鏡提示胃黏膜彌漫性糜爛；第7天，尿量驟減至200ml/24h，血肌酐升至289μmol/L——多器官功能損傷的警報(bào)拉響了。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李師傅這樣的急危重癥患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們的團(tuán)隊(duì)從入院開始，每4小時(shí)更新一次評估記錄，重點(diǎn)關(guān)注以下三方面：健康史與流行病學(xué)暴露除了常規(guī)的現(xiàn)病史、用藥史，我們特別追問了：①近1年是否去過廣西、云南等南方省份（馬爾尼菲青霉菌主要存在于竹鼠棲息地土壤）；②職業(yè)是否涉及土壤接觸（如農(nóng)民、建筑工人）；③免疫狀態(tài)（HIV感染、器官移植、長期激素/免疫抑制劑使用）。李師傅的外賣工作讓他頻繁接觸戶外環(huán)境，未規(guī)范抗病毒治療導(dǎo)致的重度免疫缺陷，正是感染進(jìn)展為急重癥的“雙推手”。身體狀況評估感染中毒癥狀：持續(xù)高熱（T≥39℃）、寒戰(zhàn)、乏力、體重驟降（10天下降＞5%）是典型表現(xiàn)。李師傅入院時(shí)心率128次/分，末梢循環(huán)差（四肢冰涼），乳酸2.9mmol/L（正常＜2），提示存在感染性休克早期征象。皮膚黏膜受累：這是馬爾尼菲青霉病的“特征性窗口”。我們仔細(xì)觀察到他的皮疹分布：胸背部密集，四肢散在，早期為紅色丘疹，逐漸中央壞死形成臍凹（類似傳染性軟疣），破潰后滲液帶血性，周圍有紅暈。口腔黏膜的白色偽膜易擦除，基底充血，需與鵝口瘡鑒別（后者多為凝乳狀，不易剝離）。多器官受累表現(xiàn)：呼吸頻率增快、咳嗽（無痰或少量黏液痰）提示肺部受累；肝脾腫大（李師傅肋下可觸及3cm）、腹脹、食欲極差（每日進(jìn)食＜200kcal）提示消化系統(tǒng)受累；尿量減少、血肌酐升高提示腎損傷。心理社會評估李師傅入院時(shí)極度焦慮，反復(fù)問“我是不是沒救了？”“會不會傳染給家人？”。妻子因要照顧2歲的孩子，只能白天輪流陪護(hù)，經(jīng)濟(jì)壓力（外賣停單、每月2000元抗病毒藥費(fèi)）更讓他失眠。我們通過觀察發(fā)現(xiàn)，他抗拒醫(yī)護(hù)人員靠近（可能因皮疹自卑），拒絕照鏡子，這些心理反應(yīng)都需要在護(hù)理中重點(diǎn)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為“首優(yōu)問題”：體溫過高：與馬爾尼菲青霉菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)（目標(biāo)體溫：72小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下，7天內(nèi)維持36-37.5℃）。皮膚完整性受損：與真菌侵襲導(dǎo)致的皮疹、潰瘍有關(guān)（目標(biāo)：1周內(nèi)無新發(fā)出血/壞死皮疹，2周內(nèi)破潰處結(jié)痂愈合）。潛在并發(fā)癥：感染性休克、急性腎損傷、消化道出血：與嚴(yán)重感染、抗真菌藥物毒性（兩性霉素B腎毒性）有關(guān)（目標(biāo)：住院期間不發(fā)生MODS，血肌酐≤177μmol/L，無活動性出血）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與高熱消耗增加、食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)（目標(biāo)：1周內(nèi)每日攝入熱量≥1500kcal，白蛋白≥30g/L）。護(hù)理診斷焦慮：與病情危重、經(jīng)濟(jì)壓力、疾病恥辱感有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評分（HAMA）≤14分，能配合治療）。05護(hù)理目標(biāo)與措施體溫過高的護(hù)理我們采用“階梯式降溫法”：體溫＜39℃時(shí)，以物理降溫為主（冰袋置于大血管處，避免直接接觸皮膚以防凍傷；溫水擦浴重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝）；≥39℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免非甾體類抗炎藥加重消化道損傷），同時(shí)每1小時(shí)監(jiān)測體溫并記錄熱型（李師傅的熱型為弛張熱，符合深部真菌病特點(diǎn)）。補(bǔ)液是關(guān)鍵——我們根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整補(bǔ)液速度（維持CVP8-12cmH?O），每日補(bǔ)液量3000-3500ml（其中1/3為膠體），既防止脫水，又避免加重腎負(fù)擔(dān)。皮膚黏膜護(hù)理這是最耗精力的部分。我們?yōu)槔顜煾抵贫恕耙徽钜徊摺保孩傥雌茲⑶鹫睿河?.5%碘伏消毒后，外敷含制霉菌素的軟膏（抑制局部真菌增殖）；②已破潰結(jié)痂處：先用生理鹽水+3%過氧化氫溶液交替沖洗（清除壞死組織），再覆蓋銀離子敷料（抗菌、促進(jìn)肉芽生長）；③口腔黏膜：用碳酸氫鈉（2%-4%）+制霉菌素混懸液（100萬U/10ml）每2小時(shí)含漱，餐后加用氯己定含漱液（防細(xì)菌疊加感染）。特別注意：他因瘙癢頻繁抓撓，我們給他戴上棉質(zhì)手套，夜間加用約束帶（松緊以能插入2指為準(zhǔn)），并指導(dǎo)家屬輕拍替代抓撓。并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理感染性休克：每小時(shí)監(jiān)測血壓、心率、尿量、乳酸，動態(tài)復(fù)查血?dú)夥治?。李師傅入院?天乳酸升至3.8mmol/L，我們立即加快補(bǔ)液（30分鐘內(nèi)輸入羥乙基淀粉500ml），并遵醫(yī)囑泵入去甲腎上腺素（0.05μg/kg/min），2小時(shí)后乳酸降至2.1mmol/L，血壓穩(wěn)定在95/60mmHg。急性腎損傷：兩性霉素B的腎毒性是“雙刃劍”——我們采用“水化+堿化”策略：輸注前30分鐘靜滴0.9%氯化鈉500ml（水化），同時(shí)口服枸櫞酸鉀（每日3次，每次10ml）堿化尿液（維持尿pH＞6.5），每12小時(shí)監(jiān)測血肌酐、血鉀（李師傅用藥期間血肌酐最高289μmol/L，未進(jìn)展為透析）。消化道出血：觀察嘔吐物、大便顏色（李師傅入院第5天解黑便，隱血試驗(yàn)（+++）），予奧美拉唑（8mg/h持續(xù)泵入）抑酸，冰鹽水+去甲腎上腺素（8mg/100ml）胃管注入止血，同時(shí)輸注紅細(xì)胞2U糾正貧血（血紅蛋白從78g/L升至92g/L）。營養(yǎng)支持我們聯(lián)合營養(yǎng)科制定了“腸內(nèi)為主、腸外補(bǔ)充”方案：早期（前3天）因食欲差，予鼻飼瑞代（糖尿病型，1.5kcal/ml），從50ml/h起始，每4小時(shí)遞增25ml，至125ml/h（日攝入1800kcal）；待消化道出血控制后，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食——早餐藕粉+蒸蛋，午餐肉末粥+菜泥（用破壁機(jī)打碎），加餐酸奶+香蕉（補(bǔ)鉀），晚餐魚泥面條。同時(shí)補(bǔ)充維生素B族（促進(jìn)黏膜修復(fù)）、鋅劑（增強(qiáng)免疫力）。住院2周時(shí)，李師傅的白蛋白從25g/L升至32g/L，體重增加1.2kg。心理護(hù)理我們用“三步驟”打破他的心理防線：第一步，“去標(biāo)簽化”——查房時(shí)主動說“您的病是真菌感染，和其他肺炎一樣能治”，避免提及“HIV”（除非他主動問）；第二步，“家屬同盟”——單獨(dú)和李師傅妻子溝通，教她如何說“我們一起把燒退了，就能回家看寶寶”；第三步，“希望傳遞”——給他看本科室既往治愈患者的照片（打碼處理），說“上個(gè)月有位和您情況類似的大叔，現(xiàn)在已經(jīng)能騎電動車了”。3天后，他開始主動問“今天體溫降了多少？”，查房時(shí)也愿意掀開被子讓我們看皮疹。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理馬爾尼菲青霉病急危重癥患者的并發(fā)癥往往“連鎖反應(yīng)”，需要護(hù)理人員“眼觀六路、耳聽八方”。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（呼吸衰竭）觀察：呼吸頻率＞30次/分、血氧飽和度＜92%（吸空氣）、聽診雙肺濕啰音增多、血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg。護(hù)理：及時(shí)予高流量吸氧（60L/min，F(xiàn)iO?60%），協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次），指導(dǎo)有效咳嗽（雙手按壓腹部，深吸氣后爆發(fā)性咳嗽）。李師傅入院第4天出現(xiàn)呼吸窘迫（RR38次/分，SpO?88%），我們立即聯(lián)系醫(yī)生行氣管插管，機(jī)械通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?50%，PEEP5cmH?O），3天后氧合改善（PaO?85mmHg），順利脫機(jī)。血液系統(tǒng)并發(fā)癥（彌散性血管內(nèi)凝血，DIC）觀察：皮膚瘀斑擴(kuò)大、穿刺點(diǎn)滲血不止、實(shí)驗(yàn)室檢查PLT＜50×10?/L、PT延長＞3秒、D-二聚體＞5μg/ml。護(hù)理：避免有創(chuàng)操作（如深靜脈穿刺選鎖骨下而非股靜脈），注射后按壓5分鐘以上。李師傅住院期間PLT最低32×10?/L，我們遵醫(yī)囑輸注血小板1個(gè)治療量，24小時(shí)后PLT升至58×10?/L，未發(fā)生嚴(yán)重出血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（真菌性腦膜炎）觀察：頭痛（持續(xù)加重，夜間明顯）、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽性、意識改變（嗜睡→昏迷）。護(hù)理：監(jiān)測瞳孔（大小、對光反射）、格拉斯哥評分（GCS），抬高床頭30（降低顱內(nèi)壓）。李師傅雖未發(fā)生腦膜炎，但我們每日評估神經(jīng)癥狀，預(yù)防用甘露醇（125mlq12h）脫水，確保萬無一失。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔顜煾狄患易隽恕耙粚σ弧苯】到逃?，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三堅(jiān)持、三避免”：疾病知識教育用通俗語言解釋：“馬爾尼菲青霉病是土壤里的真菌進(jìn)入身體引起的，不是傳染病，您用過的碗筷開水燙5分鐘就能用。但您免疫力低，以后要避免接觸泥土、腐爛的植物（比如不要自己種菜）。”用藥指導(dǎo)制作“服藥卡”：①抗真菌藥（伏立康唑）需固定時(shí)間服用（早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)），與食物間隔2小時(shí)（避免影響吸收）；②抗病毒藥（多替拉韋）睡前服（減少頭暈副作用）；③補(bǔ)鉀藥（枸櫞酸鉀）飯后服（防胃刺激）。特別提醒：“即使癥狀好了，抗真菌藥也要吃滿6個(gè)月（鞏固治療），漏服超過2小時(shí)要聯(lián)系醫(yī)生，不能自己停藥！”生活方式指導(dǎo)營養(yǎng)上，鼓勵(lì)“三餐有肉、頓頓有菜”，避免生魚片、刺身（防其他感染）；運(yùn)動上，從每天散步10分鐘開始，逐漸增加至30分鐘（以不喘為度）；環(huán)境上，家里用紫外線燈消毒（每周2次，每次30分鐘），空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗（防真菌孢子積聚）。隨訪計(jì)劃制定“隨訪表”：①每2周查肝腎功能、血常規(guī)（伏立康唑可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高）；②每月查真菌G試驗(yàn)、血培養(yǎng)（評估療效）；③每3個(gè)月查CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)（目標(biāo)＞200個(gè)/μl）。并留下科室電話：“有發(fā)熱（＞38℃）、皮疹復(fù)發(fā)、咳嗽加重，2小時(shí)內(nèi)聯(lián)系我們！”08總結(jié)總結(jié)回想起李師傅出院那天，他特意刮了胡子，皮疹結(jié)痂基本脫落，拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道按時(shí)吃藥有多重要了。”這讓我更深刻體會到：馬爾尼菲青霉病的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)+人文”的